一、什麼是冠心病？
冠心病（coronary heart disease，CHD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟的簡稱（圖1）。
圖1 冠心病示意圖
按照臨床表現，冠心病又分為穩定的冠心病和急性冠狀動脈綜合徵（acute coronary syndrome，ACS）。穩定的冠心病可能沒有症狀，以往稱為隱匿性冠心病（concealed CHD），或者表現為穩定性心絞痛（stable angina pectoris，SAP）。
冠心病臨床上可以表現為：
心絞痛（angina pectoris）、
心肌梗死（myocardial infarction）、
心力衰竭（heart failure）、
心律失常（arrhythmia）、
缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy）
二、心肌損傷和心肌梗死
任何原因導致心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）升高大於正常參考上限（upper reference limit，URL）第99百分位（99th percentile）稱為心肌損傷（myocardial injury）。
肌鈣蛋白是心臟的結構蛋白，是心肌損傷標誌物，心肌肌鈣蛋白升高等於心肌損傷（圖2）。
圖2 心肌肌鈣蛋白
心肌梗死是缺血基礎之上的心肌損傷，也就是缺血性的心肌壞死（圖3）。
圖3 心肌梗死示意圖
心肌缺血（myocardial ischemia）不是一種疾病或者診斷，是心肌氧供（supply）減少和/或氧需求（demand）或者消耗增加的結果。
不管供應減少還是需求增加，還是兩者同時存在，只要供需不平衡導致心肌缺血和心肌損傷（肌鈣蛋白升高）就是心肌梗死。反過來說，光有心肌損傷，不存在心肌缺血的證據，不能稱為心肌梗死。
心臟手術（cardiac procedure），如經皮冠狀動脈干預（percutanous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈搭橋手術（coronary artery bypass grafting，CABG）也可以導致心肌損傷和心肌梗死。
問題又來了，心肌梗死都是冠心病麼，或者說心肌梗死都是冠心病引起的麼？
三、心肌梗死都是怎麼發生的
按照發生的機制不同，心肌梗死分為5型：
（一）1型心肌梗死
最常見的原因是供應心臟的冠狀動脈斑塊破裂和血栓形成，臨床稱為1型心肌梗死（type 1 MI），根據心電圖區分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），參見圖4、5。
圖4 1型心肌梗死
圖 5 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
（二）2型心肌梗死
第二種心肌梗死（type 2 MI）不存在斑塊破裂和血栓形成，是氧供需不平衡導致心肌缺血和損傷的結果，具體原因如下（圖6）：
圖6 2型心肌梗死
1. 心肌灌注減低
包括冠狀動脈痙攣，冠狀動脈微循環障礙，冠狀動脈栓塞，冠狀動脈夾層（圖7），也包括冠狀動脈內出血或者血腫；持續的心動過緩，低血壓/休克，呼吸衰竭，嚴重貧血等。
2. 心肌氧需求或者消耗增加
持續的心動過速，嚴重高血壓伴或者不伴心肌肥厚。
2型心肌梗死也可以發生在冠心病基礎之上，但不存在斑塊破裂和血栓形成，也就是說，本次心肌梗死不是冠心病引起的。
冠狀動脈造影完全正常的患者也可以發生2型心肌梗死，例如心動過速伴隨低血壓或者休克。
圖7 冠狀動脈夾層
（三）3型心肌梗死
3型心肌梗死（type 3 MI）表現為猝死，考慮為心肌缺血和損傷導致，比如典型的心肌缺血癥狀伴心電圖變化（ST段抬高、室顫），或者屍檢證實存在心肌梗死。患者還沒有來得及採血檢測肌鈣蛋白或者肌鈣蛋白還沒有開始升高患者就發生了猝死。
（四）4型心肌梗死
4型心肌梗死（type 4 MI）與介入手術（PCI，圖8）過程相關（4a型），也可以發生在介入術後支架血栓形成（stent thrombosis，4b型）或者支架內再狹窄（in-stent restenosis，4c型）基礎之上。
圖8 經皮冠狀動脈干預和置入支架
（五）5型心肌梗死
5型心肌梗死（type 5 MI）發生在冠狀動脈搭橋手術之後（圖9）。
圖9 冠狀動脈搭橋手術
四、心肌梗死不等於冠心病
綜上所述，冠心病不一定發生心肌梗死，心肌梗死也不一定是冠心病。
即便冠心病病人發生了心肌梗死，都不能說心肌梗死是冠心病導致的；其他冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD），如冠狀動脈夾層、痙攣、肌橋、畸形、炎症、憩室、栓塞、微循環不好，或者冠狀動脈斑塊內出血，都可以導致心肌梗死；沒有冠心病，冠狀動脈完全正常，甚至沒有心臟疾病照樣可以發生心肌梗死。
五、心肌梗死分型小結
1型心肌梗死都是冠心病，是斑塊破裂和血栓形成的結果。
2型心肌梗死是心肌氧供減少和/或需求消耗增加的結果，可以發生在冠心病和其他冠狀動脈疾病基礎之上，也可以單純由其他疾病引起（沒有冠心病的心肌梗死）。
3型心肌梗死是心肌缺血後電紊亂（如室顫）的結果，臨床表現為猝死，其發生基礎可以是1型心肌梗死，也可以是2型心肌梗死。
4型心肌梗死與介入手術相關，支架血栓形成或者支架內再狹窄的結果。
5型心肌梗死發生在冠狀動脈搭橋手術後。
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