病例特點1、患者高齡，有糖尿病史；2、急性下壁、後壁心肌梗死診斷明確，冠脈造影提示三支病變，行PTCA術後症狀緩解，但患者及其家屬拒絕行CABG術。
臨床難點1、患者存在冠脈三支病變，如一次完成三支血管幹預，植入支架數量較多，血栓負荷重，如何制定PCI方案？2、患者高齡，合併左心功能不全，PCI術前、術後如何應用抗栓藥物？
病例類型：ACS合併心衰
病例提供者：王蘇 首都醫科大學附屬北京安貞醫院
患者，男性，77歲。主訴：發作性胸痛15天。
現病史
患者入院前15天慢速行走時出現胸痛，性質為悶痛，向後背放散，無頭暈、頭痛，無咯血、呼吸困難，無噁心、嘔吐，無腹痛等，持續不能緩解。當地醫院急診心電圖提示：I、II、avF、V7-V9導聯ST段抬高，心肌酶譜升高，診斷為“急性下壁、後壁心肌梗死”。急診冠狀動脈造影示LAD狹窄40%-50%，LCX閉塞，RCA狹窄50%-70%，於LCX行PTCA術，術後血流TIMI 3級。術後患者口服阿司匹林、氯吡格雷及他汀藥物治療，無夜間陣發性呼吸困難，無下肢水腫等症狀。入院前1天患者複查冠脈造影，見LCX血流TIMI 3級，考慮冠脈三支病變，建議行CABG術，患者及家屬拒絕。現為行PCI術入我科。
既往史
有2型糖尿病史5年，規律注射門冬胰島素治療；有陳舊性肺結核史5年。無高血壓史，無吸菸、飲酒史。
體格檢查
T：35.9℃，HR：78次/分，RR：18次/分，BP：90/60 mmHg。雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及少量溼羅音。心尖搏動位於左鎖骨中線上第五肋間，心尖搏動正常，未觸及震顫，心臟不大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，各瓣膜聽診區未聞及心包摩擦音。
輔助檢查
心肌酶譜 TnI：0.16 ng/ml，CK-MB：2.0 ng/ml，Myo：37.1 ng/ml。肝腎功能和凝血功能未見異常。
超聲心動圖：節段性室壁運動異常、左房增大、肺動脈高壓（重度）、二尖瓣返流（重度）、三尖瓣返流（重度）、左室舒張功能減低、升主動脈增寬。
心電圖：
診斷
1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性下壁、正後壁心肌梗死，PTCA術後，心功能II級（Killip分級）；2、2型糖尿病。
評分及其對臨床實踐的意義
缺血評分：入院後6月內死亡率：8%；Grace評分：119。
出血評分：38；危險等級：中危；出血概率：8.6%。
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。CRUSADE出血評分工具，依據患者基礎臨床特徵進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防範起指導作用。
術前藥物使用情況
1、阿司匹林 100 mg po qd；2、氯吡格雷 75 mg po qd；3、倍他樂克 6.25 mg po bid；4、阿託伐他汀 20 mg po qn；5、培哚普利 2 mg po qd。
其他：磺達肝癸鈉注射液 0.5 ml ih qd，肝素 8000 U。
PCI 過程描述
第一次：送6FJR4.0 Guiding至RCA開口，BMW導絲至RCA遠段，Sprinter 2.0×20 mm球囊14 atmx5 s擴張RCA近段病變，置入樂普3.5×15 mm支架14 atm×5 s釋放，支架內NC Sprinter 3.5×9 mm後擴囊16 atm×5 s擴張。換用6FJL4.0 Guiding至LCA開口，第二根BMW導絲至LCX遠段，Sprinter 2.0×20 mm球囊12 atm×5 s擴張LCX中段病變，置入易生2.75×10 mm支架14 atm×5 s釋放，支架內NC Sprinter 3.0×9 mm後擴囊18 atm×5 s擴張。
第二次：送6FJL4.0 Guiding至LCA開口，BMW導絲至LCA遠段，Sprinter 2.0×15 mm球囊12 atm×5 s擴張LAD近段病變，由遠及近置入易生2.5×15 mm及Firebird2 2.5×13 mm支架分別14 atm×5 s釋放，支架內NC Sprinter 2.5×9 mm後擴囊14 atm×5 s擴張。
主要 PCI 過程
術後診治情況
1、阿司匹林 100 mg po qd；2、氯吡格雷 75 mg po qd；3、倍他樂克 6.25 mg po bid；4、阿託伐他汀 20 mg po qn；5、培哚普利 2 mg po qd；6、磺達肝癸鈉注射液 0.5 ml ih qd。
制定此診療策略的臨床思辨過程
患者入院後心彩超提示心臟擴大，聽診雙肺囉音，考慮心功能不全、心功能II級（Killip分級）。患者存在CABG指徵但拒絕，入院後未立即行PCI術，給予β受體阻滯劑和ACEI治療後症狀好轉，再行三支血管PCI術成功。
今後在臨床過程中如存在心肌梗死急性期、心功能差、心臟重構的患者，可強化藥物治療後再行PCI術，以獲得更為良好的預後。
點評專家
北京305醫院 李運田 教授
冠心病診療中心主任醫師，博士生導師，軍隊心臟介入培訓指導教師。主攻冠心病和心律失常的藥物和介入治療。主持和參與多項國家、軍隊科研基金課題的研究，發表學術論文100餘篇。獲軍隊和地方科技進步二等獎4項，三等獎8項。
點評內容
患者為冠脈三支病變，如一次性完成三支血管幹預，植入支架數量較多，血栓負荷重，容易出現術後急性血栓形成等併發症。且患者存在心功能不全，不能耐受較長時間的介入操作。術者採取分次支架植入，策略正確。第一次PCI術干預罪犯血管，第二次干預前降支血管，處理得當。
冠心病合併左心功能不全的原因主要是血管管腔狹窄或阻塞，導致急性心肌缺血壞死或慢性心肌缺血造成心肌組織營養障礙和纖維化、左室重塑及心臟功能損傷。其臨床發病率高、預後差、死亡率高，且患者生活質量較低。PCI術對提高心肌梗死和不穩定型心絞痛搶救成功率、改善生活質量有很好的療效。此外，PCI術還能改善冠心病患者的左心收縮和舒張功能，通過重建缺血部位血運，使左室舒張末內徑縮小，心肌重構得到改善。
可見冠心病合併左心功能不全的患者，只要有存活心肌，如果能儘早開通梗死相關血管，防止殘存的心肌細胞進一步凋亡及不可逆性壞死，術後患者的心功能及生活質量就能得到改善。
用藥小貼士
ACS是導致心力衰竭的常見病因。心衰時，血液處於高凝狀態，易誘發血栓事件。ACS合併心力衰竭的患者，其缺血和出血風險均較高，針對此類患者，臨床治療應更加積極，尤其是抗血小板治療。
PLUTO-CHF研究顯示，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯合阿司匹林可顯著降低充血性心力衰竭患者的血小板活性。丹麥一項大規模臨床註冊研究也顯示，對於接受非介入治療合併心力衰竭的心肌梗死患者，應用氯吡格雷抗血小板治療能使患者全因死亡率下降約14%。而其他抗血小板藥物在ACS合併心力衰竭患者中的療效與安全性還有待進一步研究證實。
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