臨床放射學雜誌2016年第35卷第11期
中國癌症研究基金會介入醫學委員會
一、晚期胰腺癌的定義
本指南所指晚期胰腺癌(AdvancedPancreaticCarcino-ma，簡稱APC)為胰腺導管細胞癌，已發生局部和/或遠處轉移，無法進行外科手術切除，TNM分期在T3N0M0以上，具體分期見表1。
"臨床放射學雜誌2016年第35卷第11期
中國癌症研究基金會介入醫學委員會
一、晚期胰腺癌的定義
本指南所指晚期胰腺癌(AdvancedPancreaticCarcino-ma，簡稱APC)為胰腺導管細胞癌，已發生局部和/或遠處轉移，無法進行外科手術切除，TNM分期在T3N0M0以上，具體分期見表1。
胰腺癌是常見消化系統惡性腫瘤之一，全國腫瘤登記中心(NCCＲ)在《CA:ACancerJournalforClinicians》雜誌上發表了2015年中國癌症統計數據，估計中國2015年新增430萬癌症病例，癌症死亡病例超過280萬。肺癌、胃癌、胰腺癌等十種腫瘤是我國主要的惡性腫瘤，約佔全部新發病例的75%，是目前國內主要的腫瘤死因，約佔全部腫瘤死亡病例的80%。其中，胰腺癌的發病率2000年至2011年是上升的，男性胰腺癌病死率佔據第7位。
胰腺癌分期不同，治療方案選擇也各不相同。早期胰腺癌，首選手術切除。Whipple手術仍為目前主要手術方式，但手術難度大，術後易發生胰瘻等併發症。中晚期胰腺癌，傳統治療方法主要是靜脈化療和放療。
近年來，中晚期胰腺癌介入治療應用範圍日趨廣泛。手術切除有困難、或者伴隨病變較多不宜手術的患者、不願意接受手術、或術後復發的患者;出現梗阻性黃疸、肝轉移、劇烈腰背部疼痛能耐受全身化療患者，均可採取敏感藥物經導管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治療，也可以通過經皮肝穿刺膽道置管引流、膽管內支架置入等解除黃疸等併發症。
二、晚期胰腺癌介入治療的幾個基本概念
"臨床放射學雜誌2016年第35卷第11期
中國癌症研究基金會介入醫學委員會
一、晚期胰腺癌的定義
本指南所指晚期胰腺癌(AdvancedPancreaticCarcino-ma，簡稱APC)為胰腺導管細胞癌，已發生局部和/或遠處轉移，無法進行外科手術切除，TNM分期在T3N0M0以上，具體分期見表1。
胰腺癌是常見消化系統惡性腫瘤之一，全國腫瘤登記中心(NCCＲ)在《CA:ACancerJournalforClinicians》雜誌上發表了2015年中國癌症統計數據，估計中國2015年新增430萬癌症病例，癌症死亡病例超過280萬。肺癌、胃癌、胰腺癌等十種腫瘤是我國主要的惡性腫瘤，約佔全部新發病例的75%，是目前國內主要的腫瘤死因，約佔全部腫瘤死亡病例的80%。其中，胰腺癌的發病率2000年至2011年是上升的，男性胰腺癌病死率佔據第7位。
胰腺癌分期不同，治療方案選擇也各不相同。早期胰腺癌，首選手術切除。Whipple手術仍為目前主要手術方式，但手術難度大，術後易發生胰瘻等併發症。中晚期胰腺癌，傳統治療方法主要是靜脈化療和放療。
近年來，中晚期胰腺癌介入治療應用範圍日趨廣泛。手術切除有困難、或者伴隨病變較多不宜手術的患者、不願意接受手術、或術後復發的患者;出現梗阻性黃疸、肝轉移、劇烈腰背部疼痛能耐受全身化療患者，均可採取敏感藥物經導管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治療，也可以通過經皮肝穿刺膽道置管引流、膽管內支架置入等解除黃疸等併發症。
二、晚期胰腺癌介入治療的幾個基本概念
1．經皮胰腺穿刺活檢術
經皮胰腺穿刺活檢術(PercutaneousPancreasBiopsy，簡稱PPB)是經皮穿刺獲取所需部位胰腺活組織，經過檢驗，明確胰腺病變的細菌學、細胞學和組織病理學診斷，甚至基因診斷與測序，從而提高胰腺病變診斷的精確率，以指導進一步臨床治療。
2．動脈內灌注化療術
(1)定義
動脈內灌注化療術(TransarterialInfusionchemotherapy，簡稱TAI)是指經動脈內將導管或微導管插入到胰腺癌病灶主要供血動脈(如:胃十二指腸動脈等)，根據臨床資料所確定相應化療藥物及其方案，將藥物在一定時間內(如:30～45分鐘)經導管灌注到腫瘤組織內的治療方法。
(2)原理
通過導管經動脈進入腫瘤的供血動脈內再進行化療藥物的灌注，藥物分佈不受全身無關的血流影響，腫瘤區域是全身藥物分佈量最多且濃度最高的地方，即使以少於靜脈給藥量的劑量進行灌注，腫瘤區域的藥物濃度仍遠高於全身的藥物濃度，其隨血液循環流至全身其他地方的藥物同樣對靶器官外可能存在的其他轉移性病灶起作用，是一種微創、相對高效，同時也兼顧局部和全身的治療方式。
(3)分類
依據注射方式可分為:持續性動脈內灌注化療(Continu-ousTransarterialInfusionChemotherapy，簡稱cTAI)，一般要求留置動脈導管，灌注時間依據腫瘤生物性特性以及所選擇藥物的時間濃度曲線決定;衝擊性動脈灌注化療(BolusTransarterialInfusionChemotherapy，簡稱bTAI)，亦稱團注灌注化療，灌注時間一般在30～45分鐘，多在腫瘤血供豐富時進行。依據注射部位和藥物是否加熱，還可分為區域性灌注化療和加熱灌注化療。
3．經皮125I粒子植入術
(1)定義
經皮125I粒子植入術(Percutaneous125IParticlesImplan-ting，簡稱PIP)是指在局麻或全麻下，採用CT掃描等影像定位技術，依據模擬內放射治療系統(TreatmentPlanningSystem，簡稱TPS)確定靶區和粒子植入的數目，採用直接穿刺的方法將125I粒子植入到胰腺癌和轉移病灶組織中，使腫瘤組織細胞因發生壞死的治療方法。
(2)原理
胰腺癌屬於低氧性腫瘤，對常規放療不敏感。而125I粒子半衰期為60．14天，能持續釋放γ射線。γ射線是原子核受激輻射的，比X射線光子能量高、波長更短，穿透能力更強，可持續破壞腫瘤細胞的DNA合成，從而阻止腫瘤細胞增殖;同時125I粒子所釋放的γ射線為低能量射線，有效照射距離在1．0～2．0cm，不容易對周圍正常組織造成損傷。
4．經皮射頻/微波治療術
(1)定義
經皮射頻/微波消融治療術(PercutaneousＲadiofrequency/MicrowaveAblation，簡稱ＲFA/MWA)是指在局麻下，採用CT掃描等影像定位技術將不同數量熱消融針直接穿刺到胰腺癌和轉移病灶組織中，在一定功率和時間內，使腫瘤組織細胞發生凝固壞死的治療方法。
(2)原理
射頻和微波消融都是通過高熱使腫瘤組織發生凝固性壞死，以達到徹底治癒的目的，其區別主要在於產熱的原理不同。射頻消融是通過高頻交流電電流產熱，而微波消融是通過微波帶動身體極性分子運動產熱。
人體是由許多有機和無機物質構成的複雜結構，體液中含有大量的電介質，如離子、水、膠體微粒等，人體主要依靠離子移動傳導電流，而射頻消融治療是一種頻率達到每秒15萬次的高頻振動。在高頻交流電的作用下，離子相互磨擦並與其它微粒相碰撞而產生生物熱作用，因為腫瘤散熱差，使腫瘤組織溫度高於其鄰近正常組織，加上癌細胞對高熱敏感，而對正常細胞沒有副作用發生。
在CT掃描等影像定位技術引導下，把微波熱凝電極植入腫瘤瘤體，組織內的極性分子在微波場的作用下高速運動產生熱量，當溫度升到50～90℃時，腫瘤細胞的蛋白質變性凝固，導致其不可逆壞死。滅活的腫瘤組織可生產熱休克蛋白，刺激機體的免疫系統，提高機體的免疫功能，達到抑制腫瘤細胞擴散的作用。
三、晚期胰腺癌的經皮胰腺穿刺活檢術
(一)適應證與禁忌證
1．適應證
胰腺穿刺活檢術適用於胰腺實性腫塊、胰腺囊實性腫塊、懷疑有瀰漫性疾病等，以確定胰腺腫塊性質，鑑別胰腺原發癌與轉移癌等。
2．禁忌證
嚴重出血傾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮膚感染、心肺功能衰竭、頑固性腹水等。
(二)準備
1．患者準備
穿刺前查出凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間，其他常規檢查。懷疑胰腺炎時需測血、尿胰澱粉酶。咳嗽劇烈者，服用可待因片、阿桔片等鎮咳劑;精神過於緊張者，服用艾司唑侖等鎮靜藥;術前禁食24小時，並給予生長抑素(0．3mg靜脈維持24小時，或0．1mg皮下注射/q8小時)等持續靜脈滴注或皮下注射抑制胰液分泌。
2．器械準備
穿刺活檢包，包括消毒手術洞巾，可採用穿刺針，也可根據實際情況選用不同長度的16～18G左右切割活檢針。注射器，11號手術刀片，無菌試管，標本瓶，組織標本固定液，局麻藥，止血藥等。
(三)方法
1．根據CT掃描等影像定位技術顯示的病變位置，穿刺路徑選擇皮膚至胰腺病變中央區最短距離，避開胰腺周圍大血管及擴張的膽囊、膽總管。胰頭、胰體病變多采用垂直方向進針，胰尾病變多采用水平或斜向進針。條件許可單位還可以在ＲOBIO等穿刺機器人協助下選擇特殊進針路徑，以最大程度減少周邊正常臟器損傷，降低併發症發生率。
2．細針負壓針吸活檢時，經CT掃描等影像定位技術確認穿刺針尖的準確位置後，進行多點多向負壓抽吸活檢，並在有經驗病理醫師協助下，快速將穿刺抽吸物固定在福爾馬林溶液內，做細胞離心，塗片染色等檢查。也可使用同軸套管針反覆穿刺抽吸數次。也可用切割穿刺針獲取標本，置入福爾馬林液送常規病理檢查、免疫組織化學檢查;新鮮組織可置入液氮罐或深低溫冰箱送基因檢測。
3．術後穿刺局部壓迫10分鐘後包紮。患者平臥1～2小時，觀察脈搏、血壓及有無劇烈腹痛等症狀。細針負壓吸引活檢術後一般觀察2小時，如患者無特殊不適可回家休息。切割針穿刺活檢術後，繼續禁食，使用生長抑素(0．3mg靜脈維持24小時，或0．1mg皮下注射/q8小時);患者無明顯不適次日複查血尿澱粉酶，正常後方可進食。
(四)注意事項
主要防止術中、術後消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、膽汁性腹膜炎、胃腸道穿孔繼發腹腔感染、腫瘤針道種植、胰瘻等的發生。
四、晚期胰腺癌的TAI治療
對於不能手術切除的晚期胰腺癌，經動脈灌注化療的局部藥物濃度較靜脈用藥顯著升高，在改善疾病相關症狀、延長生存期、減少胰腺癌繼發肝轉移及已經出現肝轉移的治療均取得更好的治療效果。
(一)適應證和禁忌證
1．適應證
(1)不能手術切除的晚期胰腺癌。
(2)已採用其他非手術方法治療無效的胰腺癌。
(3)胰腺癌伴肝臟轉移。
(4)胰腺癌術後復發。
2．禁忌證
(1)對比劑過敏。
(2)大量腹水、全身多處轉移。
(3)全身情況衰竭者，明顯惡液質，ECOG評分＞2分，
伴多臟器功能衰竭。
(4)有出血或凝血功能障礙性疾病不能糾正，有明顯出血傾向者。
(5)肝、腎功能差，超過正常參考值1．5倍的患者。
(6)白細胞＜3．5×109/L，血小板＜50×109/L。
以上1)～3)為絕對禁忌證，4)～6)為相對禁忌證。
(二)術前準備
1．患者準備穿刺部位備皮，術前禁食、禁水4小時。
2．實驗室檢查常規檢查腫瘤標誌物(CA199、CEA、
CA724等)、血常規、肝腎功能、凝血功能、電解質等，以瞭解患者全身及主要臟器狀況，判斷有無治療禁忌證，並用作療效評價指標。
3．影像學檢查完善心電圖、胸部正側位片檢查。初次治療且無病理診斷者，須胰腺超聲和PET/CT等兩種以上影像學檢查，提示具有胰腺癌影像學特點，掃描範圍應包括胰腺全部。
4．術前簽署知情同意書，告知風險及可能併發症。
5．術前用藥灌注化療前半小時給予非那根肌注鎮靜，5-HT3等止吐藥靜推止吐。
6．器械準備包括穿刺針、超滑導絲，導管鞘，導管，化療藥盒(皮下化療藥盒置入術使用)。常用導管包括:4～6FＲH，Cobra導管等以及微導管。
7．用藥方法
(1)以腫瘤藥敏為指導;(2)無病理時，結合CT、MＲI等影像學表現，參考UICC治療胰腺癌經典方案，如:吉西他濱，氟尿嘧啶等。吉西他濱等非時間依賴性藥物灌注2小時左右;如氟尿嘧啶可採用500～700mg/平方米連續2天持續性灌注化療。
(三)操作方法
1．患者體位患者取仰臥位。
2．操作步驟常規腹股溝區消毒鋪巾，腹股溝局部麻醉，Seldinger＇s法穿刺股動脈，放置動脈鞘，選擇性動脈插管。
選擇性動脈插管
將導管分別選擇性置於腹腔動脈、腸繫膜上動脈造影(造影持續至靜脈期，觀察靜脈受侵情況)，若可見腫瘤供血血管，則超選至供血動脈灌注化療。改良區域灌注技術:超選至腸繫膜上動脈的胰腺供血動脈，用微彈簧圈進行栓塞，使胰腺由腹腔動脈和其分支進行供血，該方法理論依據為經灌注藥物的再分配，可減輕化療藥物對腸道的影響，提高療效。
若未見腫瘤供血動脈，則根據腫瘤部位、侵犯範圍及供血情況確定靶血管，建議:胰頭、胰頸部腫瘤經胃十二指腸動脈灌注化療;胰體尾部腫瘤視腫瘤侵犯範圍、血管造影情況，經腹腔動脈、腸繫膜上動脈或脾動脈灌注化療;伴肝轉移者同時經肝固有動脈灌注化療，若造影下見肝內轉移瘤的血供較豐富，可給予栓塞治療，栓塞劑可選用超液化碘油或顆粒栓塞劑，栓塞時應在透視下監視，以免誤栓非靶器官。有學者認為:動脈供血不豐富，可以栓塞非主要動脈後，再保留主要動脈進行灌注化療。
3．藥物選擇可選用吉西他濱、氟尿嘧啶、四氫葉酸、伊立替康等。原則上不超過3聯用藥。
4．給藥方式可以術中一次衝擊性灌注化療，亦可持續性灌注化療，或採用熱灌注化療。
(1)一次衝擊性灌注化療可於術中完成，建議為吉西他濱800～1000mg/平方米，氟尿嘧啶500～700mg/平方米，四氫葉酸100mg，單藥或聯合應用。可2～3周重複，或疼痛治療緩解後再發時重複。
(2)持續性灌注化療包括留置導管持續性灌注化療和皮下灌注藥盒系統置入術。持續性灌注化療可選擇細胞週期特異性藥物和(或)非特異性藥物，在用藥方法、灌注時間等可計劃性和可控性方面均優於單次衝擊灌注化療，灌注時間根據藥物的特性決定，如氟尿嘧啶可採用500～700mg/平方米連續2天持續性灌注化療，重複週期同一次衝擊性灌注化療。
(3)熱灌注化療，是指將相應的依據腫瘤生理學特徵以及藥物敏感性試驗所選擇的化療藥物，在進行動脈內灌注化療前將生理鹽水加熱到一定溫度(如:60℃)後，由動脈導管直接灌注，以增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，有選擇的殺傷腫瘤細胞而不傷及正常胰腺組織，延長患者生存期。
(四)術後處理
1．充分補液、保肝、對症治療(止吐、退熱等)3～5天。
2．必要時抗生素治療。
3．術後1周內複查肝腎功能、血常規、腫瘤標誌物、血清澱粉酶等。
(五)常見併發症
1．與血管內操作相關的併發症血腫、動脈夾層形成、動脈痙攣、閉塞等。
2．與化療藥物相關的併發症胰腺炎、噁心、嘔吐、疼痛、發熱、骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害等。
3．與機體抵抗力下降或/和藥物相關併發症消化道出血/應激性潰瘍等。
(六)療效評價與隨訪要求
1．建議每1～2月隨訪1次。
2．生活質量評價(QOL，推薦使用ECOG評分系統)和血常規、肝腎功能、腫瘤標誌物及影像學檢查等。
(七)護理
1．術前準備
(1)患者準備，解釋手術目的，以取得合作。
(2)術前4小時不進固體或難以消化食物。
(3)術前按醫囑用鎮靜劑及鎮靜鎮吐藥。
2．術後護理
(1)動脈留置導管的護理插管成功後將導管鞘和導管固定在穿刺部位，只暴露出三通接頭部分，連接電腦輸液泵控制藥物劑量持續給藥，每日更換輸液皮條一副，注意嚴格無菌操作，觀察有無出血傾向。為避免導管移位，防彎曲，連接輸液皮條處要固定妥當，並加強巡視。指導並協助病人家屬定時為其按摩該側下肢，穿刺點敷料隔日更換，嚴密觀察有無滲液、出血及炎症反應，發現異常及時與醫生聯繫。
(2)觀察患者給藥後的副反應患者可有發熱，消化道的不適症狀，可按醫囑對症處理。
(3)術側肢體的觀察嚴密觀察術側足背動脈搏動、肢體溫度、色澤，詢問患者是否有疼痛、麻木感覺。如果發現足背動脈搏動消失、皮膚蒼白、遠端肢體發冷等，立即採取相關措施。術側制動期間指導患者進行踝關節和趾關節的活動。
(4)拔管後的護理動脈灌注結束後拔管，術側下肢嚴格制動，重點觀察穿刺點周圍有無出血、血腫，檢查皮膚是否變硬、有無包塊、足背動脈搏動及肢體末梢血液循環情況。
五、晚期胰腺癌的經皮125I粒子植入治療
(一)適應證與禁忌證
1．適應證
(1)晚期胰腺癌介入治療術後。
(2)不能手術切除的，預計生存期大於3個月的胰腺癌。
(3)不願意接受胰腺癌切除手術患者。
(4)預計生存期小於3個月，為緩解持續性上腹部疼痛。
(5)原發胰腺腫瘤最大直徑＞5．0cm者，應慎重選擇腫瘤減荷。
2．禁忌證
(1)臨床有明確證明胰腺腫瘤已廣泛轉移證據。
(2)多器官功能衰竭者，不能接受放射粒子植入治療。
(3)胰腺惡性腫瘤合併胰腺炎症者，炎症急性期不能接受放射粒子植入治療。
(4)合併凝血功能障礙，經藥物治療，不能改善者。
(5)合併嚴重糖尿病，經過降糖治療，血糖不能控制在
16．7mmol/L以下者。
(6)合併菌血症、膿毒血癥者，不能接受放射粒子植入治療。
(二)放射治療處方劑量以及TPS
1．放射治療處方劑量及125I粒子活度、數量
推薦放射治療處方劑量為110～160mGy;125I粒子活度0．38～0．4mCi/粒。粒子數量計算依據Cevc`s公式:計算總粒子數=(長+寬+厚)/3×5÷每個粒子活度。
2．TPS
設計依據:
(1)CT平掃/增強及超聲等影像，瞭解胰腺病灶大小，形態與周邊組織器官如:胰管、十二指腸、胃、門脈等的關係。
(2)PET-CT:瞭解胰腺腫瘤病灶功能範圍。
設計原則:
(1)TPS設計穿刺途徑避開重要血管，神經，淋巴引流區。
(2)輻射覆蓋胰腺腫瘤病灶功能範圍。儘量輻射均勻，粒子分佈均勻。
(三)圍手術期治療
1．術前準備
一般情況準備:
(1)胰腺惡性腫瘤合併梗阻性黃疸者，建議先行PTCD、EＲCP(下行鼻膽引流或膽道支架置入術)等手術，解除膽道梗阻。同時予以保肝藥物治療，短時間內恢復肝功能至可以承受麻醉、手術水平。術前注意補充維生素K3。
(2)術前常規應用生長抑素2～3天，3mg/im/qd．
(3)其餘術前準備與普通外科手術術前常規準備相同。
(4)125I粒子準備，術後輻射防護準備。
2．手術操作
(1)體表放置標記網格後CT平掃，按照術前TPS設計穿刺途徑，體表標記穿刺點。
(2)消毒、鋪巾。
(3)按照計劃穿刺後，CT掃面複查穿刺針位置，並適當調整。
(4)按照計劃植入125I粒子，拔針。
(5)CT再次復掃，明確125I粒子數量及分佈。
(6)行PET-CT掃描，瞭解125I粒子輻射分佈是否符合TPS設計。如仍病灶有輻射冷區，可兩週後，無併發症情況下行II期125I粒子植入術。
3．術後觀察及處理
(1)術後禁食6小時。
(2)術後觀察患者一般生命體徵情況，有無腹痛、腹脹;大便顏色。24小時內複查血尿澱粉酶、血脂肪酶，便常規及便隱血。如有腹腔引流，注意觀察引流液是否較術前增多，可查術後腹腔引流液澱粉酶。
(3)如穿刺途徑經過肝、胃、十二指腸等，術後預防性用抗生素1～3天。用胃腸動力藥及胃腸道黏膜保護劑、抑制胃酸分泌藥物一週。
(4)術後預防性應用生長抑素3天，3mg/im/qd。
(四)常見併發症
1．胰瘻穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎NCCN治療原則進行治療。術中穿刺應避免損傷主胰管。常規處理原則:禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌藥物，營養支持等。一般可治癒。
2．胃腸道症狀常見症狀腹脹、噁心、嘔吐、食慾減退等，持續時間長，並因為125I粒子輻射區域距離胃、十二指腸較近從而引起放射性炎症。以預防為主，在制定TPS時應注意控制輻射範圍及處方劑量。應用胃腸動力藥及胃腸道黏膜保護劑，以及胃酸抑制劑治療，症狀可在短時間內緩解。
3．術後腹水，常見病因:
(1)營養狀況差，低蛋白血癥;
(2)粒子造成腫瘤及周圍組織放射性炎症產生腹水。
(3)腫瘤組織放射性水腫壓迫門靜脈引起門靜脈迴流不暢，引起門靜脈壓力增高產生腹水。
處理:予以充分營養支持及生長抑素治療，腹水可緩慢吸收。
4．粒子移位，粒子可能遷移至肝、肺等部位。系在穿刺過程中，粒子誤入門靜脈、下腔靜脈所致。無需特殊處理。
5．感染、大量出血、乳糜瘻等併發症，臨床少見，對症處理後一般可治癒。
(五)護理
1．術前護理
(1)協助做好各種術前檢查:血、尿、便常規;出凝血時間;血肝、腎功能、血糖等生化指標;心電圖。準備好病人的影像資料、B超、胸片、CT等。
(2)做好病人的心理護理(介紹治療目的、方法、手術進程、療效等)。
(3)備好局麻藥物。
(4)術前注射非那根根據醫囑，術前30分鐘給予非那根25mg肌注，帶好病歷，護送病人到DSA機房。
2．術後護理
(1)注意觀察穿刺點出血情況，保持傷口敷料的清潔、乾燥，若被滲血、滲液汙染，敷料要及時更換。
(2)注意觀察穿刺局部有無感染髮生。
(3)注意異位栓塞症狀及周圍組織有無損害。
(4)觀察生命體徵。
(5)做好放射性防護:
①環境管理術後患者應住單間或用鉛衣防護，縮小其活動範圍，減少與其他患者接觸，保持室內空氣流動，室溫應控制在22～25℃，減少熱氣與散在射線結合汙染環境。
②人員管理對護理人員進行護理操作及放射防護知識培訓，醫護工作人員需近距離治療護理時，戴鉛製防護圍裙、防護頸脖、防護眼鏡，或採用自制鉛防護小中單，遮蓋住患者的粒子植入部位，在保證工作質量的前提下，固定護理人員，儘可能集中完成各類護理操作，以減少與射性接觸的時間。限制患者家屬的探視時間及人員。
③家庭護理粒子植入4個月內與患者接觸採取一定的防護措施，兒童孕婦不能與患者同住一個房間。
六、晚期胰腺癌的經皮射頻與微波治療
(一)適應證與禁忌證
1．適應證
(1)晚期胰腺癌介入治療術後。
(2)不能手術切除的，預計生存期大於3個月的胰腺癌患者。
(3)不願意接受胰腺癌切除手術患者。
(4)預計生存期大於3個月，為緩解持續性上腹部疼痛，可慎重選擇。
(5)原發胰腺腫瘤最大直徑＞7cm者，應慎重選擇減瘤治療。
2．禁忌證
(1)臨床有明確證據證明胰腺腫瘤已廣泛轉移。
(2)惡病質者，不能接受射頻與微波治療。
(3)胰腺惡性腫瘤合併胰腺炎症者，炎症急性期不能接受射頻與微波治療。
(4)合併凝血功能障礙，經藥物治療，不能改善者。
(5)合併嚴重糖尿病，經過降糖治療，血糖不能控制在15．6mmol/L以下者。
(6)合併菌血症、膿毒血癥，不能接受射頻與微波治療。
(二)射頻與微波的選擇
1．射頻與微波的功率確定
根據腫瘤直徑大小、位置和內部結構，可以選擇T20～T40的不同電極。有關電極的種類、數量、間距等見表2。
"臨床放射學雜誌2016年第35卷第11期
中國癌症研究基金會介入醫學委員會
一、晚期胰腺癌的定義
本指南所指晚期胰腺癌(AdvancedPancreaticCarcino-ma，簡稱APC)為胰腺導管細胞癌，已發生局部和/或遠處轉移，無法進行外科手術切除，TNM分期在T3N0M0以上，具體分期見表1。
胰腺癌是常見消化系統惡性腫瘤之一，全國腫瘤登記中心(NCCＲ)在《CA:ACancerJournalforClinicians》雜誌上發表了2015年中國癌症統計數據，估計中國2015年新增430萬癌症病例，癌症死亡病例超過280萬。肺癌、胃癌、胰腺癌等十種腫瘤是我國主要的惡性腫瘤，約佔全部新發病例的75%，是目前國內主要的腫瘤死因，約佔全部腫瘤死亡病例的80%。其中，胰腺癌的發病率2000年至2011年是上升的，男性胰腺癌病死率佔據第7位。
胰腺癌分期不同，治療方案選擇也各不相同。早期胰腺癌，首選手術切除。Whipple手術仍為目前主要手術方式，但手術難度大，術後易發生胰瘻等併發症。中晚期胰腺癌，傳統治療方法主要是靜脈化療和放療。
近年來，中晚期胰腺癌介入治療應用範圍日趨廣泛。手術切除有困難、或者伴隨病變較多不宜手術的患者、不願意接受手術、或術後復發的患者;出現梗阻性黃疸、肝轉移、劇烈腰背部疼痛能耐受全身化療患者，均可採取敏感藥物經導管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治療，也可以通過經皮肝穿刺膽道置管引流、膽管內支架置入等解除黃疸等併發症。
二、晚期胰腺癌介入治療的幾個基本概念
1．經皮胰腺穿刺活檢術
經皮胰腺穿刺活檢術(PercutaneousPancreasBiopsy，簡稱PPB)是經皮穿刺獲取所需部位胰腺活組織，經過檢驗，明確胰腺病變的細菌學、細胞學和組織病理學診斷，甚至基因診斷與測序，從而提高胰腺病變診斷的精確率，以指導進一步臨床治療。
2．動脈內灌注化療術
(1)定義
動脈內灌注化療術(TransarterialInfusionchemotherapy，簡稱TAI)是指經動脈內將導管或微導管插入到胰腺癌病灶主要供血動脈(如:胃十二指腸動脈等)，根據臨床資料所確定相應化療藥物及其方案，將藥物在一定時間內(如:30～45分鐘)經導管灌注到腫瘤組織內的治療方法。
(2)原理
通過導管經動脈進入腫瘤的供血動脈內再進行化療藥物的灌注，藥物分佈不受全身無關的血流影響，腫瘤區域是全身藥物分佈量最多且濃度最高的地方，即使以少於靜脈給藥量的劑量進行灌注，腫瘤區域的藥物濃度仍遠高於全身的藥物濃度，其隨血液循環流至全身其他地方的藥物同樣對靶器官外可能存在的其他轉移性病灶起作用，是一種微創、相對高效，同時也兼顧局部和全身的治療方式。
(3)分類
依據注射方式可分為:持續性動脈內灌注化療(Continu-ousTransarterialInfusionChemotherapy，簡稱cTAI)，一般要求留置動脈導管，灌注時間依據腫瘤生物性特性以及所選擇藥物的時間濃度曲線決定;衝擊性動脈灌注化療(BolusTransarterialInfusionChemotherapy，簡稱bTAI)，亦稱團注灌注化療，灌注時間一般在30～45分鐘，多在腫瘤血供豐富時進行。依據注射部位和藥物是否加熱，還可分為區域性灌注化療和加熱灌注化療。
3．經皮125I粒子植入術
(1)定義
經皮125I粒子植入術(Percutaneous125IParticlesImplan-ting，簡稱PIP)是指在局麻或全麻下，採用CT掃描等影像定位技術，依據模擬內放射治療系統(TreatmentPlanningSystem，簡稱TPS)確定靶區和粒子植入的數目，採用直接穿刺的方法將125I粒子植入到胰腺癌和轉移病灶組織中，使腫瘤組織細胞因發生壞死的治療方法。
(2)原理
胰腺癌屬於低氧性腫瘤，對常規放療不敏感。而125I粒子半衰期為60．14天，能持續釋放γ射線。γ射線是原子核受激輻射的，比X射線光子能量高、波長更短，穿透能力更強，可持續破壞腫瘤細胞的DNA合成，從而阻止腫瘤細胞增殖;同時125I粒子所釋放的γ射線為低能量射線，有效照射距離在1．0～2．0cm，不容易對周圍正常組織造成損傷。
4．經皮射頻/微波治療術
(1)定義
經皮射頻/微波消融治療術(PercutaneousＲadiofrequency/MicrowaveAblation，簡稱ＲFA/MWA)是指在局麻下，採用CT掃描等影像定位技術將不同數量熱消融針直接穿刺到胰腺癌和轉移病灶組織中，在一定功率和時間內，使腫瘤組織細胞發生凝固壞死的治療方法。
(2)原理
射頻和微波消融都是通過高熱使腫瘤組織發生凝固性壞死，以達到徹底治癒的目的，其區別主要在於產熱的原理不同。射頻消融是通過高頻交流電電流產熱，而微波消融是通過微波帶動身體極性分子運動產熱。
人體是由許多有機和無機物質構成的複雜結構，體液中含有大量的電介質，如離子、水、膠體微粒等，人體主要依靠離子移動傳導電流，而射頻消融治療是一種頻率達到每秒15萬次的高頻振動。在高頻交流電的作用下，離子相互磨擦並與其它微粒相碰撞而產生生物熱作用，因為腫瘤散熱差，使腫瘤組織溫度高於其鄰近正常組織，加上癌細胞對高熱敏感，而對正常細胞沒有副作用發生。
在CT掃描等影像定位技術引導下，把微波熱凝電極植入腫瘤瘤體，組織內的極性分子在微波場的作用下高速運動產生熱量，當溫度升到50～90℃時，腫瘤細胞的蛋白質變性凝固，導致其不可逆壞死。滅活的腫瘤組織可生產熱休克蛋白，刺激機體的免疫系統，提高機體的免疫功能，達到抑制腫瘤細胞擴散的作用。
三、晚期胰腺癌的經皮胰腺穿刺活檢術
(一)適應證與禁忌證
1．適應證
胰腺穿刺活檢術適用於胰腺實性腫塊、胰腺囊實性腫塊、懷疑有瀰漫性疾病等，以確定胰腺腫塊性質，鑑別胰腺原發癌與轉移癌等。
2．禁忌證
嚴重出血傾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮膚感染、心肺功能衰竭、頑固性腹水等。
(二)準備
1．患者準備
穿刺前查出凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間，其他常規檢查。懷疑胰腺炎時需測血、尿胰澱粉酶。咳嗽劇烈者，服用可待因片、阿桔片等鎮咳劑;精神過於緊張者，服用艾司唑侖等鎮靜藥;術前禁食24小時，並給予生長抑素(0．3mg靜脈維持24小時，或0．1mg皮下注射/q8小時)等持續靜脈滴注或皮下注射抑制胰液分泌。
2．器械準備
穿刺活檢包，包括消毒手術洞巾，可採用穿刺針，也可根據實際情況選用不同長度的16～18G左右切割活檢針。注射器，11號手術刀片，無菌試管，標本瓶，組織標本固定液，局麻藥，止血藥等。
(三)方法
1．根據CT掃描等影像定位技術顯示的病變位置，穿刺路徑選擇皮膚至胰腺病變中央區最短距離，避開胰腺周圍大血管及擴張的膽囊、膽總管。胰頭、胰體病變多采用垂直方向進針，胰尾病變多采用水平或斜向進針。條件許可單位還可以在ＲOBIO等穿刺機器人協助下選擇特殊進針路徑，以最大程度減少周邊正常臟器損傷，降低併發症發生率。
2．細針負壓針吸活檢時，經CT掃描等影像定位技術確認穿刺針尖的準確位置後，進行多點多向負壓抽吸活檢，並在有經驗病理醫師協助下，快速將穿刺抽吸物固定在福爾馬林溶液內，做細胞離心，塗片染色等檢查。也可使用同軸套管針反覆穿刺抽吸數次。也可用切割穿刺針獲取標本，置入福爾馬林液送常規病理檢查、免疫組織化學檢查;新鮮組織可置入液氮罐或深低溫冰箱送基因檢測。
3．術後穿刺局部壓迫10分鐘後包紮。患者平臥1～2小時，觀察脈搏、血壓及有無劇烈腹痛等症狀。細針負壓吸引活檢術後一般觀察2小時，如患者無特殊不適可回家休息。切割針穿刺活檢術後，繼續禁食，使用生長抑素(0．3mg靜脈維持24小時，或0．1mg皮下注射/q8小時);患者無明顯不適次日複查血尿澱粉酶，正常後方可進食。
(四)注意事項
主要防止術中、術後消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、膽汁性腹膜炎、胃腸道穿孔繼發腹腔感染、腫瘤針道種植、胰瘻等的發生。
四、晚期胰腺癌的TAI治療
對於不能手術切除的晚期胰腺癌，經動脈灌注化療的局部藥物濃度較靜脈用藥顯著升高，在改善疾病相關症狀、延長生存期、減少胰腺癌繼發肝轉移及已經出現肝轉移的治療均取得更好的治療效果。
(一)適應證和禁忌證
1．適應證
(1)不能手術切除的晚期胰腺癌。
(2)已採用其他非手術方法治療無效的胰腺癌。
(3)胰腺癌伴肝臟轉移。
(4)胰腺癌術後復發。
2．禁忌證
(1)對比劑過敏。
(2)大量腹水、全身多處轉移。
(3)全身情況衰竭者，明顯惡液質，ECOG評分＞2分，
伴多臟器功能衰竭。
(4)有出血或凝血功能障礙性疾病不能糾正，有明顯出血傾向者。
(5)肝、腎功能差，超過正常參考值1．5倍的患者。
(6)白細胞＜3．5×109/L，血小板＜50×109/L。
以上1)～3)為絕對禁忌證，4)～6)為相對禁忌證。
(二)術前準備
1．患者準備穿刺部位備皮，術前禁食、禁水4小時。
2．實驗室檢查常規檢查腫瘤標誌物(CA199、CEA、
CA724等)、血常規、肝腎功能、凝血功能、電解質等，以瞭解患者全身及主要臟器狀況，判斷有無治療禁忌證，並用作療效評價指標。
3．影像學檢查完善心電圖、胸部正側位片檢查。初次治療且無病理診斷者，須胰腺超聲和PET/CT等兩種以上影像學檢查，提示具有胰腺癌影像學特點，掃描範圍應包括胰腺全部。
4．術前簽署知情同意書，告知風險及可能併發症。
5．術前用藥灌注化療前半小時給予非那根肌注鎮靜，5-HT3等止吐藥靜推止吐。
6．器械準備包括穿刺針、超滑導絲，導管鞘，導管，化療藥盒(皮下化療藥盒置入術使用)。常用導管包括:4～6FＲH，Cobra導管等以及微導管。
7．用藥方法
(1)以腫瘤藥敏為指導;(2)無病理時，結合CT、MＲI等影像學表現，參考UICC治療胰腺癌經典方案，如:吉西他濱，氟尿嘧啶等。吉西他濱等非時間依賴性藥物灌注2小時左右;如氟尿嘧啶可採用500～700mg/平方米連續2天持續性灌注化療。
(三)操作方法
1．患者體位患者取仰臥位。
2．操作步驟常規腹股溝區消毒鋪巾，腹股溝局部麻醉，Seldinger＇s法穿刺股動脈，放置動脈鞘，選擇性動脈插管。
選擇性動脈插管
將導管分別選擇性置於腹腔動脈、腸繫膜上動脈造影(造影持續至靜脈期，觀察靜脈受侵情況)，若可見腫瘤供血血管，則超選至供血動脈灌注化療。改良區域灌注技術:超選至腸繫膜上動脈的胰腺供血動脈，用微彈簧圈進行栓塞，使胰腺由腹腔動脈和其分支進行供血，該方法理論依據為經灌注藥物的再分配，可減輕化療藥物對腸道的影響，提高療效。
若未見腫瘤供血動脈，則根據腫瘤部位、侵犯範圍及供血情況確定靶血管，建議:胰頭、胰頸部腫瘤經胃十二指腸動脈灌注化療;胰體尾部腫瘤視腫瘤侵犯範圍、血管造影情況，經腹腔動脈、腸繫膜上動脈或脾動脈灌注化療;伴肝轉移者同時經肝固有動脈灌注化療，若造影下見肝內轉移瘤的血供較豐富，可給予栓塞治療，栓塞劑可選用超液化碘油或顆粒栓塞劑，栓塞時應在透視下監視，以免誤栓非靶器官。有學者認為:動脈供血不豐富，可以栓塞非主要動脈後，再保留主要動脈進行灌注化療。
3．藥物選擇可選用吉西他濱、氟尿嘧啶、四氫葉酸、伊立替康等。原則上不超過3聯用藥。
4．給藥方式可以術中一次衝擊性灌注化療，亦可持續性灌注化療，或採用熱灌注化療。
(1)一次衝擊性灌注化療可於術中完成，建議為吉西他濱800～1000mg/平方米，氟尿嘧啶500～700mg/平方米，四氫葉酸100mg，單藥或聯合應用。可2～3周重複，或疼痛治療緩解後再發時重複。
(2)持續性灌注化療包括留置導管持續性灌注化療和皮下灌注藥盒系統置入術。持續性灌注化療可選擇細胞週期特異性藥物和(或)非特異性藥物，在用藥方法、灌注時間等可計劃性和可控性方面均優於單次衝擊灌注化療，灌注時間根據藥物的特性決定，如氟尿嘧啶可採用500～700mg/平方米連續2天持續性灌注化療，重複週期同一次衝擊性灌注化療。
(3)熱灌注化療，是指將相應的依據腫瘤生理學特徵以及藥物敏感性試驗所選擇的化療藥物，在進行動脈內灌注化療前將生理鹽水加熱到一定溫度(如:60℃)後，由動脈導管直接灌注，以增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，有選擇的殺傷腫瘤細胞而不傷及正常胰腺組織，延長患者生存期。
(四)術後處理
1．充分補液、保肝、對症治療(止吐、退熱等)3～5天。
2．必要時抗生素治療。
3．術後1周內複查肝腎功能、血常規、腫瘤標誌物、血清澱粉酶等。
(五)常見併發症
1．與血管內操作相關的併發症血腫、動脈夾層形成、動脈痙攣、閉塞等。
2．與化療藥物相關的併發症胰腺炎、噁心、嘔吐、疼痛、發熱、骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害等。
3．與機體抵抗力下降或/和藥物相關併發症消化道出血/應激性潰瘍等。
(六)療效評價與隨訪要求
1．建議每1～2月隨訪1次。
2．生活質量評價(QOL，推薦使用ECOG評分系統)和血常規、肝腎功能、腫瘤標誌物及影像學檢查等。
(七)護理
1．術前準備
(1)患者準備，解釋手術目的，以取得合作。
(2)術前4小時不進固體或難以消化食物。
(3)術前按醫囑用鎮靜劑及鎮靜鎮吐藥。
2．術後護理
(1)動脈留置導管的護理插管成功後將導管鞘和導管固定在穿刺部位，只暴露出三通接頭部分，連接電腦輸液泵控制藥物劑量持續給藥，每日更換輸液皮條一副，注意嚴格無菌操作，觀察有無出血傾向。為避免導管移位，防彎曲，連接輸液皮條處要固定妥當，並加強巡視。指導並協助病人家屬定時為其按摩該側下肢，穿刺點敷料隔日更換，嚴密觀察有無滲液、出血及炎症反應，發現異常及時與醫生聯繫。
(2)觀察患者給藥後的副反應患者可有發熱，消化道的不適症狀，可按醫囑對症處理。
(3)術側肢體的觀察嚴密觀察術側足背動脈搏動、肢體溫度、色澤，詢問患者是否有疼痛、麻木感覺。如果發現足背動脈搏動消失、皮膚蒼白、遠端肢體發冷等，立即採取相關措施。術側制動期間指導患者進行踝關節和趾關節的活動。
(4)拔管後的護理動脈灌注結束後拔管，術側下肢嚴格制動，重點觀察穿刺點周圍有無出血、血腫，檢查皮膚是否變硬、有無包塊、足背動脈搏動及肢體末梢血液循環情況。
五、晚期胰腺癌的經皮125I粒子植入治療
(一)適應證與禁忌證
1．適應證
(1)晚期胰腺癌介入治療術後。
(2)不能手術切除的，預計生存期大於3個月的胰腺癌。
(3)不願意接受胰腺癌切除手術患者。
(4)預計生存期小於3個月，為緩解持續性上腹部疼痛。
(5)原發胰腺腫瘤最大直徑＞5．0cm者，應慎重選擇腫瘤減荷。
2．禁忌證
(1)臨床有明確證明胰腺腫瘤已廣泛轉移證據。
(2)多器官功能衰竭者，不能接受放射粒子植入治療。
(3)胰腺惡性腫瘤合併胰腺炎症者，炎症急性期不能接受放射粒子植入治療。
(4)合併凝血功能障礙，經藥物治療，不能改善者。
(5)合併嚴重糖尿病，經過降糖治療，血糖不能控制在
16．7mmol/L以下者。
(6)合併菌血症、膿毒血癥者，不能接受放射粒子植入治療。
(二)放射治療處方劑量以及TPS
1．放射治療處方劑量及125I粒子活度、數量
推薦放射治療處方劑量為110～160mGy;125I粒子活度0．38～0．4mCi/粒。粒子數量計算依據Cevc`s公式:計算總粒子數=(長+寬+厚)/3×5÷每個粒子活度。
2．TPS
設計依據:
(1)CT平掃/增強及超聲等影像，瞭解胰腺病灶大小，形態與周邊組織器官如:胰管、十二指腸、胃、門脈等的關係。
(2)PET-CT:瞭解胰腺腫瘤病灶功能範圍。
設計原則:
(1)TPS設計穿刺途徑避開重要血管，神經，淋巴引流區。
(2)輻射覆蓋胰腺腫瘤病灶功能範圍。儘量輻射均勻，粒子分佈均勻。
(三)圍手術期治療
1．術前準備
一般情況準備:
(1)胰腺惡性腫瘤合併梗阻性黃疸者，建議先行PTCD、EＲCP(下行鼻膽引流或膽道支架置入術)等手術，解除膽道梗阻。同時予以保肝藥物治療，短時間內恢復肝功能至可以承受麻醉、手術水平。術前注意補充維生素K3。
(2)術前常規應用生長抑素2～3天，3mg/im/qd．
(3)其餘術前準備與普通外科手術術前常規準備相同。
(4)125I粒子準備，術後輻射防護準備。
2．手術操作
(1)體表放置標記網格後CT平掃，按照術前TPS設計穿刺途徑，體表標記穿刺點。
(2)消毒、鋪巾。
(3)按照計劃穿刺後，CT掃面複查穿刺針位置，並適當調整。
(4)按照計劃植入125I粒子，拔針。
(5)CT再次復掃，明確125I粒子數量及分佈。
(6)行PET-CT掃描，瞭解125I粒子輻射分佈是否符合TPS設計。如仍病灶有輻射冷區，可兩週後，無併發症情況下行II期125I粒子植入術。
3．術後觀察及處理
(1)術後禁食6小時。
(2)術後觀察患者一般生命體徵情況，有無腹痛、腹脹;大便顏色。24小時內複查血尿澱粉酶、血脂肪酶，便常規及便隱血。如有腹腔引流，注意觀察引流液是否較術前增多，可查術後腹腔引流液澱粉酶。
(3)如穿刺途徑經過肝、胃、十二指腸等，術後預防性用抗生素1～3天。用胃腸動力藥及胃腸道黏膜保護劑、抑制胃酸分泌藥物一週。
(4)術後預防性應用生長抑素3天，3mg/im/qd。
(四)常見併發症
1．胰瘻穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎NCCN治療原則進行治療。術中穿刺應避免損傷主胰管。常規處理原則:禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌藥物，營養支持等。一般可治癒。
2．胃腸道症狀常見症狀腹脹、噁心、嘔吐、食慾減退等，持續時間長，並因為125I粒子輻射區域距離胃、十二指腸較近從而引起放射性炎症。以預防為主，在制定TPS時應注意控制輻射範圍及處方劑量。應用胃腸動力藥及胃腸道黏膜保護劑，以及胃酸抑制劑治療，症狀可在短時間內緩解。
3．術後腹水，常見病因:
(1)營養狀況差，低蛋白血癥;
(2)粒子造成腫瘤及周圍組織放射性炎症產生腹水。
(3)腫瘤組織放射性水腫壓迫門靜脈引起門靜脈迴流不暢，引起門靜脈壓力增高產生腹水。
處理:予以充分營養支持及生長抑素治療，腹水可緩慢吸收。
4．粒子移位，粒子可能遷移至肝、肺等部位。系在穿刺過程中，粒子誤入門靜脈、下腔靜脈所致。無需特殊處理。
5．感染、大量出血、乳糜瘻等併發症，臨床少見，對症處理後一般可治癒。
(五)護理
1．術前護理
(1)協助做好各種術前檢查:血、尿、便常規;出凝血時間;血肝、腎功能、血糖等生化指標;心電圖。準備好病人的影像資料、B超、胸片、CT等。
(2)做好病人的心理護理(介紹治療目的、方法、手術進程、療效等)。
(3)備好局麻藥物。
(4)術前注射非那根根據醫囑，術前30分鐘給予非那根25mg肌注，帶好病歷，護送病人到DSA機房。
2．術後護理
(1)注意觀察穿刺點出血情況，保持傷口敷料的清潔、乾燥，若被滲血、滲液汙染，敷料要及時更換。
(2)注意觀察穿刺局部有無感染髮生。
(3)注意異位栓塞症狀及周圍組織有無損害。
(4)觀察生命體徵。
(5)做好放射性防護:
①環境管理術後患者應住單間或用鉛衣防護，縮小其活動範圍，減少與其他患者接觸，保持室內空氣流動，室溫應控制在22～25℃，減少熱氣與散在射線結合汙染環境。
②人員管理對護理人員進行護理操作及放射防護知識培訓，醫護工作人員需近距離治療護理時，戴鉛製防護圍裙、防護頸脖、防護眼鏡，或採用自制鉛防護小中單，遮蓋住患者的粒子植入部位，在保證工作質量的前提下，固定護理人員，儘可能集中完成各類護理操作，以減少與射性接觸的時間。限制患者家屬的探視時間及人員。
③家庭護理粒子植入4個月內與患者接觸採取一定的防護措施，兒童孕婦不能與患者同住一個房間。
六、晚期胰腺癌的經皮射頻與微波治療
(一)適應證與禁忌證
1．適應證
(1)晚期胰腺癌介入治療術後。
(2)不能手術切除的，預計生存期大於3個月的胰腺癌患者。
(3)不願意接受胰腺癌切除手術患者。
(4)預計生存期大於3個月，為緩解持續性上腹部疼痛，可慎重選擇。
(5)原發胰腺腫瘤最大直徑＞7cm者，應慎重選擇減瘤治療。
2．禁忌證
(1)臨床有明確證據證明胰腺腫瘤已廣泛轉移。
(2)惡病質者，不能接受射頻與微波治療。
(3)胰腺惡性腫瘤合併胰腺炎症者，炎症急性期不能接受射頻與微波治療。
(4)合併凝血功能障礙，經藥物治療，不能改善者。
(5)合併嚴重糖尿病，經過降糖治療，血糖不能控制在15．6mmol/L以下者。
(6)合併菌血症、膿毒血癥，不能接受射頻與微波治療。
(二)射頻與微波的選擇
1．射頻與微波的功率確定
根據腫瘤直徑大小、位置和內部結構，可以選擇T20～T40的不同電極。有關電極的種類、數量、間距等見表2。
2．針數及手術途徑的選擇
(1)胰腺癌的射頻消融術推薦CT定位下治療(穿刺前可服用2%碘水100ml，以顯示胃腸道情況與腫瘤關係)
或開腹直視手術。由於胰腺嵌於十二指腸及胃形成的“C”凹陷內，周圍較多空腔臟器，故B超定位欠佳，CT由於其較好的分辨率在經皮穿刺路徑中成為首選。開腹手術對患者創傷較大，並存在麻醉風險，但其優點在於術中可同時活檢明確病理，對易出現轉移的腹腔臟器如肝臟等行探查術，對合並有膽道及十二指腸梗阻的患者可行旁路手術，改善梗阻症狀，並可及時處理術中血管損傷、膽道損傷等併發症。
(2)穿刺方案應儘可能避開重要臟器、血管及正常管腔組織，如胰管、膽管。
(3)根據腫瘤大小確定消融電極數量，一般選擇1～3針、間隔2．0cm呈等腰三角形排列。
(4)微波消融因其消融形態可控性差，須慎重選擇。原發灶及轉移灶直徑大於5．0cm以上，可優先選用腫瘤減瘤治療，推薦參考微波功率劑量範圍為:70～90W，消融時間為:12～15分鐘，建議每消融5分鐘左右進行病灶的定位掃描，以觀察被消融病灶的改變，確定再次消融的時間長短。
(未完轉下期)
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