病例特點1、患者症狀典型，肌鈣蛋白陽性，但是心電圖未見明顯缺血改變，無法明確缺血部位；2、既往有消化道出血病史。
臨床難點1、冠脈造影提示三支病變，嚴重病變位於LAD和Diag1，為真性分叉病變，如何確定罪犯血管？2、確定罪犯血管後，考慮分叉血管直徑相近，為了減少支架重疊，預防支架內再狹窄，如何選擇術式？
病例提供者：楊人強 南昌大學第二附屬醫院
患者，男性，59歲。主訴：反覆胸悶5年，加重半年。
現病史
患者自訴於2012年6月開始出現心前區胸悶不適，偶有壓榨感，飽餐、情緒激動及重體力勞動時易發，休息後能緩解，每次持續數分鐘不等，伴心悸和四肢乏力，無噁心、嘔吐，無胸痛，無黑朦、暈厥，無氣促和呼吸困難，服用“麝香保心丸”後症狀能緩解，但未進一步診治。半年前患者上述症狀較前加重，發作次數頻繁，持續時間較前延長，約十餘分鐘至半小時不等，服用“麝香保心丸”後無明顯緩解。2016年6月15日我院門診行運動平板試驗提示陽性。
既往史
自訴40年前有“上消化道出血”病史，胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍並出血，經治療後症狀好轉；有“痛風”病史，近期無急性發作，具體用藥不詳。否認高血壓、慢性腎病和糖尿病史。有吸菸史30餘年，每天20支，無酗酒史。
體格檢查
T：36.5℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：140/82 mmHg，神清，兩肺呼吸音清，未聞及明顯乾溼性囉音，心律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，雙下肢無水腫。
輔助檢查
CK：100.64 IU/L，CK-MB：8.98 IU/L， LDH：138.29 IU/L，超敏肌鈣蛋白I：1.42 ng/ML。
甘油三酯：2.26 mmol/L，低密度脂蛋白：4.00 mmol/L，同型半胱氨酸：13.88 umol/L，尿酸：519.30 umol/L，凝血功能和D-D二聚體：正常。
心電圖：
診斷
1、冠心病，不穩定性心絞痛，心律失常，室性早搏，心功能II級；2、痛風。
評分及其對臨床實踐的意義
缺血評分：入院後6月內死亡率：2%；Grace評分：82.3。
出血評分：31；危險等級：中危；出血概率：8.6%。
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。CRUSADE出血評分工具，依據患者基礎臨床特徵進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防範起指導作用。
術前藥物使用情況
1、阿司匹林腸溶片 300 mg，2、氯吡格雷 300 mg。其他：靜脈注入肝素 6500 U。
PCI 過程描述
首先行冠狀動脈血流儲備分數（FFR）檢查，選用6F EBU 3.5指引導管送入主動脈竇，調整導管與左冠開口吻合，將壓力導絲送至第一對角支中段，測得FFR 0.95，注入腺苷後FFR 0.77，調整壓力導絲送至前降支，測得前降支FFR 0.88，注入腺苷後FFR 0.62，擬行Mini DK-cullotte術式。
將Runthrough導絲送入第一對角支遠端，前降支拘禁球囊保護，經Runthrough導絲送入預擴球囊擴張後，在第一對角支近端植入2.75×23 mm Firebird 2支架，壓力導絲rewire至前降支遠段，經Runthrough導絲和壓力導絲分別送入cordis 3.0×15 mm高壓球囊至第一對角支及cordis 3.5×15 mm高壓球囊至前降支進行第一次對吻擴張，透視見高壓球囊完全充盈。將Runthrough導絲與壓力導絲交換，經Runthrough導絲送入預擴球囊至前降支病變處擴張，在前降支近段植入3.5×29 mm Firebird 2支架，3.5×10 mm高壓球囊後擴。
再次經Runthrough導絲和壓力導絲分別送入cordis 3.0×15 mm高壓球囊至第一對角支及cordis 3.5×15 mm高壓球囊至前降支進行第二次對吻擴張，透視見高壓球囊完全充盈。重複造影見支架無殘餘狹窄，TIMI血流3級。撤出Runthrough導絲，經壓力導絲測得第一對角支FFR 0.98，注入腺苷後FFR 0.88，測得前降支FFR 0.98，注入腺苷後FFR 0.92。退出導絲和指引導管，結束手術。
主要 PCI 過程
術後診治情況
1、阿司匹林腸溶片 100 mg qd，2、氯吡格雷 75 mg qd，3、瑞舒伐他汀 10 mg qn，4、倍他樂克緩釋片 23.75 mg qd，5、雷貝拉唑腸溶膠囊 10 mg bid。
制定此診療策略的臨床思辨過程
第一、該患者症狀典型，肌鈣蛋白陽性，但是心電圖未見缺血改變，不適合行運動平板試驗，無法定位缺血部位，需行冠脈造影檢查；第二、冠脈造影提示該冠脈三支病變，但均未達到直接PCI的程度，因此很難判斷處理哪根血管，遂對三支血管分別行FFR檢查，結果提示前降支及第一對角支FFR陽性；第三、確定罪犯血管後，考慮兩分叉血管直徑相近，為了減少支架重疊，預防支架內再狹窄，因此選擇Mini DK-cullotte術式。
點評專家
江西省人民醫院 盛國太 教授
主任醫師，碩士生導師，中華醫學會心血管分會結構性心臟病專業委員會委員，中華醫學會老年心腦血管分會委員，江西省心臟介入學會副理事長，中華醫學會心血管分會江西省心血管病學會常委。
點評內容
患者為冠脈三支病變，嚴重病變位於LAD和Diag1，為真性分叉病變。考慮多支病變需要確認罪犯血管，所以採用FFR檢查。2016年中國PCI指南中明確FFR在PCI中的指導地位，狹窄直徑沒有達到90%的患者，如果心電圖無明顯的缺血證據下，採用FFR是可以接受的。
處理真性分叉病變時，支架術式很多。術者需要根據病變特點以及與其他血管的關係等情況考慮術式，首先考慮是“單支架術式”還是“雙支架術式”，“雙支架術式”又需要考慮何種雙支架術式。分支血管直徑是關鍵性因素，患者分支血管直徑在2.5 mm以上，又為真性分叉病變，選擇“雙支架術式”是必要的，最後術者選擇Mini DK-cullotte術式，整個手術過程思路清晰，規範。
冠狀動脈分叉病變仍是當前PCI領域極富挑戰性的一個難題，儘管現行的專家共識及PCI指南傾向於採用簡單的策略治療，如“單支架術”或“必要時邊支支架術”，但對於嚴重真性分叉病變、主要血管分叉病變等，“雙支架術”治療策略依然是臨床醫生的經常選項。
改良雙對吻褲裙式支架技術(Double-Kissing Mini-Culotte, DK-Mini-culotte），旨在消除環狀限制性支架膨脹不良，降低支架再狹窄及潛在血栓風險。操作時需注意以下幾點：需對主支血管預埋保護球囊、確保手術操作安全可靠；縮短支架突入主支長度，主支支架前雙對吻擴張，完成優質最終球囊對吻、確保手術結果理想。
用藥小貼士
不同人群由於自身特點，抗血小板治療方案也不盡相同。近年，歐美ACS指南對於新型的P2Y12受體抑制劑有了更積極的推薦，但是新型P2Y12受體抑制劑針對東亞人群的臨床證據非常有限。東亞ACS/PCI患者抗血小板治療的臨床研究，比如PHILO研究、KAMIR-NIH研究、PRASFIT-ACS研究結果顯示新型P2Y12受體抑制劑在東亞人群的抗缺血療效與氯吡格雷相似，但出血風險顯著增加。
患者既往有“消化道出血”病史，當時胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍伴出血，因此在選擇抗血小板治療藥物時需更為謹慎。
PLATO研究旨在比較替格瑞洛與氯吡格雷的有效性和安全性。結果顯示，總出血事件兩組無顯著差異（11.6% vs 11.2%，P=0.43），但是替格瑞洛組的非CABG相關性出血事件高於氯吡格雷組（4.5% vs 3.8%，P=0.03），致死性顱內出血發生率是氯吡格雷組的10倍（0.1% vs 0.01%，P=0.02）。
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