作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 馬再鴻
審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
心衰，顧名思義就是心臟生病了，已經不是一個正常健康的身體器官，如果不及時治療就會影響生活質量，甚至生存。而專業表述是多種原因導致心臟結構和或功能的異常改變，使心室收縮和或舒張功能發生障礙，從而引起的一組複雜臨床綜合徵，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體瀦留（肺淤血、體循環淤血及外周水腫）等。
根據心衰發生的時間、速度，分為急性心衰和慢性心衰。目前認為心衰多數是慢性、自發進展性疾病[1]。人口老齡化加劇，醫療水平的提高，高血壓、血脂異常、糖尿病、冠心病、肥胖等慢性病的發病上升趨勢，都間接或直接導致心衰患病率上升。心衰發生和發展的關鍵因素是神經內分泌系統激活導致的心肌重構，最初心功能產生部分代償，但隨著心肌重構的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉變，出現明顯的症狀和體徵，根據其發生發展過程，心力衰竭分為四個階段（表1）。評價患者的症狀隨病程或治療而發生的變化，心功能評估方法臨床常採用紐約心臟協會（New YorkHeart Association,NYHA）心功能分級（表2）。
表1 心力衰竭4個階段與紐約心臟協會（NYHA）心功能分級的比較
表2 紐約心臟協會（NYHA）心功能分級
心衰是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，最終嚴重影響患者的生存生活質量。從表1和表2看出，在階段A和階段B，該疾病還是重在預防，尤其是高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合徵等患慢性病人群，更早的干預和治療有助於延緩和預防心衰的發生發展。針對潛在的疑似患者最好的干預方式是：⑴找富有資質相應的內分泌、心血管等內科專科的臨床醫生進行診查，由專科醫生臨床評估及識別心衰危險因素；⑵患者遵醫行為，按照診療計劃嚴格治療，長期口服藥物，定時定期複診。
隨著醫學和技術的發展，控制心力衰竭的藥物和治療觀點在不斷更新，目標已不僅僅是緩解臨床症狀及體徵，同時還要改善預後。慢性心衰的藥物治療從最初的強心、利尿、擴血管等改善短期血流動力學，轉變為抑制神經內分泌系統以延緩心室重構、提高生活質量、降低住院率和病死率的長期策略[2]。目前治療心衰的主要藥物有以下幾類：
一、神經內分泌調節藥物
1、腎素-血管緊張素系統抑制劑
（1）血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)，代表藥物是普利類，比如培哚普利（雅施達）、貝那普利（洛汀新）、雷米普利（瑞泰）、福辛普利（蒙諾）等。
心衰早期即有腎素-血管緊張素-醛固酮系統 (RAAS) 的激活。血管緊張素Ⅱ具有收縮外周血管、刺激中樞及外周交感神經活化以及選擇性的收縮腎臟出球小動脈的作用，從而對維持心衰患者的血壓、保證腎臟血流灌注起著重要作用。但是 RAAS 過度激活所致的水鈉瀦留、心肌纖維化等卻是心衰惡化的重要環節。ACEI 能夠抑制血管緊張素轉化酶的活性，從而抑制 RAAS 的活化，對所有HFrEF（射血分數降低的心衰）都有益處，推薦所有患者都服用[3]。服用從小劑量開始逐漸加量，調整到合適劑量後終生維持服用，避免突然停藥。如果發生血管神經性水腫患者則終生禁用ACEI。
（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），代表藥物是沙坦類，比如厄貝沙坦（安博維）、坎地沙坦（必洛斯）、纈沙坦（代文）、氯沙坦（科素亞）等。
ARB可以通過阻斷血管緊張素受體Ⅱ與其受體結合而抑制RAAS 的活性，從而起到與ACEI類似的心臟保護作用。ARB的適應證與 AECI 類藥物基本相同，推薦用於不能耐受ACEI類的患者。ARB耐受性好，長期使用可改善血流動力學，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率。服用從小劑量開始，直到目標劑量或最大耐受量。
（3）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉（諾欣妥）。
ARNI有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用，後者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質素及其他內源性血管活性肽的水平。對於NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有症狀的HFrEF（射血分數降低的心衰）患者，之前使用過且耐受 ACEI/ARB，可用ARNI替代ACEI/ARB，可以進一步減少心衰的發病率及死亡率。服用從小劑量開始，替代使用前務必保持血壓穩定，並停用ACEI 36h,可以減少或避免血管神經性水腫的風險。
2、β受體阻滯劑：代表藥物是洛爾類，比如琥珀酸美託洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻）、酒石酸美託洛爾（倍他樂克）、卡維地洛（絡德）等。
臨床試驗已證實，病情相對穩定的HFrEF患者應該儘早使用β受體阻滯劑，長期應用能改善症狀和生活質量，降低死亡、住院、猝死風險。口服應從小劑量開始，兩三月後才產生治療效應，逐漸調整達到目標量或耐受量，長期使用，並且避免隨便停藥導致病情惡化。
3、醛固酮受體拮抗劑：代表藥物主要有螺內酯和依普利酮兩種。
醛固酮可以引起水鈉瀦留、心肌纖維化，雖然ACEI及ARB的廣泛應用可以抑制RAAS系統醛固酮的產生，但是ACEI的長期使用常常會出現“醛固酮逃逸現象”，即醛固酮水平無法保持穩定持續的降低。因此，在ACEI或ARB基礎上加用醛固酮受體拮抗劑可以進一步抑制醛固酮在心肌細胞外基質重構中的作用，且一般與襻利尿劑合用，從而降低心衰患者的再住院率和病死率。口服要嚴格按照臨床途徑從初始劑量到目標劑量，且要避免同時補鉀或吃高鉀食物，除非有低鉀血癥。
二、利尿劑藥物：包括襻利尿劑、噻嗪類利尿劑和血管加壓素V2受體拮抗劑。
有液體瀦留證據的心衰患者，均應給予利尿劑治療，恰當使用利尿劑可以有效緩解心衰引起的呼吸困難及水腫，改善運動耐量。使用過程中，若利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應，增加使用β受體阻滯劑的風險。另一方面，不恰當的大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，增加發生低血壓、腎功能惡化和電解質紊亂的風險。
1、襻利尿劑，首選用於有明顯液體瀦留的患者，最常用呋噻米，托拉塞米等。
2、噻嗪類利尿劑僅適用於有輕度液體瀦留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。比如氫氯噻嗪、吲達帕胺等。
3、血管加壓素V2受體拮抗劑，對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，比如託伐普坦（蘇麥卡）。
三、強心藥
洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP 酶，產生正性肌力作用，增強副交感神經活性，減慢房室傳導。代表藥物是地高辛。
應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑後，仍持續有症狀的HFrEF患者，推薦使用地高辛，研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的症狀和運動耐量。
四、新型藥物伊伐佈雷定
伊伐佈雷定是心臟竇房結起搏電流 (If) 通道的選擇性抑制劑，能夠呈劑量依賴性的抑制If電流，從而減慢心率。同時由於心率減慢，心臟舒張期延長，冠脈血流量增加，可起到改善心肌供血的作用。
NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF（左心室射血分數）≤35%的竇性心律患者，在使用 ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑的基礎上，對於心率仍大於70次/min，可以加用伊伐佈雷定，研究證明伊伐佈雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風險降低，患者左心室功能和生活質量均顯著改善[4]。
NYHA心功能I～Ⅳ級,HFrEF患者，指南推薦一般都有使用ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑，同時按需使用利尿劑。另外一方面，心力衰竭的藥物治療是綜合性的，需要多種藥物聯合應用，對於不同的患者個體需要逐漸的酌情添加藥物和調整劑量，個體化治療以獲取最大臨床收益[5]。需要強調的是慢性心衰的藥物治療在改善症狀的基礎上，更需注重改善預後藥物的應用。最後，廣泛提醒心衰患者或潛在心衰患者，需要做的是關注愛護自己身體健康，增強預防、早介入意識，有問題就諮詢正規醫院的專業醫生，嚴格遵醫。
參考文獻
[1]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》.中華醫學會心血管病分會.
[2]張騫,劉小慧,董建增.慢性心力衰竭藥物治療進展[J].中國實用內科雜誌,2016,36(04):272-276.
[3] Guo WQ, Li L. Angiotensin converting enzyme inhibitors for heart failure with reduced ejection fraction or left ventricular dysfunction: a complementary network meta-analyses[J].Int JCardiol, 2016,214:10-12. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.03.173.
[4]王華，楊傑孚．LCZ696和伊伐佈雷定推薦級別提升－2016年ACC/AHA/HFSA 心衰新型藥物治療指南更新解讀[J]．中國循環雜誌，2016,31(13)：15-17．
[5]董孟林.心力衰竭藥物治療的新理念[J].醫學理論與實踐,2017,30(13):1900-1902.