煙臺毓璜頂醫院 劉偉峰
病例簡介
男性患者，有糖尿病史。2小時前無明顯誘因突發胸痛，程度劇烈，以急性心肌梗死（ACS）收入院。入院檢查，心肌標誌物升高，造影結果顯示迴旋支為此次急性心肌梗死罪犯血管，前降支及右冠為慢性閉塞。
病例難點
①此病例中採用何種方法為保障手術和圍術期的平穩過渡的成功贏得了時間和機會？
②術前藥物預處理中，抗血小板藥物的使用上是否存在不足？ PCI手術過程中還有哪些值得借鑑及有待商榷的問題？
主訴
患者男性，57歲，突發胸痛2小時。
既往史
既往糖尿病史1年，口服“格列吡嗪“治療，家屬訴血糖控制尚可。
現病史
患者2小時前無明顯誘因突發胸痛，程度劇烈，持續不緩解，疼痛性質描述不清，急至“煙臺市中醫院”就診，做心電圖提示急性心肌梗死，給予“阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg”口服後轉入我院進一步診治。
體格檢查
查體：血壓119/75 mmHg，神志清，精神不振，雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼性囉音，心率104 次/分，律不齊。各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。
心電圖
心肌酶譜
肌鈣蛋白（TNI） 1081.98 pg/ml。
冠脈造影結果描述
左冠脈造影
右冠脈造影
缺/出血評分
GRACE危險評分：105.9
入院後6個月內死亡率：5%
CRUSADE出血評分：36
危險等級：中危
出血概率：8.6%
初步診斷
1、冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死；
2、2型糖尿病；
藥物預處理
阿司匹林 100mg qd； 波立維75mg qd； 立普妥 20mg qn。
PCI過程
PCI過程影像
術前置入主動脈內球囊反搏（IABP）。
將EBU 3.5置於左冠冠口，置入BMW導絲至迴旋支遠端，以2.015 mm球囊擴張迴旋支病變處，重複造影示迴旋支中段重度狹窄，循導絲置入2.5×18 mm藥物洗脫支架，以10 atm×15 s擴張，重複造影狹窄消失，TIMI血流3級，在微導管支持下置入fielder XT導絲通過病變至前降支遠端，交換為BMW導絲後置入2.0×15 mm球囊擴張前降支病變，重複造影示狹窄減輕，循導絲依次置入2.5×33 mm、3.0×18 mm藥物洗脫支架，以12 atm×15 s擴張，重複造影示狹窄消失，TIMI血流3級，循迴旋支導絲置入2.75×18 mm藥物洗脫支架至迴旋支近段病變處，以12 atm×15 s擴張，重複造影示狹窄消失，手術成功。
藥物使用情況
術後繼續給予IABP支持，阿司匹林 100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd 阿託伐他汀 20 mg qn，低分子肝素鈉5000 U 皮下注射，q12h，術後第4天撤除IABP，第5天停低分子肝素，術後第10天病情好轉出院。
患者預後評價
患者出院後病情平穩，未再出現胸痛症狀。
缺/出血評分對臨床實踐的指導意義
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。依據GRACE風險評分，預測短期和中期的缺血事件風險，能夠更系統、更準確地篩選出可以從早期血管重建術中獲益的高危患者。出院前運用GRACE評分，可預測患者院外長期缺血事件再發或死亡風險，有助於指導患者出院後規範實施長期的二級預防治療，提高藥物治療的依從性。 CRUSADE出血評分工具，依據患者基礎臨床特徵進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防範起到了積極的指導作用。
制定此診療策略的臨床思辨過程
結合該患者冠脈造影結果，考慮迴旋支為此次急性心肌梗死罪犯血管，前降支及右冠為慢性閉塞，開通迴旋支後進一步開通前降支可以更好改善患者心臟供血，改善預後，同時置入IABP可以增加冠脈血流灌注,有效降低複雜冠脈病變介入治療的死亡率。
專家點評
邵一兵 教授
①診斷：本例病例充分體現轉運PCI的重要性，時間就是心肌，時間就是生命。②治療策略：術者準確的判斷和熟練的技術是挽救病人生命的重要保障；③此病例優點：IABP的植入為保障手術和圍術期的平穩過渡的成功贏得了時間和機會； ④此病例是否存在治療or其他問題： 氯吡格雷的用量稍顯不足，為縮短藥物達到血藥濃度的時間，在抵達PCI醫院後應在追加300mg； PCI手術過程中，可以先處理迴旋支，但不應留著近端病變不管去處理前降支。另外，在處理前降支時一定要保留旋支導絲！
青島市市立醫院 邵一兵教授：
青島市市立醫院東院區心內科主任、教授、主任醫師、碩士生導師、中華醫學會心血管分會精準心血管學組委員，山東省醫師協會高血壓專業委員會委員、山東省醫師協會心電生理與起搏器專業委員會常務委員，山東省生物醫學工程學會心率專業青年委員會副主任委員，山東省心律失常聯盟第二屆委員會藥物治療學組副組長，中華醫學會青島市心血管分會青委會副主任委員，中華醫學會青島起搏電生理分會副主任委員，中華醫學會青島市心血管分會精準心血管病學組組長。2006年在美國IOWA大學醫學院、Duke大學醫學院進修學習，2013年-2015年在加拿大渥太華大學心臟病研究院完成冠心病介入Fellow培訓。 從事心內科臨床工作20餘年，完成心臟病介入手術6000餘例，在國內、外雜誌發表論文30餘篇，主編翻譯著作6本，中國醫師協會冠脈介入專業委員會“優秀青年介入醫師”、《醫師論壇》雜誌編委。
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