蒲輔周和趙紹琴兩代大醫都讚譽的方子
首發：中醫出版
導讀：升降散到底是怎樣的一張方子，能得到蒲輔周、趙紹琴兩位大家的如此賞識呢?李老說，“餘用升降散，主要掌握鬱熱這一關鍵，而不囿於溫病一端”，這句話應該是本文的文眼，其餘的深意就留給各位慢慢品味了。
升降散
對溫病的治療，歷代創立了許多有效方藥，極大地豐富了中醫學寶庫。在諸多方藥中，本書首推楊慄山之升降散。楊氏以升降散為治溫總方，其餘14方，皆升降散之加減。
對楊氏治溫15方，蒲輔周先生甚為賞識，於《蒲輔周醫療經驗集》中悉予轉錄。趙紹琴老師對升降散倍加讚譽，加減靈活，應用極廣。我受老師影響，應用升降散也頗多，療效確切。餘用升降散，主要掌握鬱熱這一關鍵，而不囿於溫病一端。
組成、主治
龔廷賢《萬病回春·瘟疫門》有：“內府仙方”一首：“殭蠶二兩，薑黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，薑汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調服，立愈。”
楊慄山於《傷寒溫疫條辨》雲：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散。”“煉蜜丸又名太極丸。”改後之升降散為：白殭蠶酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣薑黃去皮三錢，川大黃生四錢，合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調勻冷服。
楊氏將其列為治溫15方之總方，主治病證計有：“表裡三焦大熱，其證不可名狀者，此方主之。如頭痛眩暈，胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者；如內燒作渴，上吐下瀉，身不發熱者。
如憎寒壯熱，一身骨節痠痛，飲水無度者；如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者；如身熱如火，煩渴引飲，頭面浮腫，其大如鬥者；如咽喉腫痛，痰涎湧盛，滴水不能咽者；如遍身紅腫發塊如瘤者。
如斑疹雜出，有似丹毒風瘡者；如胸高脅起脹痛，嘔如血汁者；如血從口鼻出或目出，或牙縫出、毛孔出者；如血從大便出甚如爛瓜肉，屋漏水者；如小便澀淋如血滴點作疼不可忍者；如小便不通，大便火瀉無度，腹痛腸鳴如雷者。
如便清瀉白，足重難移者；如肉筋惕者；如舌卷囊縮，或舌出寸許，絞擾不住，音聲不出者；如譫語狂亂，不省人事，如醉如痴者；如頭痛如破，腰痛如折，滿面紅腫，目不能開者；如熱盛神昏，形如醉人，哭笑無常。
如手舞足蹈，見神見鬼，似瘋癲狂祟者；如誤服發汗之藥變為亡陽之證而發狂叫跳，或昏不識人者。外證不同，受邪不一，凡未曾服過他藥者，無論十日、半月、一月，但服此散，無不輒效也。”
升降散所治計約70餘證，包括了葉氏所說的衛氣營血各個傳變階段的病變。以其受邪則一，故皆予升降散治之。
用殭蠶、蟬蛻的意義
升降散以殭蠶為君，辛鹹性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風除溼，清熱解鬱，為陽中之陽。蟬蛻為臣，甘鹹性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達，為陽中之陰。二藥皆升而不霸，無助熱化燥、逼汗傷陰之弊。
溫病的本質是鬱熱。“火鬱發之”，務使鬱伏於裡之熱邪透達於外而解，這就是治溫病三字訣中的“透”。殭蠶、蟬蛻，二藥皆升浮宣透，故可透達鬱熱。溫病初起之表證，皆是熱鬱陽遏不達所致，故溫病初起，殭蠶、蟬蛻即可用之。
若熱邪深陷氣分乃至血分，其熱邪閉鬱的程度更重，雖已無表證，亦當透達鬱熱。殭蠶、蟬蛻功在疏透鬱熱，非為表證之專設，故楊氏治溫15方中皆用之，充分體現了透邪外達貫穿於溫病治療的始終這一學術見解。
張錫純為近代溫病名家，以善用白虎著稱。其治溫病共列九方，除治溫病陰傷之滋陰清燥湯、滋陰固下湯二方外，其餘七方，皆用蟬蛻，也體現了透邪外達的原則。
張氏於《衷中參西錄》中，並未提及《傷寒溫疫條辨》，或未見此書，然其見解，與楊氏如出一轍。張氏除用蟬蛻透散之外，更隨症加用薄荷、連翹等，助其透散之力。
用薑黃的意義
溫病本質是鬱熱。熱邪何以被鬱?關鍵在於氣機鬱滯，鬱熱外出之路不暢。欲使鬱熱得以透達於外而解，必須展布氣機。薑黃氣辛味苦性寒，善能行氣活血解鬱。氣機暢達，熱乃透發。
楊氏15方中，計有升降散、增損雙解散、加味涼膈散、增損大柴胡湯四方用薑黃，其餘各方未用。溫病本質是鬱熱，毫無疑問，都存在不同程度的氣滯，基於此，薑黃皆可用之，不必刪去。
用大黃的意義
大黃苦寒降洩，清熱瀉火，通腑逐瘀，擅降濁陰，推陳致新。溫病乃里有鬱熱，故用大黃以清熱瀉火，使裡熱下趨而解。
殭蠶、蟬蛻透熱;薑黃行氣血而調暢氣機，以利熱邪外達;大黃降洩，使熱下趨。
四藥性味雖然各異，但都是集中解決鬱熱這一主要矛盾。鬱熱是各種溫病、各個傳變階段的共同本質，所以升降散為治溫之總方。
1.溫病表證階段用大黃問題
溫病初起，表證未解，何以遽用大黃，不慮其引邪入裡乎?答曰：溫病初起之表證，實乃里之鬱熱使然，與傷寒邪客肌表不同，雖有表證，實無表邪，只有裡熱清，表證始解。其邪本不在表而在裡，也就不存在什麼引邪入裡的問題。
或問：到氣才可清氣，何以初起即用氣分藥?曰：大黃為治陽明熱結之要藥，毫無疑問，應屬氣分藥。但溫病初起並不忌用，恰恰說明溫病初起就是鬱熱在裡，而且是以氣分熱盛為主要病變。
衛分證只不過是個裡熱之標象而已，不存在什麼衛分階段，也就不存在清氣法的上限問題。所以，初起即用大黃清洩其在裡之熱，葉氏治風溫，屢用梔子豉湯，亦不拘於自己所說的上限，而是全力清透裡熱。
2.邪犯上焦用大黃問題
吳氏三焦治則，強調治上勿犯中下，何以溫病初起邪犯上焦即用大黃?曰：吳氏三焦治則，貌似法度森嚴，實則膠柱刻板，脫離實際。裡熱熾盛，燔灼三焦，充斥內外，何以侷限於上焦，而中下二焦毫無干系?
溫病始終以熱鬱氣分為主要病變環節，故有的醫家強調，陽明為病溫之淵藪，主以白虎、承氣二法，正是此理，何以能畫地為牢，把治上勿犯中下當成戒律。總緣對溫病之鬱熱在裡這一本質認識不真、不切、不敢始即率爾撤其裡熱，故爾層層設防，步步退卻，仍未脫卻先表后里之禁錮，惟恐引邪深陷。
還是楊慄山認識得透徹，曰：“傷寒以發表為先，溫病以清裡為主，此一著最為緊要關隘。”若囿於“先解其表，乃攻其裡，此大謬也。”熱與糟粕相結，“開導其裡熱，裡熱除而表證自解矣。”何其透徹，快哉。
3.溫病下利用大黃問題
大黃為治療熱結陽明之主藥，有燥屎而大便鞕，或熱結旁流，大黃為必用之品。若溫病尚無熱結，或伴有下利，升降散中之大黃還用否?曰：仍當用之。
大黃非專為燥屎而設，有以洩熱而用者，有以解毒而用者，有以祛瘀逐痰而用者，有以疏洩結氣而用者。楊慄山於《傷寒溫疫條辨·卷三·大便自利》項下雲：“若溫病怫熱內盛，發熱煩渴，小便色赤，大便自利，升降散主之。”“內熱甚而利不止，燥悶狂亂者，增損三黃石膏湯加酒大黃，腹滿痛更加之。”
溫病下利，乃里熱下迫所致。其利，色當深褐，味當臭穢，或如醬，或如藕泥，或膿血雜下，或如爛肉，可日下數行、數十行，乃至百餘行。撤其裡熱，下利自止，非必下證悉具方下之。故有“溫病下不嫌早”之說。至於大黃用量，可據症情而斟酌，總以熱邪下洩之路通暢為宜。
升降散加減
溫病由於鬱熱程度、兼夾邪氣、邪襲病位、正氣強弱等諸多不同，因而應用升降散時，尚須依據具體情況，靈活加減。
因溼遏熱鬱者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等;
溫邪襲肺者，加豆豉、梔子、連翹、薄荷、牛蒡子等;
情志怫逆致熱鬱者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等;
瘀血致鬱者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等;
痰濁蘊阻而熱鬱者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等;
食積中阻熱鬱者，加三仙、雞內金、炒枳殼、焦檳榔等;
陽明腑實熱瘀者，加芒硝、枳實;
鬱熱重者，加石膏、知母、黃芩等;
熱鬱津傷者，加蘆根、花粉、石斛等;氣血兩燔者，加石膏、知母、黃芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等;
熱鬱兼氣虛者，加西洋參、生芪、山藥等;肝經鬱熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁茶、膽草、梔子、石決明等。總之，加減頗多，應用甚廣。
新加升降散
餘用升降散，恆加豆豉10克，梔子7克，連翹15克，薄荷4克，助其清透之力，名之曰新加升降散。
1.加梔子、豆豉，乃受葉天士治風溫諸案之啟發。
上焦心肺所居，包括衛氣營血各個傳變階段。上焦氣機暢達，則鬱伏之熱可透達於外而解;若氣機窒塞，則逼熱入營，出現逆傳心包。所以，解決好氣分鬱熱至為關鍵。
梔子豉湯，辛開苦降，宣洩胸膈鬱熱之主方。虛煩不得眠，反覆顛倒，已露熱淫心營之端倪;胸中窒、心中結痛，乃氣機窒塞不通，此時若不辛以開鬱，宣暢氣機，必逼熱入營，出現神昏譫語或狂躁。所以升降散加梔子豉湯，增其宣洩鬱熱之力。
2.重用連翹者，受張錫純之啟發。
張氏稱連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經血凝氣聚”;“治外感風熱，用至一兩必能出汗，且發汗之力甚柔和，又甚綿長。”張氏曾治一少年風溫初得，俾單用連翹一兩煎湯服，徹夜微汗，翌晨病若失。餘取其清熱解毒，入心經且散熱結，升浮宣散，透熱外達。
3.少加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解鬱，疏風熱而外達。
凡鬱熱者，不論外感內傷、內外兒婦各科，餘皆以此方化裁，頗覺得心應手。
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