主訴:浮腫,少尿,納差,乏力一年餘,加重3月。
現病史:患者素有小便淋瀝時做四十餘年,有高血壓、冠心病、腎積水、牛皮癬等病史。
2003年8月中旬患“急性腸炎”在當地醫院治癒,隨後出現尿量減少,每日不足1000ml,繼則周身浮腫、沉重,以眼瞼、雙足踝部為著,伴納差、乏力,尿頻、尿急、尿痛等表現,檢查診斷為“尿毒症”,經西藥抗感染、利尿、降壓等治療後症狀緩解。長期服用硝苯地平緩釋片20mg,1日3次;雙氫克尿塞25mg,1日3次;安體舒通20mg,1日3次。近一年來,患者自覺病情日漸加重,近3月每日尿量不足800ml,排尿滴瀝不盡,納呆做嘔,皮膚瘙癢,乏力消瘦,面色萎黃,情緒憂鬱易怒。7月15日查血生化:尿素氮9.70mmol/L,肌肝139.80μmol/L,尿酸553.80μmol/L。由女兒(內科醫生)代述病情就診。
證屬濁氣內擾,清陽不升,府氣不暢之“關格”。治擬宣化昇陽,清通瀉濁。藥用:生黃芪15g,土茯苓20g,白茅根30g,益母草15g,生大黃6g,紫蘇葉20g,丹蔘10g,六月雪15g,牡蠣(先煎)20g,砂仁(後下)3g。2劑,水煎服,每日1劑。另服金水寶膠囊,每次3粒,每日3次。
2004年7月29日二診:服上方2劑後自覺症狀減輕,食慾改善,精神好轉。惟出現雙下肢瘙癢,皮膚表面無異常。屬濁氣外達,肌膚失濡。治擬化濁止癢,宣通達邪。藥用:地膚子10g,白鮮皮10g,冬瓜皮15g,丹皮10g,地骨皮10g,白蒺藜15g,路路通15g,天麻10g,何首烏30g,蟬衣10g,烏梅15g。4劑,一、二煎內服,三煎外洗瘙癢處。每日1劑。
2004年8月2日三診:服上方1劑癢退,小便淋瀝好轉,仍尿少,情緒不穩,失眠多夢。擬7月24日方加澤瀉10g,豬苓10g。9劑,水煎服,每日1劑,繼服金水寶膠囊,每次3粒,每日3次。
2004年8月11日四診:服藥後諸症悉減,食慾好轉,精神轉佳,尿量增多(1000～1500ml/日),血壓穩定(120/80mmHg左右),情緒仍憂鬱。擬前法出入。藥用:黃芪15g,白朮10g,防風10g,益母草15g,紫蘇葉15g,白茅根20g,蟬衣6g,竹茹10g,澤瀉10g,豬苓10g,茯苓10g。繼服15劑,服法同前。
2004年8月28日五診:患者服藥1個月,病情大見好轉,時有飢餓感,體力增強,能做一般家務,尿量1200～1500ml/日,睡眠改善。8月19日複查血生化:尿素氮8.07mmol/L,肌肝103.0μmol/L,尿酸470.90μmol/L。繼擬前法鞏固,藥用:黃芪20g,白朮10g,防風10g,蟬衣10g,益母草20g,白茅根20g,澤瀉10g,茯苓10g,豬苓10g,紫蘇葉20g,栝樓15g,瞿麥10g,丹蔘10g,制大黃3g。14劑,水煎服法同前。9月3日複查血生化:尿素氮6.04mmol/L,肌肝104.0μmol/L,尿酸361.30μmol/L,患者中藥治療期間未服西藥,9月10日後未再服藥。
2004年12月23日隨訪,患者病情穩定,精神佳,納谷良好,睡眠正常,小便無不適。至今患者自覺無異常。
按該患者病程較長,並患有多種疾病,根據其病以納呆做嘔為主要表現,兼尿少淋瀝為特徵,診屬中醫之“關格”。在治療中緊扣邪濁內擾這一病機要點,以宣化昇陽、清通瀉濁為治則,故初診用生黃芪、益母草、丹蔘益氣昇陽,兼以活血,土茯苓、生大黃瀉濁利溼、通腑降逆,白茅根化溼通淋,紫蘇葉、六月雪、砂仁宣散昇陽、芳香化溼,佐牡蠣潛降鎮逆。另服金水寶膠囊為冬蟲夏草製劑,取其益腎攝納之效。二診因溼濁走膚,瘙癢難耐,故用地膚子、白鮮皮、冬瓜皮、丹皮、地骨皮化溼瀉濁,涼血止癢,白蒺藜、天麻、何首烏柔肝熄風,潛鎮止癢,路路通化瘀降濁,蟬衣搜風止癢,烏梅酸收固澀,諸藥對證,一服癢止。三、四、五診繼用初診方加茯苓、豬苓淡滲瀉濁、利水通淋,竹茹、瞿麥、栝樓化痰降逆,隨病情調治而顯效。
綜觀全程,患者前後服藥四十餘劑,臨床症狀及生化指標漸至正常,關鍵在於緊扣主要症狀,辨病施藥,隨病情出入而收全功。
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