北京大學深圳醫院 鄭華峰
病例簡介
男性患者既往有糖尿病病史（未規律用藥），活動後胸悶2個月，加重伴頭暈10天。
病例難點
②年輕男性患者，冠脈三支血管病變合併2型糖尿病，此例患者PCI圍術期藥物治療是否規範？
③植入支架數量及長度是否有待商榷？
主訴
男性患者，44歲。2016.12.7入院，活動後胸悶2個月，加重伴頭暈10天。
既往史
既往有糖尿病病史（未規律用藥），長期吸菸史（2包/天）。
現病史
10天前外院行心電圖提示前壁導聯ST-T改變，肌鈣蛋白I 0.346 ng/ml 。
體格檢查
心率：81 bpm；血壓：108/75 mmhg；雙下肺可聞及溼羅音；雙下肢無浮腫。
心電圖
心肌酶譜
心肌損傷標記物升高。
冠脈造影結果描述
左冠脈造影
心肌酶譜
心肌損傷標記物升高。
冠脈造影結果描述
左冠脈造影
右冠脈造影
缺/出血評分
GRACE危險評分：143
入院後6個月內死亡率：16%
CRUSADE出血評分：21
危險等級：低危
出血概率：5.5%
初步診斷
1. 冠心病：急性非ST段抬高型心肌梗死、 陳舊性前壁心梗 、心臟不大、 竇性心律 、心功能II級（killip分級）；
2. 2型糖尿病 。
藥物預處理
PCI前＞6 h給予300 mg負荷劑量的氯吡格雷。
PCI過程
PCI過程影像
建議患者首選冠狀動脈旁路移植術（CABG），患者經慎重考慮後決定行PCI 。12.8日行PCI術干預左前降支（LAD）和左迴旋支（LCX）： 病變部位 LAD，用指引導管BL 3.5，置入球囊Tazuna l 1.25×10 mm；Emerge 2.0×20 mm；Maverick 2.75 ×15 mm；Maverick 3.25 ×15 mm，球囊擴張壓力12~24 atm×10 s，支架XinceP 2.25×28 mm(LADd)，Firebird2.5×33 mm (LADm)，Firebird3.0×33 mm(LADo-p)，支架擴張壓力12~16 atm×10 s，後無殘餘狹窄。
12.13日擇期干預右冠狀動脈（RCA）： 病變部位RCA，指引導管JR 4.0，球囊Emerge 2.0 ×20 mm ，Maverick 2.75 ×15 mm，Maverick 3.5 ×15 mm，球囊擴張壓力8~24 atm×10 s，支架XinceP 2.25×28 mm；Firebird2.5×33 mm；Firebird 2.75×33 mm ；Firebird 3.5x29 mm；支架擴張壓力14~16 atm×10 s；無殘餘狹窄。
PCI術後藥物使用情況
阿司匹林 片 0.1 g qd； 美託洛爾緩釋片 47.5 mg bid； 瑞舒伐他汀鈣片 20 mg qn； 培哚普利叔丁胺片 4 mg qd ；氯吡格雷片 75 mg bid； 螺內酯 20 mg qd；門冬胰島素（早午餐前6 IU、晚餐前8 IU）； 甘精胰島素（睡前10 IU）。
患者預後評價
患者術後無胸悶胸痛，心率65 bpm，血壓115/70 mmhg，餘陰性；好轉出院。
出/缺血評分對臨床實踐的指導意義
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。依據GRACE風險評分，預測短期和中期的缺血事件風險，能夠更系統、更準確地篩選出可以從早期血管重建術中獲益的高危患者。出院前運用GRACE評分，可預測患者院外長期缺血事件再發或死亡風險，有助於指導患者出院後規範實施長期的二級預防治療，提高藥物治療的依從性。 CRUSADE出血評分工具，依據患者基礎臨床特徵進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防範起到了積極的指導作用。
制定此診療策略的臨床思辨過程
指南建議對計劃行PCI治療的患者實施氯吡格雷預處理能顯著降低臨床終點事件。
專家點評
何文凱教授
①年輕男性患者，冠脈三支血管病變合併2型糖尿病，首選CABG，遠期預後會比完全血運重建的PCI較優。理由：糖尿病的冠脈病變易出現瀰漫性的病損，PCI支架植入後血管內皮的修復容易產生再狹窄或在支架未覆蓋處產生狹窄新生病變。因此選擇CABG是必然。患者拒絕CABG的情況下是否就一定要進行多處的完全血運重建？建議有條件者應進行IVUS+FFR的檢查來指導支架策略。
②如果超聲提示左室心功能>35%，強烈建議僅對LAD支進行干預。規範的藥物治療在此例病人顯得更重要。
③血糖的控制並未提及，只是寫出了胰島素的使用。未顯示血糖評估常用的指標。
④需補充腦利鈉肽（BNP）或氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）的結果。
⑤用藥不規範：美託洛爾緩釋片qd應用更符合藥理機制，不必bid。氯吡格雷150 mg qd較75 mg bid更有安全性的依據。
⑥對血脂的監測未進行明確的說明，他汀應用的劑量較大，應就此進行必要的說明解釋。且糖尿病者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）也僅是要求5018的血脂控制，並未強求一定是大劑量他汀。
⑦支架個數共7枚，兩種品種，最小的支架直徑2.25 mm。且不論支架是否充分貼壁，僅是支架植入過長致分支丟失就會引起心功能的惡化。因此，不建議進行美容式的PCI治療。
⑧術前進行必要的危險評分是可取的。GRACE評分及出血評分在此病人並不反映出可以進行多個支架植入策略的必要性。加入SYNTEX評分可能更能說明手術的必要性與非必要性。
廣州醫科大學附屬第二醫院番禺院區 何文凱教授：
廣州醫科大學附屬第四醫院心血管內科學科帶頭人，從事心血管內科臨床工作多年，尤其對心血管內科介入治療領域所面臨的實際問題具有深刻的認識，擅長難治性心衰、重症心臟病的搶救，熟練開展急性心肌梗死、複雜冠脈病變及閉塞病變的介入治療，熟練完成先天性心臟病、心律失常的介入治療。目前已完成廣東省自然科學基金項目一項，廣東省科技計劃項目一項，參於國家自然科學基金一項。發表核心期刊論文多篇。 廣東省醫學會心血管病分會冠脈介入分會委員， 廣東省中西醫結合學會心血管介入專業委員會常務委員， 廣東省康復醫學會心血管病專業委員會常務委員， 廣東省醫師協會心臟重症醫師工作委員會委員， 廣東省老年保健協會健康管理專業委員會常務委員， 廣東省心臟介入學會冠脈影像與功能分會委員。
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