病例特點1、患者高齡；2、有高血壓病史；3、造影提示冠脈病變較為複雜，伴有主幹病變；4、PCI術後出現血紅蛋白指標下降。
臨床難點1、複雜冠脈病變如何處理？2、高齡患者PCI術後如何選擇抗栓治療方案，如發生出血症狀該如何處理？
病例類型：老年複雜冠脈病變治療1例
病例提供者：劉偉峰 煙臺毓璜頂醫院
患者，女性，84歲。主訴：發作性胸悶4月，加重1周。
現病史
患者入院前4月反覆出現勞累後胸悶不適，為心前區緊縮感，程度不重，範圍約手掌大小，持續約5分鐘，休息後緩解。1周前無明顯誘因下症狀加重，持續時間達30分鐘。
既往史
高血壓病史20年。
體格檢查
T：36.1 ℃，HR：86次/分，RR：18次/分，BP：180/79 mmHg。神志清，心肺腹查體無明顯陽性體徵。
輔助檢查
心肌酶譜：肌鈣蛋白I 19.32 pg/ml；凝血常規，生化系列，血常規，尿常規：均未見明顯異常。
心電圖：
診斷
冠心病，急性冠脈綜合徵；高血壓病3級（很高危）。
評分及其對臨床實踐的意義
缺血評分：入院後6月內死亡率：7%；Grace評分：118.4。
出血評分：42；危險等級：高危；出血概率：11.9%。
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。CRUSADE出血評分工具，依據患者基礎臨床特徵進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防範起指導作用。
術前藥物使用情況
波立維 75 mg qd；拜阿斯匹林 100 mg qd；立普妥 20 mg qn；美託洛爾 25 mg bid；喜格邁 5 mg tid；纈沙坦 80 mg qd。
PCI 過程描述
予以替羅非班10 ml靜推，將JR 4.0指引導管置於右冠口，將BMW導絲置於右冠脈遠端，循導絲置入2.0×15 mm球囊至病變處，以12 atm壓力擴張，循導絲置入3.0×21 mm支架至右冠脈病變處，以14 atm×15 s釋放，重複造影示狹窄消失；將EBU 3.5指引導管置於左冠脈冠口，將BMW導絲置入迴旋支遠端，Sion blue導絲置於前降支遠端，以2.0×15 mm球囊至前降支病變處，以12 atm壓力擴張，循導絲置入3.5×23 mm預裝球囊支架至前降支-左主幹病變處，以12 atm壓力擴張，重複造影示狹窄消失。
交換導絲，置入2.0×15 mm球囊擴張迴旋支支架網眼，循導絲置入3.5×18 mm預裝球囊支架至迴旋支開口病變處，以12 atm×15 mm壓力擴張，重複造影示狹窄消失；置入3.5×15 mm球囊至前降支病變處，以10 atm×15 s對吻擴張，重複造影示狹窄消失。
術後診治情況
術後停波立維改為替格瑞洛 90 mg bid，但術後複查血常規提示血紅蛋白降至 79 g/L，遂換回波立維 75 mg qd，複查血紅蛋白未再下降。
制定此診療策略的臨床思辨過程
對於老年患者，在積極抗血小板的同時應更加關注出血風險。
主要 PCI 過程
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點評專家
濰坊市人民醫院
劉同祥教授
急診科主任醫師。濰坊醫學院教授、碩士研究生導師。中華醫學會心電生理和起搏學會山東分會委員，濰坊市介入心血管病專業委員會副主任委員，濰坊市心血管病專業委員會委員。
點評內容
患者為急性冠脈綜合徵，非ST段抬高型心肌梗死。考慮患者高齡，需充分評估出血風險。術中發現冠脈病變複雜，且有主幹病變，故術後選用替格瑞洛。但發現出血癥狀後，改用出血風險相對較小的氯吡格雷，處理及時。此外，考慮患者高齡及風險，也可首先解決此次的罪犯血管，對於非罪犯血管，可考慮有計劃的分次處理。
用藥小貼士
老年ACS患者首發症狀、疼痛部位及心電圖等臨床表現常不典型，但冠脈病變往往較為嚴重，PCI或CABG術成功率降低、併發症增加。此外，老年ACS患者常伴有多種合併症，例如房顫、慢性腎功能不全、腦血管疾病等，出血和缺血風險均較高，如何選擇抗栓治療方案尤為重要。
GRACE註冊研究顯示，老年ACS患者中，年齡每增加10歲，大出血的發生風險將增加22％。CRUSADE註冊研究顯示，老年ACS患者常由於用藥劑量過大而導致出血發生率增加。
CURE研究提示，聯合應用氯吡格雷和阿司匹林與單用阿司匹林相比，使65歲以上老年患者發生死亡、心肌梗死和卒中的絕對值下降2％，且不增加出血風險。
2015年ESC老年抗栓專家共識中推薦：如無禁忌證，老年患者應長期使用低劑量阿司匹林用於二級預防，對於阿司匹林不耐受的患者建議選用氯吡格雷；PCI術後患者首推在阿司匹林基礎上加用氯吡格雷；老年ACS患者出血風險較高者，相較替格瑞洛和普拉格雷，優先推薦氯吡格雷作為抗血小板治療藥物。
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