病例摘要

一位75歲老年男性患者，既往有高血壓、高脂血症、冠狀動脈疾病病史，5年前行支架植入術，本次因頭暈、乏力持續24小時就診。無陣發性暈厥、胸痛、氣短及心悸症狀。患者可以自己步行至診室，能進行非常熟練的交流，但是，他覺得做這些活動與以前相比明顯困難，從停車場到辦公室必須停下多次來休息。平時即有乏力感。無發熱，血壓110/60 mmHg，心率30次/分，呼吸14次/分。

體格檢查：雙肺呼吸音清晰，雙下肢無水腫。心臟聽診可聞及明顯的心動過緩，未聞及雜音、摩擦音及奔馬律。頸部檢查可見間斷出現的大的頸靜脈搏動。外周脈搏有力。

實驗室檢查提示血細胞計數、腎功能、電解質、甲狀腺功能均正常，血清心臟標誌物不高。心電圖見圖12-1。

圖12-1 心電圖——患者的主要客觀檢查

• 最可能的診斷是什麼？

• 關於患者的用藥史還需要知道什麼？

• 下一步最好的治療是什麼？

病例解答

75歲老年男性，合併疾病很少，以乏力、輕度頭暈1周就診，無其他明顯症狀。體格檢查重要的發現是嚴重的心動過緩。沒有實驗室證據支持腎功能損害、急性或進行性心肌缺血或梗死。心電圖提示房室傳導功能異常，心房（P波）和心室（QRS波）活動分離。

• 最可能的診斷：完全性心臟阻滯（Ⅲ度房室阻滯）。

• 關於患者的用藥史還需要知道什麼？患者治療過程中應用的藥物或最近的用藥調整。

• 下一步治療：心室起搏。

75歲老年男性，嚴重的竇性心動過緩24小時，有伴隨症狀（輕度頭暈和乏力）。有這些症狀且體格檢查發現心動過緩表現的患者，首先最重要的診斷手段是心電圖檢查。心電圖可以提供是哪種類型傳導阻滯（竇性心動過緩vsⅡ度房室阻滯莫氏Ⅰ型或Ⅱ型vs完全性心臟阻滯），如果是完全性心臟阻滯，心室活動起源於哪個位置（窄QRS波提示交界區逸搏，寬QRS波提示室性逸搏），也可以提供其他有關的信息，如活動性心肌缺血或梗死、心室內傳導阻滯（右或左束支阻滯）。

這份心電圖中心房與心室活動分離，P波多於QRS波，提示完全性心臟阻滯。另外，患者的心室率非常緩慢，引起的症狀最終不能耐受。

下一步立即採取的措施是植入臨時心室起搏器穩定患者病情。該患者最終可能需要植入心臟永久起搏器，但可能在至少數小時內不會採取這種治療，因此更直接的干預是必要的。

植入臨時起搏器時可以選擇經皮胸壁起搏，但不是理想的方法，因為這種方法常引起患者不適，通常也不可靠，可以出現完全不起搏或間斷失奪獲。經靜脈臨時起搏的可靠性更好，是一種更好的起搏方法，除了最開始經靜脈途徑穿刺外，應進一步完成相關檢查，可由經過培訓的心臟科或介入科醫生完成。

最後，患者穩定後可以開始基本檢查。有必要詳細回顧患者的用藥清單及最近的治療調整，因為許多藥物（β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛、抗心律失常藥物）可以引起房室阻滯，將藥物減量、中斷或應用藥理學上的拮抗劑可以使房室阻滯得到緩解。

實驗室檢查包括全血細胞計數（CBC）、綜合代謝檢測（CMP；一組有14項的常規血液化學檢測）、促甲狀腺激素（TSH）對排除相關器官損害是非常重要的，因為相關器官損害可以由心動過緩造成的低灌注引起，另外這些實驗室檢查對確定電解質或甲狀腺功能異常是否為疾病病因也很重要。

心臟評估應該包括連續監測CK、CK-MB、TnT或TnI以排除心肌梗死，因為活動性心肌缺血或梗死可能引起房室阻滯；還應該行超聲心動圖檢查評估基礎左心室功能、室壁運動及瓣膜異常。

對已知存在嚴重冠狀動脈疾病或因有伴隨症狀（胸痛、氣短、心衰症狀）而懷疑冠狀動脈疾病的患者，進行非侵入性的應激試驗或心臟導管檢查評估缺血或冠狀動脈的嚴重程度可能是必要的。

探討：房室傳導阻滯的診斷和治療

1．病因

後天性房室阻滯最常見的病因是特發性纖維化及傳導系統硬化，約佔新發房室阻滯患者的50%。這在年輕患者中稱為Lenègre病，是由於緩慢纖維化和與之相關的緩慢進展導致完全性心臟阻滯。在老年患者中稱為Lev病，是由於心臟傳導系統附近的纖維結構進行性鈣化導致的傳導系統疾病。這可能經常以右束支阻滯（RBBB）伴左前分支阻滯的雙束支阻滯形式開始，然後進展為完全性心臟阻滯。

慢性病變或急性心肌梗死引起的缺血性心臟病占房室阻滯患者的40%以上。急性心肌梗死患者中，5%可發展為Ⅱ度房室阻滯，6%可發展為完全性心臟阻滯。

房室阻滯也可以由迷走神經張力增高引起（睡眠、頸動脈竇按摩、疼痛、運動訓練），通常伴有緩慢的竇性心律。其他引起房室阻滯的病因包括心肌炎、心肌病、浸潤性疾病、神經肌肉疾病、風溼病、甲狀腺功能障礙（甲亢和甲減）、心臟腫瘤和高鉀血癥。先天性心臟傳導阻滯在出生時診斷，與後天性相比，通常伴有快速心室率。

醫源性房室阻滯包括抑制房室結的藥物（β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛、胺碘酮和腺苷）、心臟手術和經皮介入術（包括經皮瓣膜置換術、室間隔酒精消融術、心律失常導管消融術和室間隔缺損封堵術）。

2．房室阻滯的類型

Ⅰ度房室阻滯的定義是房室傳導時間延長，在心電圖上表現為PR間期＞200ms。Ⅱ度房室阻滯有兩種類型：莫氏Ⅰ型（文氏型）和莫氏Ⅱ型。莫氏Ⅰ型房室阻滯的定義是PR間期進行性延長直至有一個QRS波脫落（圖12-2A）。脫落後的第一個搏動的PR間期縮短，隨後的PR間期又進行性延長。莫氏Ⅰ型房室阻滯通常發生在房室結內；因此，增加房室傳導的因素可以改善阻滯（活動、阿托品），反之，減慢房室傳導的因素可以加重阻滯程度（頸動脈竇按摩）。莫氏Ⅰ型房室阻滯一般不會進展為高度阻滯（莫氏Ⅱ型或完全性心臟阻滯）。

Ⅱ度房室阻滯莫氏Ⅱ型的定義是連續搏動之間的PR間期固定，P波不下傳或QRS波脫落的發生有或無規律（圖12-2B）。莫氏Ⅱ型阻滯的發生部位低於房室結，在希-浦系統內。

圖12-2房室阻滯的類型：（A）Ⅱ度房室阻滯，莫氏Ⅰ型（文氏型）；（B）Ⅱ度房室阻滯，莫氏Ⅱ型；（C）Ⅱ度房室阻滯2∶1房室傳導；（D）Ⅲ度（完全性）房室阻滯。

作為發生這個水平的病變，莫氏Ⅱ型更常伴有束支阻滯（但並不常規是）。改善房室傳導的因素事實上可以加重莫氏Ⅱ型阻滯，因為這減少了希-浦系統的恢復時間（運動、阿托品）；相反，頸動脈竇按摩可以改善莫氏Ⅱ型阻滯，因為減慢房室結傳導可以使希-浦系統有足夠時間恢復，從而使更多的搏動下傳。希-浦系統具有不穩定性，所以莫氏Ⅱ型進展為完全性心臟阻滯的發生率很高。

Ⅱ度房室阻滯莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型在房室以2∶1比例傳導（圖12-2C）時的鑑別是困難的。這與臨床相關，因為莫氏Ⅱ型房室阻滯進展為完全性心臟阻滯的可能性高，瞭解其機制可能會影響臨床治療（如經靜脈起搏導線的選擇）。這種情況下，有一些特點可能會幫助鑑別莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型房室阻滯（表12-1）。

Ⅲ度房室阻滯（完全性心臟阻滯）的定義是心房和心室活動完全分離（圖12-2D）。通常，心臟完全阻滯時，搏動之間的PP間期和RR間期固定，但不相同。房室分離導致PR間期不同。心房率一般快於交界區或室性逸搏，P波明顯多於QRS波。

3．臨床表現

完全性心臟阻滯和Ⅱ度房室阻滯患者可以有多種臨床症狀。通常患者症狀與相關器官灌注下降有關。常見的具體症狀有頭暈、眩暈、乏力、意識模糊和暈厥。還可以表現為與活動耐量下降和心絞痛樣疼痛相關的氣短。心肌梗死引起的阻滯可能表現為胸痛和牽涉痛。症狀發作可能是漸進性的，也可能是突發的；還有部分患者的症狀不明顯，直到進行體力活動時才出現，這是因為體力活動時不能增加足夠的心輸出量來滿足氧氣需要。

採集病史應詳細，尤其是針對患者症狀開始時的病史，它可能提示了心動過緩的發病時間。相關的症狀如胸痛應該評估有無缺血性心臟病的可能。有必要詳細回顧用藥史，尤其是對有多種合併病的患者；需要識別抑制房室結的藥物，用藥劑量、頻率、患者的耐受性、處方的調整也應該考慮。

體格檢查首先應該注意生命體徵，尤其是心率（起搏以前的心率）和血壓。部分患者有心動過緩而血壓正常，也有部分患者有明顯的低血壓。頸部體格檢查頸靜脈搏動可能表現為與心房收縮、三尖瓣關閉相一致的“大炮A波”。肺部體格檢查通常正常，但部分患者可能有與心衰相一致的表現如囉音，需要快速處理，提示更明顯的疾病進展。心臟體格檢查可以發現心動過緩，並且可能有強弱不等的S1。心房和心室收縮不協調導致容量負荷過重可能出現S3。還應該注意有無心臟雜音，因為瓣膜性心內膜炎可能引起反流性疾病，炎症也可以浸潤傳導系統。

4．治療

心動過緩的首要處理與節律有關。患者症狀與心動過緩或高度房室阻滯有關時，直接的處理是增加心室率，有代表性的是臨時起搏。一旦病情穩定後，根據病因決定下一步治療。基本實驗室檢查都應該包括評估電解質、甲狀腺功能、腎功能和心肌缺血。任一項異常都應該積極治療，因為糾正潛在疾病（高鉀血癥、甲功功能異常等）可能改善傳導功能，從而排除需要永久性起搏。有活動性心肌缺血或梗死的證據應該進行心臟導管檢查，必要時行介入治療。現在的心臟外科手術也可能引起竇房結功能異常，出現心動過緩，尤其是交界性心動過緩，但通常可以隨時間改善。

詳細回顧用藥史在評估心動過緩的患者中十分重要，尤其是應用多種藥物的老年患者。藥物可以引起房室阻滯（也可能加重房室阻滯），應該特別關注。藥物調整和患者的耐受性（雙倍劑量）也應該注意，器官功能的改變可能引起藥物濃度升高。這時所有能做的是減量或停用藥物，一旦藥物濃度下降，房室傳導功能可能改善。但是，個別患者需要應用適當的藥物拮抗劑才能有效。

最後，有持續性心動過緩症狀的患者可能需要植入永久性起搏器。植入起搏器及選擇合適的起搏器類型（單腔、雙腔等）時諮詢心臟電生理醫生是必要的。

臨床精粹

▶ 完全性心臟阻滯可能引起很多症狀，包括頭暈、乏力、暈厥和氣短。

▶ 房室阻滯最常見的病因是特發性纖維化及傳導系統硬化。第二最常見的病因是缺血性心臟病。

▶ Ⅱ度房室阻滯2∶1傳導時，莫氏Ⅰ型（文氏型）和莫氏Ⅱ型的鑑別很複雜。改善房室傳導的因素（活動、阿托品）可以改善莫氏Ⅰ型阻滯，加重莫氏Ⅱ型阻滯。

▶ 完全性心臟阻滯伴緩慢心室率的患者，行心電圖檢查後首要的處理是直接給予心室起搏，傾向於選擇經靜脈植入臨時起搏電極，直到病因明確後改為長期起搏（植入永久性心臟起搏器）。

參考文獻（略）

本文內容節選自《心血管病例精粹解析》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。