消渴病（2型糖尿病）診療方案（門診）

消渴病（2型糖尿病）診療方案（門診）

一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會《糖尿病中醫防治指指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。

多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現，是診斷消渴病的主要依據。有的患者“三多”症狀不明顯，但若中年之後發病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發肺癆、水腫、眩暈、胸痺、中風、雀目、癰疽等病症，應考慮消渴病的可能。

2．西醫診斷標準：採用中華醫學會糖尿病分會《中國2型糖尿病病防治指南》（2007年）。

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量試驗（OGTT）中服糖後2小時血糖（2HPG）≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或隨機血糖≥11.1 mmol/L（200mg/dl）。

（二）證候診斷

（1）主證

①肝胃鬱熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口乾口苦，大便幹，小便色黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。

②胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便祕結，口乾口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易飢，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡脈青紫，苔黃，脈滑數。

③脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。

④上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或乾嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡脈瘀阻，脈弦滑。

⑤陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口乾口渴，渴喜冷飲，易飢多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便祕，舌紅赤，少苔，脈虛細數。

⑥氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝痠軟，虛浮便溏，口乾口苦，舌淡體胖，苔薄白乾或少苔，脈虛細無力。

⑦陰陽兩虛證：小便頻數，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口乾咽燥，耳輪乾枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝痠軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更洩瀉，舌淡體胖，苔白而幹，脈沉細無力。

（2）兼證

①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風偏癱，語言謇澀，或視物不清，脣舌紫暗，舌質暗，有瘀斑，舌下脈絡青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。

②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。

③溼證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。

④濁證：腹部肥胖，實驗檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

（1）主證

①肝胃鬱熱證：開鬱清熱。大柴胡湯加減；柴胡、黃芩、清半夏、枳實、白芍、大黃、生薑等。

②胃腸實熱證：通腑洩熱。大黃黃連瀉心湯加減:大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉等。

③脾虛胃熱證：辛開苦降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨蔘、乾薑、炙草等。

④上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減: 烏梅、黃連、黃柏、乾薑、蜀椒、附子、當歸、肉桂、黨蔘等。

⑤陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。

⑥氣陰兩虛證：益氣養陰。參芪麥味地黃湯加減。人蔘、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。

⑦陰陽兩虛證：陰陽雙補。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當歸、鹿角膠等。

（2）兼證

①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減:地黃、川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花等。

②痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連、大棗等。

③溼證：健脾燥溼。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹葉等。

④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五穀蟲、西紅花、威靈仙等。

（二）中成藥治療

（1）主證

①肝胃鬱熱證：開鬱清熱。可選用大柴胡顆粒。

②胃腸實熱證：通腑洩熱。可選用牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、複方蘆薈膠囊。

③上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸。

④陰虛火旺證：滋陰降火。可選用知柏地黃丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖寧膠囊（片）、津力達顆粒。

⑤氣陰兩虛證：益氣養陰。可選用消渴丸、降糖甲片、渴樂寧膠囊、參芪降糖膠囊（顆粒）、芪藥消渴膠囊、芪蛭降糖膠囊（片）、降糖丸。

⑥陰陽兩虛證：陰陽雙補。可選用金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。

（2）兼證

①瘀證：活血化瘀。可選用渴樂欣膠囊、糖脈康顆粒、木丹顆粒、芪蛭降糖膠囊（片）。

②溼證：健脾燥溼。可選用二陳丸。

③痰證：溼證：健脾燥溼。可選用參苓白朮顆粒。

④濁證：消膏降濁。可選用加味保和丸。

（三）中藥外用

1.中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，可採用湯劑泡洗。可選用腿浴治療器和足療儀。

2.中藥外敷：可選用芳香闢穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。

3.中藥離子導入：可根據具體情況，選擇中藥器械，辨證使用中藥離子導入。可配合選用智能型中藥燻蒸汽自控治療儀。

（四）非藥物療法

1.膳食與藥膳調配：做到個體化，達到膳食平衡。儘可能基於中醫食物性味理論，進行藥膳飲食治療。單純飲食控制者，可配合使用糖尿病治療儀。

2.運動治療：運動治療的原則是適量、經常性和個體化。堅持有氧運動。保持健康為目的的體力活動包括每天至少30分鐘中等強度的活動，運動時注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、划船、騎自行車等。可配合使用糖尿病治療儀。

3.鍼灸療法：可根據病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。

①陰虛火旺證：魚際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex－HV12）、金津（Ex－HV13）、承漿（RN24）。

②氣陰兩虛證：內庭（ST44）、三陰交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三裡（ST36）。

③陰陽兩虛證：太溪（KI3）、太沖（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）、足三裡（ST36）、關元（RN4）。

根據病情需要和臨床症狀，可選用以下設備：多功能艾灸儀、數碼經絡導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經絡導平治療儀、智能通絡治療儀等。

4.氣功療法：可根據病情選擇八段錦、六字訣、易筋經、五禽戲、丹田呼吸法等。可配合使用中醫音樂治療儀或子午流注治療儀。

三、療效評價

（一）評價標準

糖尿病療效判定包括疾病療效判定標準、主要指標療效（即降糖療效）評價和證候療效判定標準。

1.疾病療效判定標準

顯效：中醫臨床症狀、體徵明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐後2小時血糖下降至正常範圍，或空腹血糖及餐後2小時血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%。

有效：中醫臨床症狀、體徵均有好轉，證候積分減少≥30%；空腹血糖及餐後2小時血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準。

無效：中醫臨床症狀、體徵均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%；空腹血糖及餐後2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準。

2．主要檢測指標（血糖）療效判定標準

顯效：空腹血糖及餐後2小時血糖下降至正常範圍，或空腹血糖及餐後2小時血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過治療前的30%。

有效：空腹血糖及餐後2小時血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準。

無效：空腹血糖及餐後2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準。

注：空腹血糖、餐後2小時血糖應分別進行療效評估。

3．中醫證候療效判定方法

顯效：臨床症狀、體徵明顯改善，積分減少≥70%。

有效：臨床症狀、體徵均有好轉，積分減少≥30%。

無效：臨床症狀、體徵均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。

按照尼莫地平法計算：療效指數（n）=[（療前積分 - 療後積分）÷療前積分]×100%。

（二）評價方法

1．採用證型的半定量量表對單項症狀療效評價方法

消失：療前患有的症狀消失，積分為零。

好轉：療前患有的症狀減輕，積分降低，但不為零。

無效：療前患有的症狀未減輕或加重，積分未降低。

2．代謝控制目標評價方法

按1999年亞洲-西太平地區2型糖尿病政策組控制目標評價（表1）。

表1 1999年亞洲-西太平地區2型糖尿病政策組控制目標

理想

良好

差

血糖（mmol/L）

空腹

4.6～6.1

≤7.0

＞7.0

非空腹

4.4～8.0

≤10.0

＞10.0

HbA1c（％）

＜6.5

6.5～7.5

＞7.5

血壓（mmHg）

＜130/80

＞130/80～＜140/90

≥140/90

BMI（kg/m2）

男性

＜25

＜27

≥27

女性

＜24

＜26

≥26

TC（mmol/L）

＜4.5

≥4.5

≥6.0

HDL-C（mmol/L）

＞1.1

1.1～0.9

＜0.9

TG（mmol/L）

＜1.5

1.5～2.2

＞2.2

LDL-C（mmol/L）

＜2.6

2.6～3.3

＞3.3

附件1

糖尿病中醫症狀積分方法（參考方案）

症 狀

0分

輕度（2分）

中度（4分）

重度（6分）

乏力

無此症狀

勞則即乏

動則即乏

不動亦乏

氣短

無此症狀

活動後氣短

稍動即氣短

不動即氣短

倦怠

無此症狀

精神不振

精神疲倦，勉強堅持日常工作

精神萎疲不振，不能堅持日常活動

自汗

無此症狀

皮膚微潮

皮膚潮溼

汗出

少氣懶言

無此症狀

不喜多言

懶於言語

不欲言語

面色不華

無此症狀

淡白

淡白無華

蒼白或萎黃

心悸

無此症狀

偶爾發生

時有發生

經常發生

失眠

無此症狀

睡眠易醒、或睡而不安、晨醒過早，不影響工作

每日睡眠少於4小時，但能堅持正常工作

徹夜不眠，難以堅持正常工作

肢體麻木

無此症狀

偶爾發生

經常發生，可以緩解

經常發生，不易緩解

月經不調

無此症狀

可月經延期，量少，色淡

月經延期，量少色淡

可出現閉經

腰膝痠軟

無此症狀

腰膝痠軟，時而作痛

隱隱痠軟，須常變換體位

腰痛如折，持續不已，須服藥可緩解

五心煩熱

無此症狀

手足心發熱

手足欲露衣被外

手足欲握冷物則舒

口乾咽燥

無此症狀

輕微口乾咽燥

口乾咽燥，飲水可暫解

口乾咽燥，欲飲水，飲而不解

頭暈

無此症狀

偶有頭暈

經常發生

頭暈不止，持續發生

耳鳴

無此症狀

偶爾發生

經常發生

經常發生，不能緩解

耳聾

無此症狀

聽力輕度減退

聽力中度減退

聽力重度減退

潮熱盜汗

無此症狀

偶爾頭部潮熱汗出

胸背潮熱，潮溼，反覆出現

周身潮熱，汗出如水洗，經常出現

骨蒸發熱

無此症狀

骨蒸偶爾出現

骨蒸發熱反覆出現

骨蒸發熱明顯，經常出現

形體消瘦

無此症狀

形體輕度消瘦

形體中度消瘦

形體極度消瘦

失眠

無此症狀

每日睡眠不足4~5小時，易醒

每日睡眠不足2~3小時，入睡困難

徹夜難眠

健忘

無此症狀

偶爾健忘

近事遺忘

遠事遺忘

齒鬆發脫

無此症狀

牙齒鬆動，少量脫髮

牙齒少數脫落，大量脫髮

牙齒多數脫落，頭髮稀少

遺精

無此症狀

遺精每週1~2次

每週遺精3~4次

每日遺精1次以上

早洩

無此症狀

短時好洩

一觸即洩

未觸即洩

畏寒肢冷

無此症狀

手足有時怕冷，不影響衣著，遇風出現

經常四肢怕冷，比一般人明顯，夜晚出現

全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節

性慾減退

無此症狀

眼瞼、足踝輕度浮腫

顏面、下肢明顯浮腫

顏面、下肢浮腫嚴重，或有胸腹水

夜尿頻多

夜尿2次

夜尿3~4次

夜尿5次以上

下肢浮腫

午後下肢稍腫，腫勢隱約可見

雙下肢浮腫，按之有陷

雙下肢浮腫，按之深陷

刺痛、痛有定處，拒按

無此症狀

偶爾發生，半小時內可自行緩解

每天疼痛時間少於3小時，按之痛甚，服一般藥可緩解

持續疼痛，疼痛難禁，拒按，需服止痛藥才可緩解

皮下瘀斑

無此症狀

全身2處以下瘀斑，因碰撞而起

全身3處以上瘀斑

全身3處以上瘀斑、青紫，自行發生

肌膚甲錯

無此症狀

手足皮膚粗糙不起鱗屑

手足皮膚粗糙起鱗屑

全身多處皮膚粗糙，鱗屑脫落

脘痞

無此症狀

略感胸悶

脘腹偶有不舒

心胸滿悶

脘腹時有痞滿

心胸痞悶

脘腹持續痞塞不通

納呆

無此症狀

飲食稍減，偶有思心

飲食明顯減少，時有噁心，偶有嘔吐

近於不能進食，時時噁心，時有嘔吐

肥胖

無此症狀

形體豐滿

超重l0％

形體較胖

超重l0-20％

形體肥胖

超重高於20％

頭脹肢沉

無此症狀

頭略脹

肢體略沉重

頭脹

肢體沉重

明顯頭脹，

肢體沉重不欲舉

神識昏蒙

無此症狀

精神萎靡，反應遲鈍，表睛淡漠，或見煩躁

精神恍隱，神識迷濛，呆鈍無知，或煩躁不安

昏不知人，或躁擾不寧，譫語妄言

皮膚瘙癢

無此症狀

皮膚偶有侷限性瘙癢

皮膚時有不同部位瘙癢

皮膚時有多部位癌癢，難以忍受

肢體抽搐

無此症狀

偶有肢體局部抽動

時有肢體局部抽動

時有全身多部位抽動，角弓反張

便祕

無此症狀

大便不暢，每日一次

便祕，大便2-3日一次

便祕，大便數日-次

尿少

無此症狀

尿量較少

尿明顯量少

尿量極少或無尿