抗高血壓藥與麻醉藥之間的相互作用
高血壓定義
定義：在未用抗高血壓藥情況下，非同日3次
測量得收縮壓≧140mmHg，和（或）舒張壓
≧90mmHg可診斷為高血壓，患者既往有高血壓病史，正在服用抗高血壓藥，血壓雖低140/90,也應診斷為高血壓病。
高血壓的分類
世界衛生組織/國際高血壓聯盟（WHO/ISH）的高血壓治療指南：
高血壓是麻醉科醫師經常遇到的問題。
圍術期高血壓佔手術發生率30-50%，其中術前佔20%，術後佔15-30%。
未控制的高血壓是麻醉手術的危險因素之一。
高血壓病人麻醉中、後發生腦卒中、腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴重併發症甚至導致病人死亡的事件仍時有發生。
高血壓複合危險因素評估
年 齡
性 別
吸 煙
血 脂 異 常
超 重 和 肥 胖
缺 少 體 力 活 動
糖 尿 病
血 漿 纖 維 蛋 白 原
高血壓對重要臟器功能的影響
高血壓對心血管功能的影響
血管結構改變致外周阻力增加、左室後負荷增加
冠脈細小分支管壁增厚，冠脈血流儲備能力降低，引起心肌缺血
左心室肥厚
高血壓對腦功能的影響
腦血流自身調節功能：調節曲線右移
上限偏移調節 可防止血壓急劇上升造成的腦血流突然異常增加下限右移調節 不利於腦血流供應，一旦 血壓下降更易發生腦缺血.
高血壓對腎功能的影響
腎小動脈痙攣、硬化、狹窄
腎血流下降，腎小球濾過率降低
腎小球纖維化或玻璃樣變，腎單位萎縮
腎功能障礙
高血壓綜合徵
利 尿 藥
利尿藥適用於治療老年收縮期高血壓。
近來研究證明，小量利尿藥可使中風發生率降低4.2%，心肌缺血發生率下降14%。
最常用藥為雙氫克尿塞，通常和其它降壓藥合用。
若高血壓合併腎功能減退，且噻嗪類利尿藥無效時，可用強效利尿藥(速尿或利尿酸)。高血壓病人ECG出現S-T段變化；發生肺水腫或已有顱壓升高時，應靜脈注射速尿。
利尿藥作為抗高血壓藥，其應用已不如過去普遍。
代表藥：氫氯噻嗪 螺內酯 氨苯喋啶
利尿藥與麻醉
β受體阻滯藥
興奮β1受體可產生舒血管效應，β1受體阻斷後，α受體的血管收縮效應就沒有被抗衡,血壓應升高。
但臨床上β受體阻滯藥具有明顯的降壓作用。可能機制為：
①β受體阻滯藥抑制心臟興奮,降低心排血量,使血壓下降。
②β受體阻滯藥抑制腎素釋放,降低血管緊張素和醛固酮水平，去甲腎上腺素分泌受抑制。
③β受體阻滯藥拮抗突觸前膜的β受體，能抑制去甲腎上腺素釋放並拮抗腎上腺素，降低交感神經活動從而產生降壓作用。
④可能阻滯中樞的β1和β2受體的作用，減弱以腎上腺素為遞質的神經元釋放遞質。
⑤可能與促進前列腺素分泌有關。
代表藥：倍他樂克 康可[比索洛爾] 美託洛爾
艾司洛爾
麻醉中出現嚴重的低血壓和心動過緩等循環抑制表現的處理：調節麻醉藥用量和藥物種類
應首選阿托品進行治療，可反覆靜脈注射小劑量阿托品，一般每5分鐘注射0.5mg，最大劑量不超過2.0mg。
如仍舊不能糾正，則可考慮使用小劑量的腎上腺素（0.02～0.04μg/kg/min）、多巴酚丁胺（dobutamine）等β受體激動藥來逆轉循環功能的抑制。
但千萬不能使用α受體激動藥，以免引起外周血管阻力驟增，更加重心臟的負荷。
鈣通道阻滯藥
其降壓效果好，不良反應小，使用方便，是現代臨床上最常用的抗高血壓藥。
對伴有冠心病、心律失常、左心室肥厚、腦血管病、慢性肺部疾病和糖尿病的高血壓患者可能更具有重要的作用。
尼卡地平可用於靜注，尤適用於圍術期ICU、PACU以及緊急情況下降低血壓。
代表藥：洛活喜[氨氯地平] 波依定[非洛地平]
拜心同[硝苯地平] 合貝爽[地爾硫卓]
佩爾[尼卡地平]
其降壓效果好，不良反應小，使用方便，是現代臨床上最常用的抗高血壓藥。
對伴有冠心病、心律失常、左心室肥厚、腦血管病、慢性肺部疾病和糖尿病的高血壓患者可能更具有重要的作用。
尼卡地平可用於靜注，尤適用於圍術期 ICU、PACU以及緊急情況下降低血壓。
【機制】鈣通道阻滯藥阻斷心肌、血管平滑肌細胞的鈣內流，直接影響心肌收縮、竇房結和房室結的傳導，以及血管張力，因而導致顯著的血流動力變化。
其藥理作用主要有3個方面：負性肌力作用、負性變頻作用(房室傳導阻滯)和擴張血管，包括內臟、冠狀、肺和體血管。
鈣通道阻滯藥的降壓作用，主要是通過舒張小動脈，作用起效快，且肯定，SVR下降，不減少心排血量，不產體位性低血壓，無快速耐藥性，對血糖、血脂、尿酸、水、鹽代謝無影響，無支氣管哮喘的禁忌證，可用於COPD病人，對老年人的降壓效果更好。
鈣通道阻滯藥與吸入麻醉藥
抑制心肌、擴張血管，易出現低血壓
鈣通道阻滯藥與揮發性麻醉藥均能干擾細胞膜上鈣離子的流動，伍用後在抑制心肌功能和擴張血管方面可呈相加效應。
抑制心臟傳導、導致心律失常
吸入全麻藥可明顯加重鈣通道阻滯藥對心臟傳導系統的抑制，甚可引起嚴重心動過緩（＜30次/分鐘）、房室傳導阻滯和竇性停搏等致命性心律失常；
如果不立即停用吸入麻醉藥，則採取任何其他治療方法將均難以奏效。
吸入全麻藥與維拉帕米合用時，對房室傳導的抑制比與地爾硫卓合用時明顯；而與硝苯地平合用時，則不會造成對房室傳導的明顯影響。
臨床實踐證明，圍手術期應用鈣通道阻滯藥的病人也可使用吸入麻醉方法。應注意以下幾點：
異氟烷和氟烷對鈣通道阻滯藥的增強作用比恩氟烷輕，更宜於使用。
對於有心功能衰竭或傳導阻滯的病人，在實施吸入麻醉時應避免使用維拉帕米或地爾硫卓。
如果兩藥伍用時出現嚴重的慢性心律失常，應立即停止吸入全麻藥，必要時可使用小劑量的鈣劑，以恢復正常的心肌傳導功能。
鈣通道阻滯藥與阿片類鎮痛藥
增強中樞抑制
鈣通道阻滯藥可抑制中樞神經系統內腎上腺素釋放，影響腦內阿片受體功能，從而增強阿片類鎮痛藥的中樞抑制作用。
例如，地爾硫卓可增強嗎啡的鎮痛效能。
鈣通道阻滯藥與大劑量阿片類藥物伍用不會產生循環的嚴重不良反應。
如心功能良好的冠心病患者實施大劑量芬太尼麻醉時，每次靜脈注射維拉帕米5mg，僅使外周血管阻力和動脈壓輕度下降，而肺毛細血管楔壓和心排血量均無明顯變化。
鈣通道阻滯藥與肌肉鬆弛劑
增強肌鬆作用
儘管鈣通道阻滯藥不影響機體的肌顫搐反應，但它可通過抑制鈣離子內流引發的乙酰膽鹼釋放，增強肌肉鬆弛藥的作用。
動物實驗發現，鈣通道阻滯藥可增強琥珀膽鹼、潘庫溴銨和維庫溴銨的肌鬆效應。
另據報道，術後用硝苯吡啶可增強肌肉鬆弛藥的殘餘作用，加重患者肺通氣不足的程度。
伍用鈣通道阻滯藥，抗膽鹼酯酶藥對非去極化肌肉鬆弛藥的拮抗作用仍有效。
代表藥：洛活喜[氨氯地平] 波依定[非洛地平]
拜心同[硝苯地平] 合貝爽[地爾硫卓]
佩爾[尼卡地平]
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）
對冠心病的高血壓病人有益，能擴張冠脈且不增加心率，同時降低心肌氧耗。合併心衰者尤為適用，能降低心衰患者病殘率和死亡率。
長期應用尚能逆轉左心室肥厚，並具有抗動脈硬化的作用。對脂代謝、糖代謝有較好影響，能有效地延續II型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿的患者腎臟損害的發展。
適用於糖尿病病人或對β受體阻滯藥有禁忌者。
其副作用常見的有咳嗽、上呼吸道充血、鼻溢和過敏樣症狀。主要不良反應是乾咳。最危險的併發症為血管性水腫，但很罕見。
若術後血流動力學不穩定，或腎功能不全者，不應使用ACE抑制藥。
代表藥：開博通[卡託普利] 蒙諾[福辛普利]
洛丁新[貝那普利
【作用機制】
ACE抑制藥能競爭性抑制血管緊張轉換酶，阻止無活性的血管緊張素I轉換成有活性的血管緊張素II，防止其所介導的血管收縮。
抑制包括緩激肽在內的血管擴張激肽類的降解，導致這些物質在組織中濃度增加。
通過降低腎上腺分泌醛固酮和刺激前列腺素的釋放來增加尿鈉的排出。
血管緊張素轉換酶抑制劑
（ACEI）與麻醉
易導致嚴重低血壓
長期服用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI），有可能引起機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統功能的抑制，使病人對麻醉藥循環抑制效應的敏感性明顯增加，可造成患者術中血壓的突然下降，尤其是在體液大量丟失或機體的神經-內分泌應激性反應因受各種疾病或藥物影響而遭到抑制時，更易發生嚴重的低血壓反應。
易導致頑固性低血壓
長期服用ACEI還可耗竭血管中的血管緊張素-Ⅱ，增強血管內皮細胞的擴血管功能，造成機體對腎上腺素能藥物的反應性下降，所以一旦術中出現低血壓，使用傳統的升壓藥物進行治療效果有時並不理想。
血管緊張素II受體拮抗劑
是最近推出的一類抗高血壓藥。
Losartan是其中第一個口服有效降壓藥。
機制】Losartan和其有效代謝產物(羥基酸)能抑制血管緊張素II和AT1受體(主要在血管平滑肌上)結合，從而拮抗其升壓作用。
對心、腎功能有改善作用，並不影響血管緊張素轉換酶，故不引起緩激肽增加，亦無咳嗽和血管性水腫不良反應。因此，在臨床上用於治療高血壓日漸增多，具有廣泛應用前景的新型降壓藥物。
其不良反應很少。Losartan可以致胎兒死亡，孕婦禁用。
為了防止術中血壓下降，應於術前一日停用Losartan。
術前是否停用降壓藥？
長期應用降壓藥的病人術前是否停藥，不能一概而論。
利血平作用緩慢長久，通過交感神經遞質耗竭來降壓，麻醉中易出現嚴重低血壓，術前應停用(至少1周，改用其他降壓藥物）。
胍乙啶或單胺氧化酶抑制劑，應在手術前2周停服。
術前應用抗高血壓藥不是術中影響循環的主要因素，一般不必停藥，直至手術當日（包括術晨）。
術前突然停用抗高血壓藥可能會導致嚴重的術中、術後高血壓，如可樂定、β-阻滯劑等。
圍術期抗高血壓藥的應用原則
術前突然停用抗高血壓藥，容易出現高血壓反跳現象，不利於維持圍手術期循環功能的穩定，對病人安全的威脅也更大。
目前多主張應持續服用抗高血壓藥至手術當日，以控制病人血壓處於適當水平。
但術中必須注意抗高血壓藥對麻醉產生的可能性影響，選擇適當的麻醉方法和麻醉藥物，以避免加重對循環功能的抑制。
術前準備
血壓控制：術前成年人控制於130/80mmHg水平，老 年人於145/90mmHg
術前訪視：做好安慰和解釋工作，消除顧慮
麻醉前用藥：改善高血壓患者的焦慮狀態，減輕因恐懼、緊張而導致的過度應激所引起的高血壓、心動過速，降低心、腦血管意外的發生率。術前晚加用鎮靜催眠藥口服（咪達唑侖5-10mg）
術前半小時肌注東茛菪鹼0.3mg，哌替啶50mg
圍術期高血壓的處理
麻醉誘導期 可激惹或刺激引起高血壓的因素
心理因素 易感因素 刺激因素
綜合預防措施
1 咽喉部和氣管內表面麻醉
2 適當的鎮靜、鎮痛使麻醉達一定深度
3 對交感神經興奮藥物較高的或高血壓病人，
加用適量的抗高血壓藥物
麻醉維持期
1 調控適宜的麻醉深度
2 評估與手術操作、刺激強度、病變類型相關的高血壓反應
3 抗高血壓藥物的選用
# 強調個體化：病人 藥物 藥量
# 宏觀調控與微調相結合
# 藥物選擇：起效快 時間短 易調節
# 小劑量 分次注射
# 注意事項
1）老年人特點
2）藥物到位與藥效到位
3）全麻三要素：鎮靜 鎮痛 肌鬆
老年人高血壓處理的特點
1 降壓藥生物利用度增加，療效有增強趨勢
2 藥物代謝和排洩減慢，作用時間延長
3 血管對血壓改變的自身調節作用減弱
用藥後易發生體位性或低灌注性低血壓
用藥原則
1 小劑量開始
2 降壓目標 血壓降低 20 – 25 %
麻醉恢復期
1 高血壓發生原因
原有高血壓病史
疼痛、焦躁
吸痰、咳嗽
高碳酸血癥
2 防治
插管前表面麻醉
消除躁動因素、適當鎮靜或催醒
抗高血壓藥物
總 結——麻醉醫師遵循原則
術前應詳細瞭解高血壓病人的病史，尤其是用藥史，不能忽略任何與藥物使用有關的有用信息。
抗高血壓藥在圍手術期應慎重使用。對於使用這些藥物的患者在麻醉中一定要細心觀察病人反應，出現不良情況時及時救治。
不僅要有豐富的臨床麻醉經驗，還要努力掌握豐富的藥理學知識，以減少麻醉藥與抗高血壓藥之間的不良相互作用的發生，提高麻醉質量，保障手術患者的安全。