宋啟斌教授：結合國情看我國晚期非小細胞肺癌的治療

編譯：腫瘤資訊編輯部來源：腫瘤資訊靶向治療為晚期非小細胞肺癌患者帶來福音，但是治療費用高，慈善贈藥項目也只能解決一部分患者問題，使得國內很多患者承受了巨大的經濟負擔。近來，以厄洛替尼和貝伐珠單抗為代表的肺癌靶向藥物被納入國家醫保目錄，引發熱議。宋啟斌教授為我們解讀這樣的變革為國內非小細胞肺癌的治療格局帶來的改變。

宋啟斌教授

一級主任醫師/教授、博士研究生導師

武漢大學人民醫院腫瘤中心主任、腫瘤學教研室主任

中國醫促會胸部腫瘤分會副主任委員

吳階平醫學基金會腫瘤放射治療專業委員會副主任委員

世界華人腫瘤醫師協會放療協作組（C-RTOG）副主任委員兼腦轉移瘤工作委員會主任委員

中國抗癌協會肺癌專業委員會常委兼肺癌放療學組組長

中國抗癌協會放射治療專業委員會常委

湖北省臨床腫瘤學會理事長

湖北省抗癌協會副理事長兼肺癌專業委員會主任委員

武漢市醫學會放射腫瘤學會主任委員

腫瘤資訊：肺癌靶向藥物在臨床上應用的現狀是如何的？

宋啟斌教授：晚期肺癌的治療，過去主要的全身治療手段是化療，但化療有其侷限性，一方面療效有限，另一方面毒副反應比較大，因為化療的特異性不高，殺傷腫瘤細胞的同時對正常細胞也有殺傷作用。隨著醫學的進步，新的治療方法不斷出現，其中比較突出的就是針對腫瘤驅動基因的分子靶向治療。分子靶向藥物具有特異性，專門作用於具有驅動基因的腫瘤細胞，使腫瘤得到很好的控制的同時毒副作用又比較輕，所以分子靶向治療藥物是近年來肺癌治療的第一個重要進展。

第二方面的重要進展，是針對腫瘤微環境的藥物，如貝伐珠單抗。 腫瘤生長過程中，會分泌血管內皮生長因子至腫瘤微環境中，以促進血管生長從而讓腫瘤能夠獲得更多養分供應。所以針對腫瘤微環境的治療藥物，如貝伐珠單抗這類藥物聯合化療，有很好的療效。

第三方面的重要進展，就是免疫治療。免疫治療尚未進入國內，但是在國外已經上市。針對免疫檢查點PD-1、PD-L1的藥物，從臨床研究來看也取得了很好的療效，超越了傳統的化療模式。但以上這些藥物在中國國情下應用確確實實有很大困難。為什麼呢？因為中國是發展中國家，很多老百姓本來就不富裕，社會保障體系還不夠健全。而這些藥物在研發過程中，企業投入了巨資和時間成本，所以價格非常昂貴。如此一來，很多中國病人無法應用這些藥物，這是一個現實問題。

儘管醫藥企業跟慈善總會做了一些慈善項目，解決了一部分人的問題，但它的普及性仍然有限。所以很多病人不得不放棄靶向治療，放棄這些療效好、毒性低的治療，這是非常遺憾的事情。現在，國家把這些靶向藥物納入國家醫保目錄中，靶向治療的可及性就比較好了。“舊時王謝堂前燕，飛入尋常百姓家。”這對病人來說是個非常好的消息，也是社會進步的一個表現。

腫瘤資訊：2017年國家醫保目錄更新，以貝伐珠單抗和厄洛替尼為代表的肺癌腫瘤靶向藥物被納入其中，您對覺得對臨床醫生的臨床實踐有什麼影響？

宋啟斌教授：肯定有影響，因為在決定病人治療策略的時候， 要考慮很多因素，比如要考量疾病本身：是哪一種類型的肺癌？有沒有驅動基因？是哪一種驅動基因？除此之外還需要考慮到患者的經濟狀況和意願。腫瘤治療的指南告訴我們，EGFR驅動基因陽性的病人首選EGFR-TKI治療，但是回到現實中，因為經濟負擔無法承受，有的患者只能放棄靶向治療而選擇化療。如果有了醫保，國家報銷一部分，藥品價格也降下來了，經濟負擔問題不再是治療決策的障礙，臨床醫生就能更好地按照規範去對患者進行治療，所以醫保也是推動規範化治療的一個有力武器。最終老百姓的醫療保健水平得到了提高。總體上，老百姓分享到了國家改革和發展的成果，是社會進步的標誌。

腫瘤資訊：肺癌的治療發展很迅速，除了化療，還有靶向治療、抗血管生成治療和免疫治療也進入臨床，您如何評價目前晚期肺癌的這幾個主要治療方法？

宋啟斌教授：晚期肺癌病人治療以全身治療為主，全身治療的方法和手段很多，但化療目前仍是基石。因為第一不是所有人都有驅動基因，第二不是所有的驅動基因都有相應治療藥物。對於有EGFR和ALK等驅動基因的患者，靶向治療無疑是最好的選擇，療效佳毒副作用輕。對於沒有明確驅動基因的患者，抗血管生成藥物如貝伐珠單抗聯合化療是很好的選擇，患者生存期得到顯著延長。將來對這一部分患者，還可針對其中的合適人群選擇免疫治療。

除了上面說到的一些主流治療手段，目前有不少臨床研究著眼於探索各種治療手段的聯合。比如說免疫治療跟TKI的結合，免疫治療跟抗血管生成治療的結合等。這裡面可以有很多的組合，究竟哪一種聯合最好，哪類人群適合那種聯合，需要多長療程，都在探索。 所以傳統治療雖然遭遇瓶頸，但是可以通過聯合新的藥物尋找突破。

面對如此多的治療手段，除了醫學本身的考量，非常重要的是要解決可及性問題，這樣醫生才能為患者選擇最適合的治療方案。如今進入國家醫保目錄很大程度上促進了這一問題的解決。對於臨床醫生而言，好的藥物需要使用得當，需要更規範地去治療患者，同時要避免靶向藥物濫用，臨床醫生任重而道遠。