糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損害,是導致終末期腎病的主要原因,已成為全球公共衛生問題。糖尿病患者一旦有腎功能損傷,要格外注意藥物的選擇與服用,避免藥物因排洩問題造成體內蓄積,還要儘量避免腎毒性藥物,避免腎臟進一步受損。
當糖尿病患者合併腎臟損害時,降血糖、降血壓、調血脂、降尿酸的藥物應該如何選擇呢?
本文為您詳細講解。
降糖藥的選擇
降糖藥是糖尿病患者終生需服用的藥物,降糖藥的選擇需根據患者腎功能、胰島功能、是否合併心、腦、腎、眼、足部等併發症的情況來選擇。下面表格是2型糖尿病合併慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識(2015更新版)推薦的降糖藥用藥原則。
糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損害,是導致終末期腎病的主要原因,已成為全球公共衛生問題。糖尿病患者一旦有腎功能損傷,要格外注意藥物的選擇與服用,避免藥物因排洩問題造成體內蓄積,還要儘量避免腎毒性藥物,避免腎臟進一步受損。
當糖尿病患者合併腎臟損害時,降血糖、降血壓、調血脂、降尿酸的藥物應該如何選擇呢?
本文為您詳細講解。
降糖藥的選擇
降糖藥是糖尿病患者終生需服用的藥物,降糖藥的選擇需根據患者腎功能、胰島功能、是否合併心、腦、腎、眼、足部等併發症的情況來選擇。下面表格是2型糖尿病合併慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識(2015更新版)推薦的降糖藥用藥原則。
1.二甲雙胍:二甲雙胍主要以原形經腎小管排洩,本身不會對腎功能有影響,但在腎功能不全時其可能在體內蓄積,甚至引起乳酸性酸中毒。
2.胰島素促分泌劑
(1)磺酰脲類促泌劑:如格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等,大部分磺脲類藥以原形及代謝物主要經腎臟排洩,在腎功能受損者中可能蓄積;因磺脲類藥促進胰島素分泌,腎小球濾過率下降者使用時低血糖風險增加。
(2)非磺酰脲類促泌劑:其代謝產物主要經肝臟代謝,通過膽汁排洩,少部分經腎排洩,不受腎功能影響。
3.α-糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等,口服後被胃腸道吸收不到1%,一般認為對腎功能影響較小,但腎功能降低者,α-糖苷酶抑制劑及其代謝產物的血藥濃度顯著增加。
4.噻唑烷二酮類:
可通過抑制尿蛋白的生成和高脂血症,減輕尿蛋白及高甘油三酯對腎小球及腎小管的損害,起到保護腎臟的作用。羅格列酮不受腎功能影響,吡格列酮當腎小球濾過率<45ml·min-1·(1.73m2)-1慎用。
5.GLP-1受體激動劑:如利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽等。GLP-1受體激動劑有初步證據顯示可改善腎臟結局,終末期腎臟疾病者不建議使用。
6.DPP-4抑制劑:如利格列汀、西格列汀、沙格列汀、維格列汀、阿格列汀等。
利格列汀其使用不受腎功能降低的影響。西格列汀、沙格列汀、維格列汀、阿格列汀在CKD3a期需減量。
7.SGLT2抑制劑:如達格列淨、恩格列淨、卡格列淨等。在多項臨床研究中,充分證實SGLT-2抑制劑能有效延緩糖尿病腎臟疾病的進展,降低蛋白尿,而且有額外的心血管保護益處,但SGLT-2抑制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降。目前國內主要有達格列淨、恩格列淨、卡格列淨。
達格列淨片輕度腎功能損害時(腎小球濾過率≥60ml·min-1·(1.73m2)-1)無需調整藥物劑量,腎小球濾過率<60ml·min-1·(1.73m2)-1應停藥。
恩格列淨片腎小球濾過率<45ml·min-1·(1.73m2)-1應停藥。
卡格列淨片腎小球濾過率>60ml·min-1·(1.73m2)-1劑量可視情況用至最大劑量(最大劑量為300毫克),當腎小球濾過率在45-60ml·min-1·(1.73m2)-1間時,劑量應被限制在100毫克,當腎小球濾過率<45ml·min-1·(1.73m2)-1時應停用。
8.胰島素
目前無證據表明胰島素治療有降糖之外的腎臟獲益,CKD3-5期者在聯用胰島素和胰島素促泌劑時需謹慎,因低血糖的風險很高。
通過表格和以上內容,我們可以看出:大多數降糖藥在腎小球濾過率≥60ml·min-1·(1.73m2)-1均可用,腎小球濾過率在45-59ml·min-1·(1.73m2)-1需減量,<45時需慎用或者禁用。
只有瑞格列奈、那格列奈、羅格列酮、利格列汀的使用不受腎功能降低的影響,但都應該根據病情在專科醫生指導下用藥。
在此提醒廣大糖友,在選用任何降糖藥前都要檢測腎功能,才是對你的腎臟負責。
降壓藥的選擇
降壓藥也是糖尿病患者合併高血壓的常用藥物,血壓控制不平穩也會加劇腎臟惡化,而腎功能損害本身也會影響降壓藥物的選擇與治療效果。
1.血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)是糖尿病腎病的首選用藥,但禁用於伴有雙側腎動脈狹窄者。
2.鈣通道阻滯劑(CCB):一類無絕對腎臟禁忌證的降壓藥。
3.β受體阻滯劑:如美託洛爾和比索洛爾等,腎功能異常對美託洛爾的清除率無明顯影響,但比索洛爾從腎臟和肝臟清除的比例相同,腎小球濾過率<20ml·min-1·(1.73m2)-1時每日劑量不得超過10毫克。
4.利尿劑:如呋塞米、氫氯噻嗪。
氫氯噻嗪中重度腎功能損害者的效果較差,腎小球濾過率<30ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病腎病者慎用。呋塞米在腎功能中重度受損時仍可使用,必要時加大劑量。
降脂藥物的選擇
1.他汀類藥物:在腎功能損害時應調整藥物劑量。
瑞舒伐他汀(可定):腎小球濾過率≥45ml·min-1·(1.73m2)-1無需調整藥物劑量,重度腎功能損害時應停用上述藥物。
阿託伐他汀(立普妥):不受腎功能限制,無需調整藥物劑量。
2.貝特類藥物
非諾貝特膠囊(力平之):當腎功能損害時禁用。
非諾貝特分散片(太韋絡):嚴重腎功能損害時禁用。
治療高尿酸血癥與痛風的藥物的選擇
高尿酸血癥與痛風在糖尿病患者中也常見,當腎功能受損時,選擇此類藥物也需謹慎,本身長期高尿酸血癥也會導致腎臟損害。
1.秋水仙鹼:腎功能異常,腎小球濾過率<10ml·min-1·(1.73m2)-1者禁用。
2.非甾體抗炎藥(NSAID),如布洛芬、萘普生、塞來考昔等。腎小球濾過率<30ml·min-1·(1.73m2)-1者,儘量避免使用。
3.苯溴馬隆片:腎小球濾過率<20ml·min-1·(1.73m2)-1者,儘量避免使用。
避免腎毒性藥物的使用
① 避免使用有潛在腎毒性的中藥,如含馬兜鈴酸的中草藥或植物。
②抗生素藥物的使用,如氨基糖甙類抗生素(鏈黴素、慶大黴素等)對腎臟有損害,特別是腎功能已受損時需慎用或禁用;儘量減少各種造影劑的使用,如靜脈腎盂造影。
上述內容告訴我們,大多數降糖藥、降壓藥、降脂藥、降尿酸類藥物在腎功能輕度損害時(腎小球濾過率>60ml·min-1·(1.73m2)-1)是安全的。
這篇文章一方面告訴糖友要好好保護腎臟,另一方面希望對糖尿病腎病患者的用藥有一定的警醒作用。
糖尿病患者一定要在醫生指導下進行用藥,不要自行購買藥物,並定期檢查腎臟功能。
作者:沐欣欣