支架內新生動脈粥樣硬化的最新進展
作者：高磊 曹豐 陳韻岱
文章來源：中華心血管病雜誌,2017,45( 4 )
（接上文）
四、ISNA與晚期支架失敗：
在臨床實踐當中，以支架內再狹窄、晚期或極晚期支架內血栓為主要表現的晚期支架失敗是影響支架置入成功率的重要因素。Otsuka等對614例冠狀動脈支架置入術後病例行屍檢後發現，由ISNA導致的極晚期支架內血栓共有10例(佔總支架數的1.6%)。其中BMS和第一代DES各有5例，分別佔相應支架數的1.8%和1.9%，而第二代DES未見ISNA的發生。
此外，隨著支架置入時間的推移，ISNA的累計發生率在BMS和第一代DES組中均逐步提高。值得注意的是，與BMS組相比，第一代DES組發生支架內斑塊破裂的比例更高、時間更早。
在這項研究中，BMS組、第一代DES組和第二代DES組極晚期支架內血栓(1年以上)的發生率分別為3.0%(6/202)、19%(33/174)和0，BMS組和第一代DES組斑塊破裂均為5例。
同時，研究發現伴有ISNA的支架內再狹窄佔病例總數的5.2%(32/614)，其中BMS組支架內再狹窄率最高(6.8%)，其次為第一代DES(4.2%)，第二代DES為3.2%。該研究結果表明，ISNA和支架內再狹窄有關聯，但尚不能確定二者之間有明確的因果關係，因為ISNA也可在新生內膜增殖所導致的支架內再狹窄基礎上發生。儘管如此，該研究結果仍說明ISNA至少部分參與了支架(特別是DES)置入後再狹窄的過程。
血管內膜侵蝕是另一種導致極晚期支架內血栓的病因。內膜侵蝕的發生率顯著低於斑塊破裂，其與ISNA之間不存在必然聯繫。內膜侵蝕可在沒有泡沫細胞聚集和壞死核心形成的情況下發生，並且其與是否發生支架內再狹窄無明顯關聯。目前尚未見研究報道ISNA在新生內膜侵蝕中的作用。
五、ISNA與光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)：
目前用於活體ISNA檢測的成像方法主要包括血管鏡、血管內超聲和OCT。OCT有較高的軸向分辨率(10～20 μm)，可更為全面地顯示支架周邊新生內膜組織的結構，因而又被稱為"光學活檢"。Takano等[使用OCT分別對BMS置入早期(<6個月)和晚期(≥5年)的新生內膜進行評估後發現，支架置入晚期載脂新生內膜的檢出率為67%，而支架內再狹窄的檢出率更高達86%。
Habara等使用OCT比較了BMS置入後早期與晚期支架內再狹窄新生內膜的組織學特點，與早期支架內再狹窄相比，晚期支架內再狹窄當中新生內膜的異質性更高。
Kang等納入50例DES置入後出現穩定或不穩定心絞痛症狀的患者，使用OCT對支架內再狹窄進行評估後發現，90%的病例可見富含脂質的新生內膜。進一步觀察發現，再狹窄病變中26例(52%)在OCT下表現為薄纖維帽粥樣斑塊樣新生內膜，另外29例則表現為支架內斑塊破裂(58%)。
Yonetsu等對179例支架置入術後新生內膜平均厚度>100 μm的病變進行OCT觀察和多因素分析，結果顯示支架置入後時間、支架類型(是否為DES)、現有吸菸史、慢性腎臟疾病、未使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物均是ISNA的獨立危險因素。
Lee等使用OCT對兩代DES置入後ISNA的發病率進行觀察後發現，慢性腎臟疾病、隨訪時低密度脂蛋白膽固醇>70 mg/dl(1 mg/dl＝0.025 9 mmol/L)及支架置入時間均是ISNA的獨立預測因素，而ISNA的發生率與支架類型無相關性。
需要注意的是，ISNA的OCT檢出率高於屍檢的檢出率]。研究顯示，第一代DES置入後3年以上薄纖維帽粥樣斑塊的病理學檢出率為11%，而OCT的檢出率為52%。
產生這一現象的可能原因包括：
(1)OCT無法明確區分支架內新生斑塊和原有斑塊；
(2)OCT無法明確區分壞死核心、脂質斑塊和局部過敏反應。
由於屍檢和臨床OCT觀察的人群之間存在顯著差異，因而在直接使用屍檢結果與OCT結果進行比較時需十分謹慎。儘管如此，人們對OCT檢測ISNA的假陽性仍有擔憂。
體外研究結果表明，ISNA在OCT中的主要特徵為內膜高信號後有明顯的拖尾現象，這一表現與原位冠狀動脈粥樣硬化的表現類似。壞死核心在OCT中表現為高衰減、低信號區，伴邊界不清，伴或不伴有線性高後向散射區(提示是否為膽固醇結晶和巨噬細胞)。
但在判斷低信號區伴邊界不清是否為壞死核心時，尚需要與纖維蛋白沉積(多見於紫杉醇洗脫支架置入後)、局部過敏反應和脂質池等進行鑑別。由此可見，新生內膜當中多種成分可在OCT下呈現出相似的特點，這給OCT結果解讀帶來了極大的困難，使用OCT聯合其他成像方法的多模態成像或許能為解決這一問題提供新的思路。
六、臨床意義與展望：
ISNA概念的提出對冠心病支架術後患者有重要的指導意義。現有的研究結果表明，在極晚期支架內血栓和支架內再狹窄中均伴有ISNA的發生，而兩者又是導致支架失敗和發生支架術後急性心血管事件的主要病因，因此，對於ISNA的檢測和干預顯得尤為重要。
另外，作為對冠狀動脈支架術後風險管理的補充，使用包括OCT在內的多種影像學手段對ISNA進行評估，可在早期對斑塊的成分和穩定性進行預判，可在一定程度上預防支架術後急性心血管事件的發生。綜上所述，探索ISNA的發生機制、危險因素及防治措施或將為預防晚期支架失敗及晚期心血管不良事件發生提供新的方法。
參考文獻【略】
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