南昌市第一醫院 熊旭華
病例簡介
女性患者，有高血壓、糖尿病、高脂血症病史。勞累後胸悶胸痛10個月，再發加重5個小時，以急性心肌梗死（ACS）收入院。入院檢查，心肌標誌物升高，造影結果顯示為多支病變。
病例難點
①在患者家屬入院當時不同意急診PCI的情況下，如何根據缺/出血評分結果，選擇溶栓藥物？
②該患者溶栓後造影閉塞血管融通，呈多支病變，判斷罪犯血管有一定困難，如何根據造影、心電圖結果並綜合患者整體情況，選擇最優的PCI策略？法國學者Fiol提出的下壁缺血時罪犯血管判定法在本例中的應用也值得借鑑，
主訴
72歲，女性患者，勞累後胸悶胸痛10個月，再發加重5個小時。
既往史
有高血壓病史18年，最高收縮壓達180 mmHg，平時服用尼群地平控制血壓，血壓未積極監測。有糖尿病病史18年，間斷口服二甲雙胍控制血糖，血糖未監測。有高脂血症病史，未積極治療，無煙酒嗜好。
現病史
近10個月來常於勞累後感胸悶、胸痛，胸痛部位在胸骨中上段後方，為悶痛或憋悶感，平時快走、上坡、爬2層樓即出現上訴症狀，經休息後2~3分鐘即可緩解，未重視診治。靜息狀態下無發作。入院前5個小時家務後，上訴症狀再發，持續不能緩解。無發熱、咳嗽、咯血。門診擬“冠心病 ACS”收入住院治療，起病以來，大小便正常，夜眠不佳。體重無明顯增減。
體格檢查
體溫：36.4 ℃； 脈搏：82 次/分 ；呼吸：19 次/分； 血壓：138/ 80 mmHg； 官無畸形，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無分泌物。鼻無阻塞。鼻脣溝對稱、無變淺，口角無歪斜，口脣無發紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，伸舌居中。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及，氣管居中，頸部未聞及血管雜音。雙側胸廓無畸形，肋間隙無增寬。雙側呼吸動度對稱，雙側語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及乾溼性羅音。
心電圖
心肌酶譜
肌酸激酶同工酶：59.0 U/L；肌酸激酶：651.0 U/L；葡萄糖：12.17 mmol/L； 肌鈣蛋白：陽性。
冠脈造影結果描述
患者家屬入院時不同意急診PCI，只同意溶栓，因此先選擇雙聯抗血小板藥物保守治療一天，第二日取得家屬同意後進行冠脈造影及行PCI術。
左冠脈造影
右冠脈造影
初步診斷
1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 心功能I級；
2、高血壓病3級（極高危）；
3、2型糖尿病；
4、高脂血症。
藥物預處理
阿司匹林腸溶片 300 mg st、氫氯吡格雷 600 mg/次 st、阿託伐他汀 40 mg/次 st、貝那普利 5 mg 1次/日、 美託洛爾緩釋片 11.875 mg 1次/日。
PCI過程
PCI過程影像
於右冠近中段置入兩枚支架並互相重疊2 mm，支架釋放成功，無殘餘狹窄及夾層。用造影劑180 ml，普通肝素7000 u。術程1個小時。
患者預後評價
術後患者胸痛消失，較發病前活動耐量明顯改善，快速行走數分鐘和上二三層樓無明顯不適。
缺/出血評分對臨床實踐的指導意義
該患者GRACE評分167分，估計院內死亡風險6.4%，為高危病人，對我們判斷病情嚴重程度及向家屬充分說明病情起到重要參考作用。出血評分44分，出血概率11.9%，出血風險偏大，故沒有采用替格瑞洛與阿司匹林進行即刻溶栓治療，而選擇了氫氯吡格雷，事實證明氫氯吡格雷與阿司匹林雙抗在高齡的ST抬高ACS溶栓患者中也相對安全，沒有出現出血事件。
制定此診療策略的臨床思辨過程
該患者入院當時家屬只同意溶栓治療，因此採取即刻溶栓，第二日同意冠脈造影及支架術，而該患者溶栓後造影閉塞血管融通，呈多支病變，判斷罪犯血管有一定困難。
左室下壁由冠脈後降支供血， 其80%起源於右冠脈， 20%起源於迴旋支，後降支發生急性閉塞時都將引起下壁缺血或梗死，都有心電圖Ⅱ、 Ⅲ、aVF導聯的ST段明顯抬高。該患者溶栓後st段下移，症狀緩解，說明溶栓有效，而造影發現右冠脈、迴旋支均有問題，雖2016 PCI新指南不反對同時處理干預非梗死相關血管，但考慮患者年紀大，耐受能力差，還是選擇先處理罪犯血管。
對罪犯血管的正確判斷尤為重要，根據患者心電圖的改變：分析Ⅰ導聯ST段抬高的情況進行判斷，當ST段下降≥0.5 mm時，右冠脈為罪犯血管（法國學者Fiol提出的下壁缺血時罪犯血管判定法）故術中考慮右冠為罪犯血管，進行了干預。
專家點評
郭延鬆教授
①由於家屬不同意急診PCI，採用先即刻溶栓，成功開通血管，24小時內再行PCI處理罪犯血管。該方法符合指南推薦（指南建議：溶栓成功的穩定患者最佳PCI時間24小時），這種處理方式對基層醫院有很好的指導意義。 ②該患者由於溶栓成功，但RCA、LCX均嚴重病變，造成無法判斷下壁心梗的罪犯血管。作者參考法國學者Fiol提出的下壁缺血時罪犯血管判定法，考慮右冠為罪犯血管，進行了干預，對我們臨床是個很好的補充。
福建省立醫院 郭延鬆教授：
福建省立醫院心內41區科主任、心導管室主任，醫學博士，碩士生導師、福建省衛生系統學術技術帶頭人；中華醫學會心血管病學分會青年委員及心衰學組委員；中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委員會常委；中國中西醫結合學會心血管病學分會青委副主任委員；中國研究型醫院學會罕見病分會常務理事；中國醫師協會心血管內科醫師分會委員及血栓防治專業委員會委員；福建省醫學會心血管病學分會副主任委員兼心血管重症及胸痛學組組長。擅長冠心病、冠脈複雜病變介入治療、心衰和心血管危重症診治。2009~2010年於美ROCHESTER大學作博士後研究一年。
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