慢性氣胸，你知道嗎？
文｜孫丹雄 雲南省一院
來源｜醫學界呼吸頻道
居然還有慢性氣胸，你是在逗我麼？
我沒有逗你，出家人不打誑語，杏林中人不逗你，中文核心期刊，英文雜誌都有相關文獻。
遇到慢性氣胸，胸腔穿刺要謹慎，不要衝動、不要隨便選擇氣胸穿刺的常規部位（鎖骨中線第二肋間）穿刺抽氣。
前不久會診，遇到一個患者，CT如下：
平臥位，主動脈弓層面，沒有氣胸
隆突層面，少量氣胸
中葉支氣管層面，氣胸增多
膈肌層面，氣胸更多
有人提議，胸腔穿刺。
胸腔穿刺也需要高級物理學知識。
根據牛頓萬有引力定律，水往低處流，氣往高處走。患者取半臥位，氣體往高處流，氣胸跑到上面，選擇鎖骨中線第二肋間穿刺抽氣。
然而，牛頓定律在這裡真的適用嗎？懂牛頓定理，不一定懂胸腔穿刺。懂辦案不一定懂統計學。不懂統計學就不懂得公正。
聽說有醫生誤診塵肺接近100%被捉去坐牢了。真的是呵呵。
要是這樣，我去把張三老師每年高考失利的100個同學全部集合起來，一做統計：張三老師教過的學生，100%高考失利。
把青黴素過敏的100個患者挑出來，一做統計：青黴素過敏發生率100%。
統計學先輩的棺材板按不住了，Michael Jackson開唱《Thriller》了，過來幫幫忙。
這是現實中胸腔穿刺，不是電視劇中各種無視地心引力的一毛特效輕功，讓牛頓的棺材板經常按不住。
胸膜分為貼在胸壁的壁層胸膜和貼在肺表面的髒層胸膜。
仔細看看，這個患者的髒層胸膜增厚，提示氣胸很可能不是近期的事情，很可能是長時間造成的，正常的肺表面不會有增厚的、白色的一圈。
追問病史，患者訴沒有任何呼吸系統症狀，氣胸是偶然發現的。很明顯，這個患者要考慮慢性氣胸。
下面怎麼辦？慢性氣胸很可能是非流動性氣胸：氣胸可能不隨著體位大幅度變化。那麼，在穿刺之前，做一個站立位胸片就顯得很有必要。
後來患者做了站立位胸片，結果顯示：選擇鎖骨中線第二肋間穿刺抽氣，是很不妥當的。
氣胸主要在左下肺，左上肺的肺紋理清楚可見。
左上肺放大，如下：
很明顯，患者的氣胸沒有往高處走。貧窮限制了我們對奢侈生活的想象力，胸膜的粘連限制了氣胸的流動性。
對於這個患者，既然鎖骨中線第二肋間不適合胸腔穿刺，那麼選擇哪個位置呢？
如圖：
結合CT，選擇腋前線第五、六肋間穿刺抽氣，更妥當。
那麼，急性期、流動性氣胸是什麼樣的呢？
CT如下：
關於流動性差的氣胸的X片，先看看慢性不流動氣胸，胸片如下：
下面是急性流動性氣胸，氣往高處走，對比一目瞭然：
由此可見，對於氣胸，CT和X片各有優劣。
為什麼要提慢性氣胸這個奇葩的、突兀的、似乎不規範的概念？
■ 第八版內科學，127頁，氣胸患者禁止坐飛機！
然而，國外有文獻報告，有些慢性氣胸可以坐飛機：A chronic pneumothorax and fitness to fly！慢性氣胸，有時候you can fly。
下面這個患者，慢性侷限性氣胸。英國，蘇格蘭，阿伯丁大學，環境和職業醫學系的學者報道的病例。
阿伯丁大學是個什麼樣的大學？
阿伯丁大學，於1495年（中國明朝年間）在蘇格蘭阿伯丁創立，真的是源遠流長，非常長，這椎間盤，不是一般的突出！
可以坐飛機嗎？
As a consequence of the assessment, he was considered fit to fly and has completed
over a dozen flights, mostly transatlantic, without difficulty.
由於這次評估，他被認為適合飛行，並順利地完成了十幾次飛行，大部分是橫渡大西洋。
■ 慢性氣胸很可能不具有流動性，選擇穿刺點要謹慎，不能提著穿刺針直奔鎖骨中線第二肋間，要謹慎評估，選擇合適的穿刺點。CT和X片評估氣胸各有優劣。
下面再和大家分享一下，氣胸透視的表現。因為透視目前很少用，大家估計對此已經很陌生了。
順便說說，胸片診斷氣胸，一定要會分辨肺紋理。肺紋理消失的地方，才考慮氣胸，不可看見肩胛線就誤以為是氣胸。
最後，請注意：氣胸一般不分急性和慢性，但是，慢性氣胸的概念是有據可循的，不是憑空捏造的。
以前，哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）一定要鑑別個你死我活，誰要是說這個患者哮喘合併COPD，會被鄙視的。
然而，國外的GOLD指南2014年說哮喘可以合併COPD，於是乎我們又瘋狂的、突然地開始學習和研究哮喘合併COPD。
可以學習國外，但是一般不能一枝獨秀，率先提出這個概念。
我重提這個概念，只是為了和大家分享，胸腔穿刺的注意事項頗多，我們一起分享經驗，為人民服務，因為穿刺點錯了，就是喂人民服霧。
參考文獻：
1. Currie G P, Kennedy A M, Paterson E, et al. A chronic pneumothorax and fitness to fly.[J]. Chest, 2007, 62(2):187.
2. Brock R C. Recurrent and chronic spontaneous pneumothorax.[J]. Thorax, 1948, 3(2):88.
3. 葉達華, 張世明. 短小棒狀桿菌菌苗胸腔內注射治療複發性和慢性氣胸[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 1995, 18(5):315-315.
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