'這例痛風性腎病有你想知道的痛風相關知識，如何選擇降尿酸藥？'

這例痛風性腎衰竭涵蓋了你想知道的痛風相關知識，如何選擇降尿酸藥和止痛藥，什麼情況開始用藥？

天津市泰達醫院 李青

下面是一個粉絲的網上諮詢，措辭略有修改：

50歲男性，2010年首發痛風，2013年以後，痛風幾個月發作一次，最近一段時間幾天發作一次，已經出現痛風石。一直都是用雙氯芬酸鈉膠囊+秋水仙鹼止痛，自從在抖音上看到您的介紹以後，從6月18號開始服用非布司他，每天40mg，連續兩週後驗血，尿酸從將近700µmol/L降到468µmol/L，然後再服用一週後降到396µmol/L。

血肌酐升高，1月份為120µmol/L，6月份為185.6µmol/L，7月份為184.1µmol/L。

血壓升高，今年1月份體檢血壓為152/95mmHg，前幾天檢查血壓為140/90mmHg。

沒有糖尿病，雙腎結石病史15年，左腎有點萎縮。

這位粉絲問，他的腎衰是什麼原因，下一步怎麼治療？

他的身高173cm，體重74kg，估算腎小球濾過率為44.22ml/min，已經是慢性腎臟病（CKD）3期，確切的說是3b期，通俗的說是中度腎衰。

一、那他的腎衰是什麼原因呢？

根據病史分析，他的腎衰應該是痛風性腎病，長期服用雙氯芬酸鈉也脫不了干係。

高尿酸血癥不僅導致痛風，也導致腎損害，稱痛風性腎病。

高尿酸血癥不僅是新發慢性腎臟病的獨立危險因素，也是促進腎病進展的獨立危險因素。

研究證實，血尿酸每升高60 μmol/L，腎臟病風險即增加7%～11%，腎功能惡化的風險增加14%。

與血尿酸正常人群相比，血尿酸水平在420～534 μmol/L的人群新發腎臟疾病的危險增加2倍，而血尿酸≥540 μmol/L的人群新發腎臟疾病風險增至3倍。血尿酸水平，男性≥420 μmol/L，女性≥360 μmol/L者發生終末期腎病（尿毒症）的危險分別增加4倍和9倍。

這位患者長期高尿酸不控制，發生腎衰竭也是必然結果。此外，他長期服用雙氯芬酸鈉止痛也是腎損傷的原因之一。

雙氯芬酸鈉是一種解熱鎮痛藥（非甾體抗炎藥），此類藥物的主要不良反應之一就是導致急、慢性腎小管間質損傷，長期服用可導致慢性腎衰竭。

解熱鎮痛藥是一個“大家族”，我們耳熟能詳的阿司匹林、消炎痛、安乃近、保泰鬆、布洛芬、扶他林、美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布等都是這個家族的成員。這類藥具有止痛、抗炎、抗風溼的作用，臨床應用較廣，主要用於退燒，各種止痛，風溼、類風溼及各種關節炎，痛風急性發作，以及部分自身免疫性疾病等的治療。臨床上，因解熱鎮痛藥導致的急、慢性腎衰竭並不少見，但更常見的是慢性腎衰竭患者不當使用此類藥物導致腎衰加重。

二、這位患者此後如何治療？

1、嚴格控制尿酸達標：

長期控制血尿酸達標是控制痛風發作最有效的措施，也是預防和減輕痛風性腎病的最有效措施。

一次痛風發作應將尿酸控制在360 μmol/L以下，2次及以上痛風發作、痛風石或者痛風性腎病患者，應將尿酸進一步控制在300 μmol/L以下，而且後一種情況應該長期服用降尿酸藥。

那血尿酸達到多少就要開始藥物降尿酸治療呢？

只要有痛風發作，或者痛風石，或者痛風性腎臟病，血尿酸超過420 μmol/L就應該開始藥物降尿酸治療；

沒有痛風發作，如果同時合併有心血管危險因素，比如高血壓、糖尿病、高脂血症、抽菸、肥胖、蛋白尿等，具備其中之一者，尿酸超過480 μmol/L就應該開始藥物降尿酸治療；如果沒有任何心血管危險因素，尿酸超過540 μmol/L也應該開始藥物降尿酸治療。

目前常用的降尿酸藥是別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆，前兩者通過抑制尿酸生成來降尿酸，後者是促進尿酸排洩來降尿酸。

一般不建議聯合使用。

這位患者已經開始使用非布司他，應繼續長期服用非布司他治療，將尿酸控制在300 μmol/L以下。

2、禁止再用解熱鎮痛藥：

目前，急性痛風發作的治療藥物是秋水仙鹼、解熱鎮痛藥和糖皮質激素。前兩者是一線藥，應首選使用。只有當二者無效，或者已經發生慢性腎衰竭者，應首選使用激素治療。

一般情況下，也不建議聯合用藥。

這位患者已經發生腎衰，如果再發痛風，禁止再使用秋水仙鹼和雙氯芬酸鈉，而應該用激素治療。潑尼鬆或者甲潑尼龍，每天4～6片，服用一週即可。

激素對腎臟無損傷，甚至對痛風性腎病和解熱鎮痛藥導致的腎小管間質損害還有治療作用，短期服用比較安全。

3、飲食控制：

低鹽低脂低嘌呤優質低蛋白飲食。

4、嚴格控制血壓：

應將血壓控制在130/80mmHg以下，首選沙坦類或者普利類降壓藥，必要時加用長效鈣拮抗劑。

5、糾正腎性貧血和鈣磷代謝障礙：

一般來說，腎小球濾過率低於60ml/min就會出現腎性貧血和鈣磷代謝障礙，所以，應檢查有無上述情況並對症處理。