中國醫科大學附屬盛京醫院 孫兆青
病例簡介
患者間斷胸痛1年，以急性心肌梗死（ACS）收入院。入院檢查，心肌標誌物升高，右冠狀動脈（RCA）中段100%閉塞。
病例難點
①該患者RCA閉塞處存在分枝正向開通難度較大，此患者應如何選擇最優的PCI策略？
②PCI實施過程中，自制抓捕器技術獨特，避免了術中相關併發症的發生，減少因其他治療策略所帶來的損傷，值得推廣。
主訴
男性患者，60歲。間斷胸痛1年。
既往史
糖尿病10年，平日口服二甲雙胍及瑞格列奈治療，否認肝炎結核等慢性傳染病史；否認外傷、手術及輸血史。患者常年熬夜，吸菸40年，1天1包，已戒2個月。
現病史
患者1年前無明顯誘因出現心前區疼痛，呈針刺樣，症狀無明顯誘發因素，持續3~5 s自行緩解，未予系統診治。2個月前患者無法入睡，無明顯誘因突發咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，伴喘息氣短，無法平臥，坐起後氣短好轉，不伴明顯心前區疼痛，無黑矇及意識障礙。就診於我院，完善選擇性冠脈造影，造影示左前降支（LAD）中段100%閉塞；左迴旋支（LCX）斑塊；RCA中段100%閉塞，於LAD中段置入支架一枚。現患者為求RCA再行支架置入術入我科住院治療。患者病來無發熱，無頭暈頭迷，無噁心嘔吐，無反酸噯氣，無腹痛腹脹腹瀉，無尿頻尿急尿痛，飲食睡眠可，近期體重未見明顯變化。
體格檢查
體溫：36.2℃，心率：87 bpm，呼吸：18 次/分，血壓：133/74 mmHg，神清語明，步入病房，查體合作。全身皮膚未見皮疹及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，口脣無發紺，咽部無充血，扁桃體未見腫大，頸靜脈無明顯充盈及怒張。胸廓對稱，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量乾溼囉音，心前區無異常隆起及搏動。心音低鈍，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩痛，Murphy’s徵（-），移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。
心電圖
心肌酶譜
氨基末端B型利鈉肽前體：1211 ↑ < 300 pg/mL； 腦鈉肽： 614.1↑ （ 0~100 pg/mL）；超敏肌鈣蛋白T： 0.026 ↑ < 0.014 ng/mL；肌鈣蛋白I：0.11↑ （ 0~0.04 ug/L）。
冠脈造影結果描述
冠脈造影結果：左主幹（LM）未見異常；LAD近中段支架通暢；LCX斑塊；RCA近段狹窄80%-90%，中段100%閉塞，LAD向RCA提供側枝循環Retrop 2級。
左冠脈造影
右冠脈造影
缺/出血評分
GRACE危險評分：117.5
入院後6個月內死亡率：7%
CRUSADE出血評分：37
危險等級：中危
出血概率：8.6%
初步診斷
1. 冠心病（不穩定心絞痛）；陳舊性前壁，下壁心肌梗死；冠脈造影及支架植入術後；
2. 2型糖尿病。
藥物預處理
阿司匹林片 100 mg qd po（已用2個月）； 氯吡格雷 75 mg qd po（已用2個月）； 瑞舒伐他汀 10 mg qd po（睡前）（已用2個月）； 曲美他嗪 20 mg tid po；尼可地爾 10 mg tid po；β受體阻滯劑 23.75 mg qd po；托拉塞米 10 mg bid 靜推利尿； 螺內酯 20 mg qd po。
PCI過程
PCI過程影像
患者平臥，消毒右側前臂及雙側腹股溝區，鋪無菌巾，以1%利多卡因行局部浸潤局麻後，以Seldinger技術建立右橈動脈通路，以多功能選擇性造影導管行選擇性冠脈造影。
根據造影結果， 以1%利多卡因行局部浸潤局麻後，以Seldinger技術建立右股動脈通路，置入7F鞘管，選用EBU 3.75導管指引，在Finecross輔助下，先後嘗試將Runthrough、Sion、Sion Blue、Field XT-R、Gaia First、Gaia Third導絲沿間隔支側枝循環送入RCA閉塞段遠段血管真腔中，但逆行通過RCA閉塞段後未能進入正向Guiding導管中。正向選用Finecross及Guidezilla輔助，反覆嘗試將逆行導絲進入正向指引導管或微導管中，未能成功。
隨後選擇原Sion Blue及Runthrough導絲嘗試，成功正向通過閉塞段，但未能進入逆向Finecross微導管中。 嘗試換用RG3導絲行正向抓捕逆向導絲技術，RG3導絲成功經EBU 3.75-LAD-Ramos-微導管-RCA-AL 0.75實現體外化，將預擴球囊經RG 3導絲從JR 3.5指引導管送至RCA閉塞段處，先後以Sprinter 1.5×15（6-8 atm，6 s）、Gusta 2.5×15（8-10 atm，6 s）、Empira 2.5×15（8-10 atm，6 s）反覆擴張RCA病變後，於RCA遠段至近段順次聯接置入Promus 3.0×38 mm（12 atm，6 s）、Promus 3.5×38 mm（14 atm，6 s）、Resolute 4.0×3 0 mm（14 atm，6 s）支架各1枚，並以Gusta NC 3.5×12 mm後擴球囊（12-18 atm，6 s）及NC Sprinter 4.0×15 mm後擴球囊（16 atm，6 s）依次後擴張支架中近段。
撤出逆向導絲及微導管，RCA造影提示全血管支架膨脹良好，支架處無殘餘狹窄，遠端血流TIMI 3級。 術畢，右側股動脈封堵，右側橈動脈加壓包紮止血，血壓115/80 mmHg，心率 80次/分。安返病房。
PCI術後藥物使用情況
拜阿司匹林片100 mg qd po； 氯吡格雷 75 mg qd po； 瑞舒伐他汀 10 mg qd po（睡前）； 倍他樂克緩釋片 23.7 5mg qd po； 曲美他嗪 20 mg qd po， 尼可地爾 10 mg tid po； 呋塞米片 20 mg qd po； 螺內酯片 20 mg qd po； 氯化鉀緩釋片 500 mg bid po； 培哚普利 2 mgqd po，改善心肌重塑，監測血壓。
患者預後評價
活動耐量良好，無胸悶、胸痛發作。
出/缺血評分對臨床實踐的指導意義
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。依據GRACE風險評分，預測短期和中期的缺血事件風險，能夠更系統、更準確地篩選出可以從早期血管重建術中獲益的高危患者。出院前運用GRACE評分，可預測患者院外長期缺血事件再發或死亡風險，有助於指導患者出院後規範實施長期的二級預防治療，提高藥物治療的依從性。 CRUSADE出血評分工具，依據患者基礎臨床特徵進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防範起到了積極的指導作用。
制定此診療策略的臨床思辨過程
RCA中段100%閉塞，閉塞處存在分枝正向開通難度較大，存在豐富的側枝，決定逆向開通閉塞病變。
專家點評
王政教授
回顧PCI過程，可見該患者冠脈病變複雜，RCA瀰漫性病變，遠端與LAD形成良好側枝循環，經導絲逆向嘗試開通閉塞部位，多種導絲多次嘗試未能進入近端指引導管及微導管內，再次進行正向開通，因逆向導絲不能進入指引導管內，採用自制抓捕器，順利成功的完成手術。 RCA中段100%閉塞，閉塞處存在分支正向開通難度較大，存在豐富的側枝，決定逆向開通閉塞病變，BNP 614.1 pg/mL，心功能不全，直接採用逆向技術開通閉塞病變，減少造影劑的使用，必要時再行逆向正向聯合開通閉塞血管，綜合多因素分析，治療策略準確，盡最大可能改善患者預後，預防術中及術後不良事件發生。 自制抓捕器技術獨特，避免了術中相關併發症的發生，減少因其他治療策略所帶來的損傷，減少醫療費用，節約醫療資源，值得推廣。
黑龍江省醫院 王政教授：
黑龍江省醫院副院長兼心血管內科主任, 中華醫學會黑龍江省醫學分會健康管理分會 副主任委員；黑龍江省醫師協會高血壓專業委員會副主任委員；黑龍江省醫師協會高血壓專業委員會常務委員；中國健康促進基金會常務委員；海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟康復專業委員會常務委員；中國醫療保健國際交流促進會黑龍江省心臟重症專業委員會 副主任委員；黑龍江省中西醫結合學會老年病專業委員會副主任委員；黑龍江省衛計委住院規培專家指導委員會心血管內科分組副主任委員。 基礎理論紮實，臨床經驗豐富，熟練掌握內科疾病特別是心內科常見病多發病的診斷和治療，特別是心內科急危重症的搶救和治療。主要從事冠狀動脈介入治療，熟練完成包括急性心肌梗死病人的各類重症和複雜病人的支架植入治療。在國內外共發表論文20餘篇，其中SCI2篇，主持各類課題5項，獲得省市級各項獎勵4項。參編人民衛生出版社著作一部。
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