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雙相情感障礙是一種臨床表現複雜， 在情感情緒低落或高漲、動力精力減退或增加呈反覆、交替、不規則等發作形式的同時， 通常還高比例合併焦慮症狀和物質濫用， 也可出現幻覺、妄想或緊張症狀等精神病性症狀。病程呈現多形演變， 發作性、循環往復性、混合遷延性及潮起潮落式病程等不一而足。
雙相障礙
雙相障礙在臨床表現上既有躁狂或輕躁狂發作，又有抑鬱發作。因此， 與抑鬱障礙相比， 它的臨床表現更復雜、治療更困難、預後更差、自殺風險也更大[1]。
同樣因為雙相障礙患者複雜多樣的臨床表現、以及臨床症狀的波動性大、輕躁狂發作存在識別困難等特點，決定了雙相障礙本身是一種高漏診率、高誤診率、高治療難度的嚴重精神疾病。
廣州醫科大學附屬腦科醫院做過這樣一個對照研究，將處於抑鬱發作期的 247例雙相障礙患者分為誤診組和確診組，通過調查、訪談及問卷法收集患者資料， 比較兩組臨床特點和求醫軌跡。結果 檢出確診病例 72 例，誤診患者 175 例，誤診率為 70． 85% 。誤診病例中被誤診為單相抑鬱障礙的最多( 64． 00% ) ， 其次為精神分裂症( 22． 29% ) [2]。
雙相障礙
我們的美國同行曾經在芝加哥做過一個與廣州類似但隨訪15年的長程研究。74名首發診斷為抑鬱症患者，在經歷了15年的跟蹤隨訪後被研究人員發現，其中有40%-50%的抑鬱症患者最後被確定診斷為了雙相抑鬱患者。最後得出的結論是在精神科相對領先全世界的美國洛杉磯市，將一名單相抑鬱發作確診為雙相抑鬱發作需要經過3次住院，經歷3個精神科醫生，耗時7.5年。這其中，有80%的雙相抑鬱患者在確診前被診斷為了其它精神障礙，尤其以抑鬱症、焦慮症、精神分裂症、人格障礙居多[3]。
芝加哥隨訪研究
說一說雙相障礙的規範化治療
關於雙相障礙的規範化治療，首先重要事情要說三遍：明確診斷、明確診斷、明確診斷。
毫不誇張的說，雙相障礙患者的確診對於患者的規範化治療，要明顯重要於其它精神疾病。大部分精神疾病的治療是對症治療，但雙相障礙因為必須考慮躁狂發作和抑鬱發作這兩種貫穿整個病程的截然相反的疾病表現，所以不能根據患者的抑鬱發作或者躁狂發作時的單一表現用藥，而是必須考慮患者轉燥風險，謹慎或者有限度的使用抗抑鬱藥物。
我們依據去年剛剛頒佈的2018CANMAT雙相障礙治療指南說一下雙相抑鬱的藥物選擇問題。
指南中建議所有患者以一種或多種一線藥物起始治療。選藥時需與患者或家屬進行充分討論，同時考慮患者當時及既往的用藥情況、患者個人偏好、安全性及耐受性，以及某些可能影響預後的因素。
指南中指出：喹硫平(1級證據)、鋰鹽(2級證據)、拉莫三嗪(2級證據)及魯拉西酮(2級證據)均為雙相抑鬱的一線單藥治療選擇。魯拉西酮(1級證據)及拉莫二嗪(2級證據)同時為一線聯合治療手段。如果患者單用喹硫平或鋰鹽療效欠佳，也可以嘗試兩者聯合應用[4]。
對於雙相抑鬱的首選治療藥物，指南給出了這樣的建議：除非患者存在特定原因(如既往對某種藥物治療無效)，否則建議按照下表中的優先級，由上至下依次選擇治療手段。如患者A本次發作尚未接受治療，除非其既往對喹硫平治療無效，或存在耐受性的問題，否則應首先考慮喹硫平單藥治療[4]。
2018CANMAT指南雙相抑鬱藥物推薦
當然，CANMAT指南在雙相障礙領域的權威性是值得信賴的，江開達老師在編寫我國雙相障礙治療指南時也是參考了當時的CANMAT指南。
除此之外，我想要說明的是，我個人的經驗，雙相Ⅰ型有選擇的使用抗抑鬱藥物，一旦患者出現轉燥傾向，即刻停用抗抑鬱藥物。雙相Ⅱ型原則上不使用抗抑鬱藥物，但如果患者的抑鬱症狀嚴重到頑固自殺的程度，應以搶救患者生命，避免自殺風險而有限使用抗抑鬱藥物，一旦患者自殺念頭有所緩解，或者抑鬱症狀突然緩解（轉燥可能），即刻停用抗抑鬱藥物。
參考文獻：
[1].方怡儒.吳志國.陳駿《雙相障礙的診治與研究———機遇與挑戰》.2014
[2]林康廣.陳玲玉.陳 琨.李 婷.歐陽惠怡.黨亞梅.陳曉東.徐貴雲《雙相障礙誤診及患者求醫軌跡》.2016
[3]Goldberg JF,et al.Am J Psychiatry.2001；158:1265-1270
[4]Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder.2018
