文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．
組織編寫：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會
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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I7/1
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權威專家講解：右心衰竭治療的關鍵、藥物選擇和流程管理，保存版
5種常見的心衰危險因素，如何控制和治療？最新心衰指南給出答案
醫學前沿網頭條號將於近期陸續推出《心力衰竭合理用藥指南》第2版相關章節內容，敬請關注！
隨著精準醫學和放化療技術的不斷進展，惡性腫瘤患者生存期明顯延長，隨之而來的是抗腫瘤治療相關的心血管毒性日益凸顯。其中，心肌毒性是放療、化療、靶向治療最常見的不良反應之一，嚴重影響患者生存質量及預後。
基於此，一門新興的交叉性學科——腫瘤心臟病學（cardio-oncology）應運而生。腫瘤心臟病學是研究腫瘤患者心血管疾病發生、發展、風險評估、診斷治療以及預後隨訪的學科，對有心血管高危因素的惡性腫瘤患者進行篩查，進而對其進行早期干預，以最大限度地保護患者的心功能。
接受過蒽環類藥物化療和（ 或）縱隔放療的兒童癌症倖存者，發生心功能不全的風險高達15倍。不同種類的化療藥物引起心功能不全的發生率不盡相同，《2016年歐洲心臟病學會癌症治療與心血管毒性立場聲明》報道了常見抗腫瘤藥物所致心功能不全的流行病學數據，詳見表23。
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隨著精準醫學和放化療技術的不斷進展，惡性腫瘤患者生存期明顯延長，隨之而來的是抗腫瘤治療相關的心血管毒性日益凸顯。其中，心肌毒性是放療、化療、靶向治療最常見的不良反應之一，嚴重影響患者生存質量及預後。
基於此，一門新興的交叉性學科——腫瘤心臟病學（cardio-oncology）應運而生。腫瘤心臟病學是研究腫瘤患者心血管疾病發生、發展、風險評估、診斷治療以及預後隨訪的學科，對有心血管高危因素的惡性腫瘤患者進行篩查，進而對其進行早期干預，以最大限度地保護患者的心功能。
接受過蒽環類藥物化療和（ 或）縱隔放療的兒童癌症倖存者，發生心功能不全的風險高達15倍。不同種類的化療藥物引起心功能不全的發生率不盡相同，《2016年歐洲心臟病學會癌症治療與心血管毒性立場聲明》報道了常見抗腫瘤藥物所致心功能不全的流行病學數據，詳見表23。
1 抗腫瘤治療前的基線心血管疾病風險評估與預測
在抗腫瘤治療前進行基線的心血管疾病風險評估至關重要，可早期識別可能出現心臟毒性的高危患者，以進行早期預防和干預。化療相關心功能不全危險因素見表24，放療相關心功能不全常見危險因素包括前或上胸部放療部位、放射劑量累積＞ 30 Gy、年輕患者（＜ 50歲）、高放射分數（＞ 2 Gy/d）、腫瘤在心臟內或毗鄰心臟、缺少防護、伴隨化療、同時並存心血管危險因素（如糖尿病、吸菸、肥胖、高血壓、高膽固醇）、既往存在心血管疾病。在整個治療過程中及治療後，應建立詳細的心血管管理計劃，儘可能早期發現無症狀心臟疾病，進而調整化療方案，適時加用心臟保護藥或者增加隨訪頻率。通常是由腫瘤科醫師對患者進行基線危險因素的評估，將高危患者轉診至心臟科醫師處進行進一步評估，可根據危險因素個數和嚴重程度判斷是否為高危患者，由心血管醫師對患者進行評估檢查，必要時可由心臟-腫瘤專家組共同評估病情，建議借鑑國內外一些中心的經驗，推薦建立腫瘤心臟病單元，以規範抗腫瘤治療中對心血管疾病的全程管理。
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隨著精準醫學和放化療技術的不斷進展，惡性腫瘤患者生存期明顯延長，隨之而來的是抗腫瘤治療相關的心血管毒性日益凸顯。其中，心肌毒性是放療、化療、靶向治療最常見的不良反應之一，嚴重影響患者生存質量及預後。
基於此，一門新興的交叉性學科——腫瘤心臟病學（cardio-oncology）應運而生。腫瘤心臟病學是研究腫瘤患者心血管疾病發生、發展、風險評估、診斷治療以及預後隨訪的學科，對有心血管高危因素的惡性腫瘤患者進行篩查，進而對其進行早期干預，以最大限度地保護患者的心功能。
接受過蒽環類藥物化療和（ 或）縱隔放療的兒童癌症倖存者，發生心功能不全的風險高達15倍。不同種類的化療藥物引起心功能不全的發生率不盡相同，《2016年歐洲心臟病學會癌症治療與心血管毒性立場聲明》報道了常見抗腫瘤藥物所致心功能不全的流行病學數據，詳見表23。
1 抗腫瘤治療前的基線心血管疾病風險評估與預測
在抗腫瘤治療前進行基線的心血管疾病風險評估至關重要，可早期識別可能出現心臟毒性的高危患者，以進行早期預防和干預。化療相關心功能不全危險因素見表24，放療相關心功能不全常見危險因素包括前或上胸部放療部位、放射劑量累積＞ 30 Gy、年輕患者（＜ 50歲）、高放射分數（＞ 2 Gy/d）、腫瘤在心臟內或毗鄰心臟、缺少防護、伴隨化療、同時並存心血管危險因素（如糖尿病、吸菸、肥胖、高血壓、高膽固醇）、既往存在心血管疾病。在整個治療過程中及治療後，應建立詳細的心血管管理計劃，儘可能早期發現無症狀心臟疾病，進而調整化療方案，適時加用心臟保護藥或者增加隨訪頻率。通常是由腫瘤科醫師對患者進行基線危險因素的評估，將高危患者轉診至心臟科醫師處進行進一步評估，可根據危險因素個數和嚴重程度判斷是否為高危患者，由心血管醫師對患者進行評估檢查，必要時可由心臟-腫瘤專家組共同評估病情，建議借鑑國內外一些中心的經驗，推薦建立腫瘤心臟病單元，以規範抗腫瘤治療中對心血管疾病的全程管理。
2 抗腫瘤治療相關心衰的篩查與診斷
抗腫瘤治療相關心肌毒性的診斷方法包括心電圖、心臟影像學（超聲心動圖、心臟磁共振）及生物標誌物（腦鈉肽、cTn）。
（1）心電圖 ：心電圖可用來檢測部分心臟毒性的徵象，例如靜息狀態下的快心率、ST-T改變、傳導系統異常、QT間期延長或心律失常。但是心電圖的改變不具有特異性，常受很多因素影響。心電圖的改變有時為一過性的，與慢性心肌病的進展無關。
（2）超聲心動圖 ：LVEF是評估心功能最常用的參數。目前腫瘤相關性心功能不全定義為 ：LVEF下降幅度＞ 10%，且低於正常值下限。相對於二維超聲，三維超聲重複性更高，且測得的LVEF與心臟磁共振測得的LVEF存在較好的相關性，被認為是監測癌症患者心功能和心臟毒性的首選技術。應用二維斑點追蹤技術進行超聲應變分析，可發現早期心肌損傷。整體縱向應變可早期預測LVEF下降，整體縱向應變較基線水平下降15%提示早期亞臨床左室功能不全。
（3）心臟磁共振 ：心臟磁共振能在幾周到數月內檢測出蒽環類藥物和曲妥珠單抗導致的心臟毒性損傷，包括心肌水腫和可能無症狀的左心室收縮功能降低，是測量左心室容積、射血分數及左室質量的金標準。此外，心臟磁共振能夠檢測出心肌是否已經發生纖維化及纖維化的程度、範圍。
（4）生物標誌物 ：cTn升高可預測LVEF降低。BNP和NT-proBNP也是目前公認的心衰患者常用檢測指標，其血濃度與心衰程度相關，是判斷心衰及其嚴重程度的客觀指標。BNP升高可見於成人及兒童人群化療導致的左室功能不全。
3 抗腫瘤治療相關心衰的監測與隨訪
抗腫瘤治療出現心肌毒性的時間差異很大。一些抗腫瘤治療早期即可出現心肌毒性，因而影響腫瘤進一步治療 ；有些抗腫瘤治療方案僅發生遠期併發症。目前建議在化療/胸部放療前、中、後密切監測左心室功能來確定抗腫瘤治療相關心臟毒性的發生。影像學和（或）生物標誌物的精確監測時間和頻次取決於腫瘤治療方案、化療藥物的累積量以及基線時的心血管危險因素。
對於應用較大劑量蒽環類藥物和高危患者，當多柔比星累積劑量達到240 mg/m2時，需儘早行心功能監測。基線狀態至少檢測1種生物標誌物[肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）/肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）或BNP]，蒽環類藥物化療者建議每個化療週期監測高敏TnI。已應用較高累積劑量的蒽環類藥物聯合/不聯合胸部放療，都應接受終身的監測、隨訪 ；兒童腫瘤倖存者亦應接受終身監測隨訪。患者在接受抗HER2治療前，常先應用蒽環類藥物，應監測基線臨床情況。在抗HER2治療期間每3個月及化療結束時，常規監測心功能。在曲妥珠單抗作為抗HER2化療的輔助治療期間，每3個月行cTn和超聲心動圖斑點追蹤，有利於早期發現LVEF下降。對於基線存在高危因素的患者，應用曲妥珠單抗時，每個化療週期均應測量cTn。對於低風險患者（基線超聲心動圖正常，無臨床危險因素），抗HER2治療每4個週期或多柔比星劑量達到200 mg/m2時需行超聲心動圖評估左室功能。
基線超聲心動圖異常者（低LVEF或LVEF處於正常值下限）和高危患者（有蒽環類用藥史，陳舊性心肌梗死，正在接受治療的心衰），應當增加隨訪頻率。已完成大劑量蒽環類化療者（多柔比星或類似物≥ 300 mg/m2）應接受終身監測隨訪。已出現心臟毒性損傷（例如左室功能受損）接受心臟藥物治療的患者，在抗腫瘤治療結束的第1年和第5年監測超聲心動圖。為了便於對比評價病情變化，在整個治療過程中應採用相同的影像學和（或）生物標誌物作為監測指標 ；不建議更換監測指標。推薦將重複性穩定的影像學檢查和化驗指標作為監測指標。
4 抗腫瘤相關心衰的藥物治療
接受抗腫瘤治療應被認為是心衰的A階段。治療決策需要平衡抗腫瘤的療效和潛在的心臟毒性。對於接受高劑量蒽環毒素的患者，聯合應用右丙亞胺或持續輸注多柔比星脂質體可能是降低心臟毒性風險的選擇。有關預防性使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑來預防化療引起的心毒性的證據很有限。對於化療後監測到心功能受損的患者，尤其對存在亞臨床指標改變的患者，目前尚無充足的證據指導如何進行積極有效的干預。
目前研究ACEI/ARB、β受體阻滯劑、右丙亞胺、醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥物等對抗腫瘤治療所致心肌損害有保護作用。右丙亞胺是螯合劑乙二胺四乙酸的類似物，抑制Fe3+蒽環類螯合物誘導的自由基的產生，進而抑制蒽環類藥物的心臟毒性。右丙亞胺在無鐵無酶的情況下，本身就具有清除自由基（ 超氧陰離子自由基、羥基自由基等）和抗氧化的作用。循證醫學顯示，右丙亞胺是唯一可以有效預防蒽環類藥物所致心臟毒性的藥物。
儘管如此，美國腫瘤協會僅推薦其應用於腫瘤轉移及應用多柔比星累積劑量＞ 300 mg/m2的患者，這可能是因為右丙亞胺可能影響蒽環類藥物的化療效果、增加繼發腫瘤的風險或可導致骨髓抑制。對於出現心功能不全的患者，心衰指南推薦的ACEI/ARB和β受體阻滯劑是治療HFrEF的基石性藥物。醛固酮受體拮抗劑可預防LVEF降低及TnI、NT-proBNP水平升高。他汀類藥物或可預防蒽環類藥物化療相關心肌毒性，這可能與他汀類藥物的抗氧化、抗炎作用相關。
在抗腫瘤治療前進行心血管風險評估是預防心衰的關鍵，可早期識別可能出現心臟毒性的高危患者，以進行早期預防和干預。此外，應加強在抗腫瘤治療中及治療後的長期隨訪和篩查。對於症狀性心衰，應按照已發佈的心衰指南進行治療，ACEI/ARB和β受體阻滯劑是治療HFrEF的基石藥物。
可根據患者的情況使用利尿劑、醛固酮受體拮抗劑及地高辛。如果患者發生D階段心衰，應評估患者是否可採取以下方法 ：心臟移植、心室輔助裝置、靜脈注射心臟泵藥物及臨終（姑息或臨終關懷）護理。建議LVEF降低＞ 10%，但絕對值＜ 50%的患者，若無禁忌證，推薦使用ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑治療，以延緩心功能不全進展或心衰症狀的出現 ；若無禁忌證，推薦所有心功能不全患者，無論是否存在臨床症狀，都使用ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑治療。如果能早期發現化療相關心肌毒性並儘早治療，心功能可能完全恢復。否則，心功能可能進行性下降，進展至難治性心衰。
目前，隨著抗腫瘤治療新藥的推陳出新，抗腫瘤治療相關心衰的預防與治療還需要多學科綜合評估和進一步深入研究。
《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，《中國醫學前沿雜誌（電子版）》官網累計下載近9000次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。
未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。
文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．
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醫學前沿網頭條號將於近期陸續推出《心力衰竭合理用藥指南》第2版相關章節內容，敬請關注！
隨著精準醫學和放化療技術的不斷進展，惡性腫瘤患者生存期明顯延長，隨之而來的是抗腫瘤治療相關的心血管毒性日益凸顯。其中，心肌毒性是放療、化療、靶向治療最常見的不良反應之一，嚴重影響患者生存質量及預後。
基於此，一門新興的交叉性學科——腫瘤心臟病學（cardio-oncology）應運而生。腫瘤心臟病學是研究腫瘤患者心血管疾病發生、發展、風險評估、診斷治療以及預後隨訪的學科，對有心血管高危因素的惡性腫瘤患者進行篩查，進而對其進行早期干預，以最大限度地保護患者的心功能。
接受過蒽環類藥物化療和（ 或）縱隔放療的兒童癌症倖存者，發生心功能不全的風險高達15倍。不同種類的化療藥物引起心功能不全的發生率不盡相同，《2016年歐洲心臟病學會癌症治療與心血管毒性立場聲明》報道了常見抗腫瘤藥物所致心功能不全的流行病學數據，詳見表23。
1 抗腫瘤治療前的基線心血管疾病風險評估與預測
在抗腫瘤治療前進行基線的心血管疾病風險評估至關重要，可早期識別可能出現心臟毒性的高危患者，以進行早期預防和干預。化療相關心功能不全危險因素見表24，放療相關心功能不全常見危險因素包括前或上胸部放療部位、放射劑量累積＞ 30 Gy、年輕患者（＜ 50歲）、高放射分數（＞ 2 Gy/d）、腫瘤在心臟內或毗鄰心臟、缺少防護、伴隨化療、同時並存心血管危險因素（如糖尿病、吸菸、肥胖、高血壓、高膽固醇）、既往存在心血管疾病。在整個治療過程中及治療後，應建立詳細的心血管管理計劃，儘可能早期發現無症狀心臟疾病，進而調整化療方案，適時加用心臟保護藥或者增加隨訪頻率。通常是由腫瘤科醫師對患者進行基線危險因素的評估，將高危患者轉診至心臟科醫師處進行進一步評估，可根據危險因素個數和嚴重程度判斷是否為高危患者，由心血管醫師對患者進行評估檢查，必要時可由心臟-腫瘤專家組共同評估病情，建議借鑑國內外一些中心的經驗，推薦建立腫瘤心臟病單元，以規範抗腫瘤治療中對心血管疾病的全程管理。
2 抗腫瘤治療相關心衰的篩查與診斷
抗腫瘤治療相關心肌毒性的診斷方法包括心電圖、心臟影像學（超聲心動圖、心臟磁共振）及生物標誌物（腦鈉肽、cTn）。
（1）心電圖 ：心電圖可用來檢測部分心臟毒性的徵象，例如靜息狀態下的快心率、ST-T改變、傳導系統異常、QT間期延長或心律失常。但是心電圖的改變不具有特異性，常受很多因素影響。心電圖的改變有時為一過性的，與慢性心肌病的進展無關。
（2）超聲心動圖 ：LVEF是評估心功能最常用的參數。目前腫瘤相關性心功能不全定義為 ：LVEF下降幅度＞ 10%，且低於正常值下限。相對於二維超聲，三維超聲重複性更高，且測得的LVEF與心臟磁共振測得的LVEF存在較好的相關性，被認為是監測癌症患者心功能和心臟毒性的首選技術。應用二維斑點追蹤技術進行超聲應變分析，可發現早期心肌損傷。整體縱向應變可早期預測LVEF下降，整體縱向應變較基線水平下降15%提示早期亞臨床左室功能不全。
（3）心臟磁共振 ：心臟磁共振能在幾周到數月內檢測出蒽環類藥物和曲妥珠單抗導致的心臟毒性損傷，包括心肌水腫和可能無症狀的左心室收縮功能降低，是測量左心室容積、射血分數及左室質量的金標準。此外，心臟磁共振能夠檢測出心肌是否已經發生纖維化及纖維化的程度、範圍。
（4）生物標誌物 ：cTn升高可預測LVEF降低。BNP和NT-proBNP也是目前公認的心衰患者常用檢測指標，其血濃度與心衰程度相關，是判斷心衰及其嚴重程度的客觀指標。BNP升高可見於成人及兒童人群化療導致的左室功能不全。
3 抗腫瘤治療相關心衰的監測與隨訪
抗腫瘤治療出現心肌毒性的時間差異很大。一些抗腫瘤治療早期即可出現心肌毒性，因而影響腫瘤進一步治療 ；有些抗腫瘤治療方案僅發生遠期併發症。目前建議在化療/胸部放療前、中、後密切監測左心室功能來確定抗腫瘤治療相關心臟毒性的發生。影像學和（或）生物標誌物的精確監測時間和頻次取決於腫瘤治療方案、化療藥物的累積量以及基線時的心血管危險因素。
對於應用較大劑量蒽環類藥物和高危患者，當多柔比星累積劑量達到240 mg/m2時，需儘早行心功能監測。基線狀態至少檢測1種生物標誌物[肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）/肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）或BNP]，蒽環類藥物化療者建議每個化療週期監測高敏TnI。已應用較高累積劑量的蒽環類藥物聯合/不聯合胸部放療，都應接受終身的監測、隨訪 ；兒童腫瘤倖存者亦應接受終身監測隨訪。患者在接受抗HER2治療前，常先應用蒽環類藥物，應監測基線臨床情況。在抗HER2治療期間每3個月及化療結束時，常規監測心功能。在曲妥珠單抗作為抗HER2化療的輔助治療期間，每3個月行cTn和超聲心動圖斑點追蹤，有利於早期發現LVEF下降。對於基線存在高危因素的患者，應用曲妥珠單抗時，每個化療週期均應測量cTn。對於低風險患者（基線超聲心動圖正常，無臨床危險因素），抗HER2治療每4個週期或多柔比星劑量達到200 mg/m2時需行超聲心動圖評估左室功能。
基線超聲心動圖異常者（低LVEF或LVEF處於正常值下限）和高危患者（有蒽環類用藥史，陳舊性心肌梗死，正在接受治療的心衰），應當增加隨訪頻率。已完成大劑量蒽環類化療者（多柔比星或類似物≥ 300 mg/m2）應接受終身監測隨訪。已出現心臟毒性損傷（例如左室功能受損）接受心臟藥物治療的患者，在抗腫瘤治療結束的第1年和第5年監測超聲心動圖。為了便於對比評價病情變化，在整個治療過程中應採用相同的影像學和（或）生物標誌物作為監測指標 ；不建議更換監測指標。推薦將重複性穩定的影像學檢查和化驗指標作為監測指標。
4 抗腫瘤相關心衰的藥物治療
接受抗腫瘤治療應被認為是心衰的A階段。治療決策需要平衡抗腫瘤的療效和潛在的心臟毒性。對於接受高劑量蒽環毒素的患者，聯合應用右丙亞胺或持續輸注多柔比星脂質體可能是降低心臟毒性風險的選擇。有關預防性使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑來預防化療引起的心毒性的證據很有限。對於化療後監測到心功能受損的患者，尤其對存在亞臨床指標改變的患者，目前尚無充足的證據指導如何進行積極有效的干預。
目前研究ACEI/ARB、β受體阻滯劑、右丙亞胺、醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥物等對抗腫瘤治療所致心肌損害有保護作用。右丙亞胺是螯合劑乙二胺四乙酸的類似物，抑制Fe3+蒽環類螯合物誘導的自由基的產生，進而抑制蒽環類藥物的心臟毒性。右丙亞胺在無鐵無酶的情況下，本身就具有清除自由基（ 超氧陰離子自由基、羥基自由基等）和抗氧化的作用。循證醫學顯示，右丙亞胺是唯一可以有效預防蒽環類藥物所致心臟毒性的藥物。
儘管如此，美國腫瘤協會僅推薦其應用於腫瘤轉移及應用多柔比星累積劑量＞ 300 mg/m2的患者，這可能是因為右丙亞胺可能影響蒽環類藥物的化療效果、增加繼發腫瘤的風險或可導致骨髓抑制。對於出現心功能不全的患者，心衰指南推薦的ACEI/ARB和β受體阻滯劑是治療HFrEF的基石性藥物。醛固酮受體拮抗劑可預防LVEF降低及TnI、NT-proBNP水平升高。他汀類藥物或可預防蒽環類藥物化療相關心肌毒性，這可能與他汀類藥物的抗氧化、抗炎作用相關。
在抗腫瘤治療前進行心血管風險評估是預防心衰的關鍵，可早期識別可能出現心臟毒性的高危患者，以進行早期預防和干預。此外，應加強在抗腫瘤治療中及治療後的長期隨訪和篩查。對於症狀性心衰，應按照已發佈的心衰指南進行治療，ACEI/ARB和β受體阻滯劑是治療HFrEF的基石藥物。
可根據患者的情況使用利尿劑、醛固酮受體拮抗劑及地高辛。如果患者發生D階段心衰，應評估患者是否可採取以下方法 ：心臟移植、心室輔助裝置、靜脈注射心臟泵藥物及臨終（姑息或臨終關懷）護理。建議LVEF降低＞ 10%，但絕對值＜ 50%的患者，若無禁忌證，推薦使用ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑治療，以延緩心功能不全進展或心衰症狀的出現 ；若無禁忌證，推薦所有心功能不全患者，無論是否存在臨床症狀，都使用ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑治療。如果能早期發現化療相關心肌毒性並儘早治療，心功能可能完全恢復。否則，心功能可能進行性下降，進展至難治性心衰。
目前，隨著抗腫瘤治療新藥的推陳出新，抗腫瘤治療相關心衰的預防與治療還需要多學科綜合評估和進一步深入研究。
《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，《中國醫學前沿雜誌（電子版）》官網累計下載近9000次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。
未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。
文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．
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5種常見的心衰危險因素，如何控制和治療？最新心衰指南給出答案
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隨著精準醫學和放化療技術的不斷進展，惡性腫瘤患者生存期明顯延長，隨之而來的是抗腫瘤治療相關的心血管毒性日益凸顯。其中，心肌毒性是放療、化療、靶向治療最常見的不良反應之一，嚴重影響患者生存質量及預後。
基於此，一門新興的交叉性學科——腫瘤心臟病學（cardio-oncology）應運而生。腫瘤心臟病學是研究腫瘤患者心血管疾病發生、發展、風險評估、診斷治療以及預後隨訪的學科，對有心血管高危因素的惡性腫瘤患者進行篩查，進而對其進行早期干預，以最大限度地保護患者的心功能。
接受過蒽環類藥物化療和（ 或）縱隔放療的兒童癌症倖存者，發生心功能不全的風險高達15倍。不同種類的化療藥物引起心功能不全的發生率不盡相同，《2016年歐洲心臟病學會癌症治療與心血管毒性立場聲明》報道了常見抗腫瘤藥物所致心功能不全的流行病學數據，詳見表23。
1 抗腫瘤治療前的基線心血管疾病風險評估與預測
在抗腫瘤治療前進行基線的心血管疾病風險評估至關重要，可早期識別可能出現心臟毒性的高危患者，以進行早期預防和干預。化療相關心功能不全危險因素見表24，放療相關心功能不全常見危險因素包括前或上胸部放療部位、放射劑量累積＞ 30 Gy、年輕患者（＜ 50歲）、高放射分數（＞ 2 Gy/d）、腫瘤在心臟內或毗鄰心臟、缺少防護、伴隨化療、同時並存心血管危險因素（如糖尿病、吸菸、肥胖、高血壓、高膽固醇）、既往存在心血管疾病。在整個治療過程中及治療後，應建立詳細的心血管管理計劃，儘可能早期發現無症狀心臟疾病，進而調整化療方案，適時加用心臟保護藥或者增加隨訪頻率。通常是由腫瘤科醫師對患者進行基線危險因素的評估，將高危患者轉診至心臟科醫師處進行進一步評估，可根據危險因素個數和嚴重程度判斷是否為高危患者，由心血管醫師對患者進行評估檢查，必要時可由心臟-腫瘤專家組共同評估病情，建議借鑑國內外一些中心的經驗，推薦建立腫瘤心臟病單元，以規範抗腫瘤治療中對心血管疾病的全程管理。
2 抗腫瘤治療相關心衰的篩查與診斷
抗腫瘤治療相關心肌毒性的診斷方法包括心電圖、心臟影像學（超聲心動圖、心臟磁共振）及生物標誌物（腦鈉肽、cTn）。
（1）心電圖 ：心電圖可用來檢測部分心臟毒性的徵象，例如靜息狀態下的快心率、ST-T改變、傳導系統異常、QT間期延長或心律失常。但是心電圖的改變不具有特異性，常受很多因素影響。心電圖的改變有時為一過性的，與慢性心肌病的進展無關。
（2）超聲心動圖 ：LVEF是評估心功能最常用的參數。目前腫瘤相關性心功能不全定義為 ：LVEF下降幅度＞ 10%，且低於正常值下限。相對於二維超聲，三維超聲重複性更高，且測得的LVEF與心臟磁共振測得的LVEF存在較好的相關性，被認為是監測癌症患者心功能和心臟毒性的首選技術。應用二維斑點追蹤技術進行超聲應變分析，可發現早期心肌損傷。整體縱向應變可早期預測LVEF下降，整體縱向應變較基線水平下降15%提示早期亞臨床左室功能不全。
（3）心臟磁共振 ：心臟磁共振能在幾周到數月內檢測出蒽環類藥物和曲妥珠單抗導致的心臟毒性損傷，包括心肌水腫和可能無症狀的左心室收縮功能降低，是測量左心室容積、射血分數及左室質量的金標準。此外，心臟磁共振能夠檢測出心肌是否已經發生纖維化及纖維化的程度、範圍。
（4）生物標誌物 ：cTn升高可預測LVEF降低。BNP和NT-proBNP也是目前公認的心衰患者常用檢測指標，其血濃度與心衰程度相關，是判斷心衰及其嚴重程度的客觀指標。BNP升高可見於成人及兒童人群化療導致的左室功能不全。
3 抗腫瘤治療相關心衰的監測與隨訪
抗腫瘤治療出現心肌毒性的時間差異很大。一些抗腫瘤治療早期即可出現心肌毒性，因而影響腫瘤進一步治療 ；有些抗腫瘤治療方案僅發生遠期併發症。目前建議在化療/胸部放療前、中、後密切監測左心室功能來確定抗腫瘤治療相關心臟毒性的發生。影像學和（或）生物標誌物的精確監測時間和頻次取決於腫瘤治療方案、化療藥物的累積量以及基線時的心血管危險因素。
對於應用較大劑量蒽環類藥物和高危患者，當多柔比星累積劑量達到240 mg/m2時，需儘早行心功能監測。基線狀態至少檢測1種生物標誌物[肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）/肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）或BNP]，蒽環類藥物化療者建議每個化療週期監測高敏TnI。已應用較高累積劑量的蒽環類藥物聯合/不聯合胸部放療，都應接受終身的監測、隨訪 ；兒童腫瘤倖存者亦應接受終身監測隨訪。患者在接受抗HER2治療前，常先應用蒽環類藥物，應監測基線臨床情況。在抗HER2治療期間每3個月及化療結束時，常規監測心功能。在曲妥珠單抗作為抗HER2化療的輔助治療期間，每3個月行cTn和超聲心動圖斑點追蹤，有利於早期發現LVEF下降。對於基線存在高危因素的患者，應用曲妥珠單抗時，每個化療週期均應測量cTn。對於低風險患者（基線超聲心動圖正常，無臨床危險因素），抗HER2治療每4個週期或多柔比星劑量達到200 mg/m2時需行超聲心動圖評估左室功能。
基線超聲心動圖異常者（低LVEF或LVEF處於正常值下限）和高危患者（有蒽環類用藥史，陳舊性心肌梗死，正在接受治療的心衰），應當增加隨訪頻率。已完成大劑量蒽環類化療者（多柔比星或類似物≥ 300 mg/m2）應接受終身監測隨訪。已出現心臟毒性損傷（例如左室功能受損）接受心臟藥物治療的患者，在抗腫瘤治療結束的第1年和第5年監測超聲心動圖。為了便於對比評價病情變化，在整個治療過程中應採用相同的影像學和（或）生物標誌物作為監測指標 ；不建議更換監測指標。推薦將重複性穩定的影像學檢查和化驗指標作為監測指標。
4 抗腫瘤相關心衰的藥物治療
接受抗腫瘤治療應被認為是心衰的A階段。治療決策需要平衡抗腫瘤的療效和潛在的心臟毒性。對於接受高劑量蒽環毒素的患者，聯合應用右丙亞胺或持續輸注多柔比星脂質體可能是降低心臟毒性風險的選擇。有關預防性使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑來預防化療引起的心毒性的證據很有限。對於化療後監測到心功能受損的患者，尤其對存在亞臨床指標改變的患者，目前尚無充足的證據指導如何進行積極有效的干預。
目前研究ACEI/ARB、β受體阻滯劑、右丙亞胺、醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥物等對抗腫瘤治療所致心肌損害有保護作用。右丙亞胺是螯合劑乙二胺四乙酸的類似物，抑制Fe3+蒽環類螯合物誘導的自由基的產生，進而抑制蒽環類藥物的心臟毒性。右丙亞胺在無鐵無酶的情況下，本身就具有清除自由基（ 超氧陰離子自由基、羥基自由基等）和抗氧化的作用。循證醫學顯示，右丙亞胺是唯一可以有效預防蒽環類藥物所致心臟毒性的藥物。
儘管如此，美國腫瘤協會僅推薦其應用於腫瘤轉移及應用多柔比星累積劑量＞ 300 mg/m2的患者，這可能是因為右丙亞胺可能影響蒽環類藥物的化療效果、增加繼發腫瘤的風險或可導致骨髓抑制。對於出現心功能不全的患者，心衰指南推薦的ACEI/ARB和β受體阻滯劑是治療HFrEF的基石性藥物。醛固酮受體拮抗劑可預防LVEF降低及TnI、NT-proBNP水平升高。他汀類藥物或可預防蒽環類藥物化療相關心肌毒性，這可能與他汀類藥物的抗氧化、抗炎作用相關。
在抗腫瘤治療前進行心血管風險評估是預防心衰的關鍵，可早期識別可能出現心臟毒性的高危患者，以進行早期預防和干預。此外，應加強在抗腫瘤治療中及治療後的長期隨訪和篩查。對於症狀性心衰，應按照已發佈的心衰指南進行治療，ACEI/ARB和β受體阻滯劑是治療HFrEF的基石藥物。
可根據患者的情況使用利尿劑、醛固酮受體拮抗劑及地高辛。如果患者發生D階段心衰，應評估患者是否可採取以下方法 ：心臟移植、心室輔助裝置、靜脈注射心臟泵藥物及臨終（姑息或臨終關懷）護理。建議LVEF降低＞ 10%，但絕對值＜ 50%的患者，若無禁忌證，推薦使用ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑治療，以延緩心功能不全進展或心衰症狀的出現 ；若無禁忌證，推薦所有心功能不全患者，無論是否存在臨床症狀，都使用ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑治療。如果能早期發現化療相關心肌毒性並儘早治療，心功能可能完全恢復。否則，心功能可能進行性下降，進展至難治性心衰。
目前，隨著抗腫瘤治療新藥的推陳出新，抗腫瘤治療相關心衰的預防與治療還需要多學科綜合評估和進一步深入研究。
《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，《中國醫學前沿雜誌（電子版）》官網累計下載近9000次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。
未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。
文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．
組織編寫：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會
指南全文下載鏈接：
http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I7/1
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隨著精準醫學和放化療技術的不斷進展，惡性腫瘤患者生存期明顯延長，隨之而來的是抗腫瘤治療相關的心血管毒性日益凸顯。其中，心肌毒性是放療、化療、靶向治療最常見的不良反應之一，嚴重影響患者生存質量及預後。
基於此，一門新興的交叉性學科——腫瘤心臟病學（cardio-oncology）應運而生。腫瘤心臟病學是研究腫瘤患者心血管疾病發生、發展、風險評估、診斷治療以及預後隨訪的學科，對有心血管高危因素的惡性腫瘤患者進行篩查，進而對其進行早期干預，以最大限度地保護患者的心功能。
接受過蒽環類藥物化療和（ 或）縱隔放療的兒童癌症倖存者，發生心功能不全的風險高達15倍。不同種類的化療藥物引起心功能不全的發生率不盡相同，《2016年歐洲心臟病學會癌症治療與心血管毒性立場聲明》報道了常見抗腫瘤藥物所致心功能不全的流行病學數據，詳見表23。
1 抗腫瘤治療前的基線心血管疾病風險評估與預測
在抗腫瘤治療前進行基線的心血管疾病風險評估至關重要，可早期識別可能出現心臟毒性的高危患者，以進行早期預防和干預。化療相關心功能不全危險因素見表24，放療相關心功能不全常見危險因素包括前或上胸部放療部位、放射劑量累積＞ 30 Gy、年輕患者（＜ 50歲）、高放射分數（＞ 2 Gy/d）、腫瘤在心臟內或毗鄰心臟、缺少防護、伴隨化療、同時並存心血管危險因素（如糖尿病、吸菸、肥胖、高血壓、高膽固醇）、既往存在心血管疾病。在整個治療過程中及治療後，應建立詳細的心血管管理計劃，儘可能早期發現無症狀心臟疾病，進而調整化療方案，適時加用心臟保護藥或者增加隨訪頻率。通常是由腫瘤科醫師對患者進行基線危險因素的評估，將高危患者轉診至心臟科醫師處進行進一步評估，可根據危險因素個數和嚴重程度判斷是否為高危患者，由心血管醫師對患者進行評估檢查，必要時可由心臟-腫瘤專家組共同評估病情，建議借鑑國內外一些中心的經驗，推薦建立腫瘤心臟病單元，以規範抗腫瘤治療中對心血管疾病的全程管理。
2 抗腫瘤治療相關心衰的篩查與診斷
抗腫瘤治療相關心肌毒性的診斷方法包括心電圖、心臟影像學（超聲心動圖、心臟磁共振）及生物標誌物（腦鈉肽、cTn）。
（1）心電圖 ：心電圖可用來檢測部分心臟毒性的徵象，例如靜息狀態下的快心率、ST-T改變、傳導系統異常、QT間期延長或心律失常。但是心電圖的改變不具有特異性，常受很多因素影響。心電圖的改變有時為一過性的，與慢性心肌病的進展無關。
（2）超聲心動圖 ：LVEF是評估心功能最常用的參數。目前腫瘤相關性心功能不全定義為 ：LVEF下降幅度＞ 10%，且低於正常值下限。相對於二維超聲，三維超聲重複性更高，且測得的LVEF與心臟磁共振測得的LVEF存在較好的相關性，被認為是監測癌症患者心功能和心臟毒性的首選技術。應用二維斑點追蹤技術進行超聲應變分析，可發現早期心肌損傷。整體縱向應變可早期預測LVEF下降，整體縱向應變較基線水平下降15%提示早期亞臨床左室功能不全。
（3）心臟磁共振 ：心臟磁共振能在幾周到數月內檢測出蒽環類藥物和曲妥珠單抗導致的心臟毒性損傷，包括心肌水腫和可能無症狀的左心室收縮功能降低，是測量左心室容積、射血分數及左室質量的金標準。此外，心臟磁共振能夠檢測出心肌是否已經發生纖維化及纖維化的程度、範圍。
（4）生物標誌物 ：cTn升高可預測LVEF降低。BNP和NT-proBNP也是目前公認的心衰患者常用檢測指標，其血濃度與心衰程度相關，是判斷心衰及其嚴重程度的客觀指標。BNP升高可見於成人及兒童人群化療導致的左室功能不全。
3 抗腫瘤治療相關心衰的監測與隨訪
抗腫瘤治療出現心肌毒性的時間差異很大。一些抗腫瘤治療早期即可出現心肌毒性，因而影響腫瘤進一步治療 ；有些抗腫瘤治療方案僅發生遠期併發症。目前建議在化療/胸部放療前、中、後密切監測左心室功能來確定抗腫瘤治療相關心臟毒性的發生。影像學和（或）生物標誌物的精確監測時間和頻次取決於腫瘤治療方案、化療藥物的累積量以及基線時的心血管危險因素。
對於應用較大劑量蒽環類藥物和高危患者，當多柔比星累積劑量達到240 mg/m2時，需儘早行心功能監測。基線狀態至少檢測1種生物標誌物[肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）/肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）或BNP]，蒽環類藥物化療者建議每個化療週期監測高敏TnI。已應用較高累積劑量的蒽環類藥物聯合/不聯合胸部放療，都應接受終身的監測、隨訪 ；兒童腫瘤倖存者亦應接受終身監測隨訪。患者在接受抗HER2治療前，常先應用蒽環類藥物，應監測基線臨床情況。在抗HER2治療期間每3個月及化療結束時，常規監測心功能。在曲妥珠單抗作為抗HER2化療的輔助治療期間，每3個月行cTn和超聲心動圖斑點追蹤，有利於早期發現LVEF下降。對於基線存在高危因素的患者，應用曲妥珠單抗時，每個化療週期均應測量cTn。對於低風險患者（基線超聲心動圖正常，無臨床危險因素），抗HER2治療每4個週期或多柔比星劑量達到200 mg/m2時需行超聲心動圖評估左室功能。
基線超聲心動圖異常者（低LVEF或LVEF處於正常值下限）和高危患者（有蒽環類用藥史，陳舊性心肌梗死，正在接受治療的心衰），應當增加隨訪頻率。已完成大劑量蒽環類化療者（多柔比星或類似物≥ 300 mg/m2）應接受終身監測隨訪。已出現心臟毒性損傷（例如左室功能受損）接受心臟藥物治療的患者，在抗腫瘤治療結束的第1年和第5年監測超聲心動圖。為了便於對比評價病情變化，在整個治療過程中應採用相同的影像學和（或）生物標誌物作為監測指標 ；不建議更換監測指標。推薦將重複性穩定的影像學檢查和化驗指標作為監測指標。
4 抗腫瘤相關心衰的藥物治療
接受抗腫瘤治療應被認為是心衰的A階段。治療決策需要平衡抗腫瘤的療效和潛在的心臟毒性。對於接受高劑量蒽環毒素的患者，聯合應用右丙亞胺或持續輸注多柔比星脂質體可能是降低心臟毒性風險的選擇。有關預防性使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑來預防化療引起的心毒性的證據很有限。對於化療後監測到心功能受損的患者，尤其對存在亞臨床指標改變的患者，目前尚無充足的證據指導如何進行積極有效的干預。
目前研究ACEI/ARB、β受體阻滯劑、右丙亞胺、醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥物等對抗腫瘤治療所致心肌損害有保護作用。右丙亞胺是螯合劑乙二胺四乙酸的類似物，抑制Fe3+蒽環類螯合物誘導的自由基的產生，進而抑制蒽環類藥物的心臟毒性。右丙亞胺在無鐵無酶的情況下，本身就具有清除自由基（ 超氧陰離子自由基、羥基自由基等）和抗氧化的作用。循證醫學顯示，右丙亞胺是唯一可以有效預防蒽環類藥物所致心臟毒性的藥物。
儘管如此，美國腫瘤協會僅推薦其應用於腫瘤轉移及應用多柔比星累積劑量＞ 300 mg/m2的患者，這可能是因為右丙亞胺可能影響蒽環類藥物的化療效果、增加繼發腫瘤的風險或可導致骨髓抑制。對於出現心功能不全的患者，心衰指南推薦的ACEI/ARB和β受體阻滯劑是治療HFrEF的基石性藥物。醛固酮受體拮抗劑可預防LVEF降低及TnI、NT-proBNP水平升高。他汀類藥物或可預防蒽環類藥物化療相關心肌毒性，這可能與他汀類藥物的抗氧化、抗炎作用相關。
在抗腫瘤治療前進行心血管風險評估是預防心衰的關鍵，可早期識別可能出現心臟毒性的高危患者，以進行早期預防和干預。此外，應加強在抗腫瘤治療中及治療後的長期隨訪和篩查。對於症狀性心衰，應按照已發佈的心衰指南進行治療，ACEI/ARB和β受體阻滯劑是治療HFrEF的基石藥物。
可根據患者的情況使用利尿劑、醛固酮受體拮抗劑及地高辛。如果患者發生D階段心衰，應評估患者是否可採取以下方法 ：心臟移植、心室輔助裝置、靜脈注射心臟泵藥物及臨終（姑息或臨終關懷）護理。建議LVEF降低＞ 10%，但絕對值＜ 50%的患者，若無禁忌證，推薦使用ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑治療，以延緩心功能不全進展或心衰症狀的出現 ；若無禁忌證，推薦所有心功能不全患者，無論是否存在臨床症狀，都使用ACEI/ARB聯合β受體阻滯劑治療。如果能早期發現化療相關心肌毒性並儘早治療，心功能可能完全恢復。否則，心功能可能進行性下降，進展至難治性心衰。
目前，隨著抗腫瘤治療新藥的推陳出新，抗腫瘤治療相關心衰的預防與治療還需要多學科綜合評估和進一步深入研究。
《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，《中國醫學前沿雜誌（電子版）》官網累計下載近9000次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。
未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。