作者：帕成周 鄔善敏
單位：武漢大學人民醫院肝膽外科
作者：帕成周 鄔善敏
單位：武漢大學人民醫院肝膽外科
膽囊癌(GBC)是一種最常見的膽道系統惡性腫瘤，與膽管癌統稱為膽道癌，佔膽道癌的80%～95%，發病率居消化道惡性腫瘤第六位。GBC絕大多數是腺癌，隨著年齡增長髮病率逐漸增高，女性發病率高於男性，其重要風險因素是先天性膽道異常和遺傳易感性，其他潛在的風險因素包括炎性腸病、糖尿病、肥胖、飲酒、吸菸和宿主遺傳多態性。該病因膽囊解剖位置特殊、臨床表現酷似膽絞痛或慢性膽囊炎、易侵襲轉移等特點，常在膽石症膽囊切除術中或術後的病理檢查中被診斷。在實際臨床工作中早期診斷困難，綜合治療手段有限，預後較差。
1.膽囊癌發病機制及轉移途徑
大多數GBC發生在膽囊的底部，少數在頸部，起源於腺上皮。膽囊腫瘤的發展通常源於慢性炎性反應，炎性細胞因子引起環氧合酶2(COX2)的過度表達、抑癌基因的表觀遺傳受限、TP53和線粒體DNA的突變，這些分子變化驅動正常上皮細胞轉化為化生細胞，發育異常進展為原位癌(CIS)，隨後發展具有侵襲性。Narayan等的研究表明，GBC發病機制存在區域差異，當前研究中發現1/3患者存在SMAD4突變，並且存活率較差。近年分子生物學研究發現，長鏈非編碼RNA(lncRNA)具有致癌(如H19、MALAT1、Linc-ITGB1)和抑癌(如MEG3、lncRNA-LET)特性，與表皮生長因子受體(EGFR)、APC基因外顯子等影響腫瘤細胞增殖、侵襲、轉移和凋亡，需要分子生物醫學的深入研究和進一步探討來明確GBC的發病機制。
GBC最常見轉移方式是淋巴結轉移，其主要預後因素是病理分期，取決於腫瘤侵犯膽囊壁的深度和肝臟有無侵襲，以及是否轉移至淋巴結和其他遠處器官。GBC通過直接經膽囊浸潤和經膽囊靜脈轉移的方式發生肝轉移，形成肝轉移結節擴散到肝臟和肝門，導致肝總管或右肝管狹窄或阻塞。血行轉移的發生率很小。在侵襲性或晚期病例中可見到門靜脈侵犯及門靜脈癌栓。
2.膽囊癌診斷
2.1臨床表現
早期GBC患者大多沒有症狀，或者具有與膽石症或膽囊炎相似或由兩者引起的非特異性症狀，如右上腹疼痛、黃疸和發熱。Singh等進行的一項研究中，106例GBC患者中常見症狀和體徵分別為右上腹部疼痛(81%)和腹部腫塊(49%)，手術整體可切除率為19.8%。診斷時的階段性分佈是Ⅰ期(0%)、Ⅱ期(4%)、ⅢA期(10%)、ⅢB期(8%)、ⅣA期(17%)和ⅣB期(61%)。Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA和ⅣB期的1年生存率分別為100%、76%、47.4%、26%和10.6%。GBC發病隱匿，通過臨床表現難以實現早期診斷，因不同階段的生存率存在顯著差異，提高早期診斷率對GBC患者預後尤為重要。
2.2實驗室檢查
2.2.1生化及腫瘤標誌物:GBC患者可有肝功能異常、血膽紅素升高、血腫瘤標誌物CEA、CA19-9等升高的表現，但無特異性。到目前為止，尚未開發出可靠的腫瘤標誌物用於診斷GBC。Zhang等研究表明血清平均血小板體積(MPV)降低和血小板分佈寬度(PDW)升高與GBC獨立相關，可作為早期檢測GBC的參數，可能與活化的血小板在癌症發展和進展中起重要作用有關。
2.2.2基因檢查:近年來，在GBC患者中常發現甲基化的基因，如APC、SHP1、3-OST-2、CDH1和CDH13、PTEN、CDKN2A/P16、WIF-1等，基因啟動子甲基化與特定人群疾病發展相關，表觀遺傳變化可能有助於早期診斷GBC，從患者血漿獲得基因組DNA來檢測啟動子甲基化水平，可用作診斷和預後評估。外周靜脈血循環遊離細胞DNA(cfDNA)是指遊離於人體靜脈血液中的脫氧核糖核苷酸，Kumari等發現GBC患者血清cfDNA水平明顯高於健康人和膽囊炎患者，可用該法區分膽囊炎和GBC，作為非侵入性診斷GBC方法之一。
2.3 影像學檢查
2.3.1 超聲:超聲(US)是膽囊疾病首選的影像學方法，可以識別膽囊息肉及膽結石的存在，準確率達80%以上，但在涉及淋巴結和疾病分期的診斷時具有侷限性。一項回顧性研究顯示，年齡≥65歲時，超聲成像顯示無膽汁的膽囊壁增厚、膽總管擴張，合併鹼性磷酸酶升高可作為膽囊惡性腫瘤風險增加的相關因素。若超聲檢查顯示膽囊和肝臟之間的界面消失，表明腫瘤進展，已侵襲轉移。為滿足GBC病變快速生長的需要，新生血管的形成增多，血流信號的特徵成為鑑別膽囊息肉樣病變和早期GBC的特異性標誌之一。超聲造影(CEUS)成像技術利用造影劑散射回聲的增強，從而比常規超聲對血流更敏感，對於直徑＞10 mm膽囊膽固醇性息肉與腫瘤性息肉的鑑別幫助較大，注入造影劑後可迅速明確診斷。內鏡超聲(EUS)對病灶檢查更細微，圖像更清晰，對在EUS引導下穿刺標本病理檢查對鑑別病變的良惡性具有重要意義。
2.3.2 CT:CT在GBC成像方面，最常見的表現是腫塊形成(腫塊型，40%～65%)，其次是壁增厚(厚壁型，20%～30%)和腔內息肉樣病變(腔內型，15%～25%)。GBC的影像學特徵是不規則增厚增強的膽囊壁，但在CT或MR檢查時，膽囊息肉、結石、GBC的膽汁信號和病變特點交叉重疊，導致平掃時早期鑑別診斷困難。CT的主要目的是診斷腫瘤生長的程度，並確定是否直接浸潤到鄰近組織、血管、淋巴結或遠處轉移。在一項系統評價中，CT診斷GBC的靈敏度範圍為0.25～0.93，MR的診斷靈敏度0.75、特異度0.83，小淋巴結(＜10mm)轉移在術前成像中常檢測不到。檢查時若在肝臟第Ⅴ段發現一個大的低密度腫塊，應仔細檢查膽囊，以排除GBC的轉移。增強CT掃描時通常可以發現病變組織中的豐富血供，特別是通過觀察動態強化過程能夠明顯發現腫瘤侵犯鄰近器官及淋巴結轉移的情況，為疾病分期和治療提供重要的影像學資料。
2.3.3 MR:MR能準確評估腫瘤局部浸潤範圍和提高病灶侵犯的檢出率，多表現為T1 WI低信號，T2 WI不均勻高信號，增強掃描可見膽囊內、膽囊壁強化軟組織信號，可用於腫瘤分期。此外，磁共振胰膽管造影(MRCP)常作為一種無創的方法來評價膽道情況，可清晰顯示輕微膽管阻塞、膽管移位和擠壓，提供比超聲或CT檢查更詳細的信息，已取代更具侵入性的膽管造影。臨床上可結合影像學檢查以及其他實驗室檢查方法來綜合性診斷GBC，從而明顯提高診斷陽性率。三維可視化診治專家共識(2018版)中指出，基於CT和MR圖像數據的三維可視化技術處理可對T3和T4分期的GBC進行術前評估，有助於合理制定手術規劃，但在淋巴結轉移(N分期)和遠處轉移(M分期)的評估中並無優勢。
2.3.4 PET:正電子發射斷層成像技術(PET)是一種先進的功能成像技術，最常用藥物為18-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)。汪嬌等研究中對38例疑似GBC患者行PET/CT掃描，經手術病理及臨床隨訪證實，診斷正確率達92.1%，與增強CT、B型超聲及MR檢查相比，PET/CT掃描在原發性GBC診斷中佔優勢。Ramos-Font等的前瞻性研究中，使用FDG-PET/CT在GBC患者中發現腫瘤轉移率為68.7%，在評估膽囊和膽道惡性腫瘤方面比CT或其他檢查解剖成像更精確，可為GBC的分期及預後評價提供非常重要的信息，但由於價格昂貴，目前尚難普及。
3.膽囊癌治療
3.1手術治療
GBC最有效的治療方法是手術切除，根據腫瘤的TNM分期、腫瘤侵犯肝臟的途徑和範圍來決定術式的選擇及肝切除範圍。對於Tis期(原位癌)、T1a期(侵犯固有層)的早期患者，單純膽囊切除術已能達到根治目的，長期存活率達85%～100%。腹腔鏡下膽囊切除術(LC)已成為切除膽囊的主要方式，但術前懷疑GBC的情況下，由於腔鏡操作使膽囊穿孔的風險增加，造成膽汁外溢，可能會發生切口部位腫瘤種植傳播，導致GBC患者的生存率低下，因此腹腔鏡切除膽囊的方法存在爭議。腹腔鏡下GBC術後炎性粘連或肝十二指腸韌帶及周圍纖維化，二次手術技術上具有挑戰性，但其可行性已被證實。T1b期(侵犯肌層)術式選擇仍存在爭議。目前更多觀點認為應行膽囊癌根治術，包括膽囊連同膽囊床楔形切除2～3 cm肝組織+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。雖有研究顯示，T1期患者行單純膽囊切除術和膽囊癌根治術的生存率相當。但該期淋巴結轉移隱匿、發生率高，仍主張確診後應儘早行膽囊癌根治術，減少局部和區域淋巴結復發並獲得更好的預後。T2期腫瘤侵及肌層周圍結締組織，未超出漿膜。國內對於此期已達成共識，應給予膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結清掃，爭取達到R0切除。國外一項81例GBC患者回顧性研究結果顯示，淋巴結轉移是T2期GBC患者生存的惟一獨立危險因素，肝切除非該期GBC患者存活的預後因素，需要研究來進一步評估T2期GBC肝切除的必要性。同時指出，腫瘤位置是T2期GBC患者存活的預後因素。近來，第8版AJCC癌症分期系統對T2期GBC進行細分，分為T2a期(腹腔側)、T2b期(肝臟側)。有研究證實，T3、T4期GBC常已伴有淋巴結轉移、血管侵犯、肝臟等周圍鄰近器官侵犯及遠處轉移，往往需要行擴大膽囊癌根治術，根據腫瘤部位、大小、侵犯範圍等來決定手術切除範圍，包括肝臟S4b+S5、右半肝、擴大右半肝、聯合肝外膽管、胰十二指腸切除等。晚期GBC患者合併黃疸時應仔細評估病情後再行手術切除，若患者一般狀況較差及預期壽命有限，可予內鏡或經皮肝穿刺膽道引流的方法對症保守治療緩解症狀。臨床醫師應充分評估患者病情及預後，為患者提供適合的治療方案。
3.2化學及放射治療
對於具有高風險特徵的GBC患者，輔助化學療法和放射療法與其長期預後獨立相關。Tran等的一項回顧性研究中顯示，無論GBC患者手術切緣有無癌殘留，給予輔助治療的患者比單獨手術的死亡風險降低。Gu等的研究同樣證實，膽囊癌根治術後行放化療與單純膽囊切除術相比，GBC患者的總生存率顯著改善，並且放射療法結合單藥或雙藥化療均可行且耐受良好。在化療藥物的選擇上，吉西他濱和鉑類藥物的聯合化療被認為是晚期膽道癌患者的標準治療方法，且吉西他濱加順鉑治療的患者比單用吉西他濱治療的患者平均壽命長3.6個月，故一線化療通常以順鉑和吉西他濱的形式給藥，二線化療的益處有待確認。
3.3免疫療法
目前，免疫療法擴展了治療侵襲性腫瘤的新途徑。有研究表明，GBC細胞裂解物成熟後的樹突狀細胞能夠強烈誘導CD4+和CD8+T細胞的活化，天然宿主CD8+T細胞介導的GBC的免疫應答增加了患者的生存率，可以考慮將載有GBC細胞裂解物的樹突狀細胞用於未來的免疫治療方法。
3.4靶向治療
最近相關研究認為，許多與DNA損傷修復相關的蛋白質可被用作藥物靶向，通過抑制同源重組機制，從而增加對化療、放療和其他治療的敏感性。國外研究表明，GBC患者中常見HER2/neu基因的改變。一項回顧性研究顯示，HER2/neu擴增的GBC患者採用HER2/neu定向治療(拉帕替尼、曲妥珠單抗或帕妥珠單抗)，具有良好的療效。同時，miR-30d-5p模擬物靶向LDHA沉默能抑制GBC腫瘤生長，可能是GBC患者治療的新策略。其他生物標誌物FGF19、ERRFI1、TERT、BAP1、BRAF、CD-KN2A、腫瘤突變負荷值得進一步探索。
GBC起病隱匿，早期臨床症狀不典型，應強調腫瘤的預防，加強早期篩查，早診早治。隨著醫學科學不斷髮展和進步，對GBC分子發病機制進一步深入研究，特異性腫瘤標誌物檢測不斷完善，在臨床工作中綜合疾病發病的高危因素，結合相關影像學檢查，作出GBC的可靠診斷，提高早期診斷率，對早期患者及時行手術治療。GBC的輔助治療為改善患者生存率提供了新的治療方法，生物標誌物的發現及個體化靶向治療今後可能會在GBC的治療中發揮越來越重要的作用，分子靶向藥物可能為GBC的治療提供新的手段。
節選自：疑難病雜誌2019年7月第18卷第7期
腫瘤醫學論壇綜合整理