作者：內蒙古突泉縣人民醫院 樑君
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1例以呼吸困難為主要表現的急危重症病例，輾轉多家醫院，療效不佳，瀕臨死亡，三級醫院告之病危，遂放棄進一步救治轉回家中，而後其家屬不忍看其痛苦，就近入院我院我科。該病例病情反覆，就診周折，初步診斷與最後診斷大相徑庭，有典型意義，現記錄如下。
入院病例記錄
患者孫某，女，65歲，農民，突泉縣水泉鎮人。主因“反覆呼吸困難10餘年，加重3天”入院。該患10餘年前開始反覆出現呼吸困難，活動後明顯，輕體力受限，常伴水腫，無胸悶胸痛，無咳嗽、咳痰。
曾經入院於我縣某醫院某科，主要診斷為“冠心病、心功能不全”，經抗心衰等治療後好轉出院。3天前開始病情加重，端坐呼吸，呼吸急促，無法平臥，入院附近某三級醫院，主要診斷為“冠心病、不穩定性心絞痛、心律失常、偶發室早、心功能Ⅳ級、慢性阻塞性肺病急性加重期、甲狀腺功能減退症”，經治療病情無好轉，且惡化，該院交待病危，並建議到上級醫院診治。
2天前患者出院，因上級醫院路途遙遠且無急救車接送，患者放棄轉診，回家口服藥物及靜點抗生素維護治療，無療效，病情進一步惡化。今以“死馬當活馬醫”的心態入院我科。病程中，近3天未進食，無法睡眠，精神萎靡，二便少。
既往史
“高血壓病”病史20餘年，血壓維持在120/80mmHg左右。“甲狀腺功能減退症”病史1年，口服“優甲樂”治療，近半年未服用藥物治療，未複查甲功。無過敏、哮喘病史。
入院查體
體溫：36.5℃，脈搏：98次/分，呼吸：22次/分，血壓：140/70mmHg，慢性病容，被動體位，重度紫紺，重度水腫，右肺叩診清音，左肺叩診呈濁音，左肺呼吸音消失，右肺可聞及少許乾溼性羅音，語音傳導不對稱，左側減弱，心界擴大，心率：98次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，肝大。
入院輔助檢查
胸部CT：左側胸腔大量積液。心電圖：竇性心律，ST-T改變（前後比較無明顯變化），異常u波。B型腦鈉肽(BNP)：2446.00pg/mL。高敏肌鈣蛋白(TNT) 49.57ng/L，肌紅蛋白(MYO) 75.60ng/mL，肌酸激酶同工酶(CKMB) 1.0U/L。肝功：總蛋白(TP) 77.4g/L，白蛋白(ALB) 39.9g/L，球蛋白(GLB) 37.5g/L，前白蛋白(PA) 189.20mg/L。二氧化碳：21.8mmol/L。尿酸：751.4umol/L。隨機血糖：5.82mmol/L。
腎功：尿素(UREA) 15.99mmol/L，肌酐(CRE) 177.1umol/L，β2-微球蛋白(BMG) 5.50 mg/L。血凝：D-二聚體(D-D) 0.41mg/L。C-反應蛋白(CRP)：53.20mg/L。血常規：紅細胞數目(RBC) 3.01*10^12/L，血紅蛋白(HGB) 91g/L，白細胞數目(WBC) 13.04*10^9/L，中性粒細胞數目(Neu#) 11.35*10^9/L，血小板數目(PLT) 223*10^9/L。無機元素正常。
甲狀腺功能：遊離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 1.57pmol/L，遊離甲狀腺素(FT4) 8.41pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3) 0.78nmol/L，甲狀腺素(T4) 53.29nmol/L，促甲狀腺素激素(TSH) 40.420uIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-TG)>4000IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗(Anti-TPO) 56.17IU/mL，促甲狀腺素受體抗體(Anti-TSHR) 2.110IU/L，甲狀腺球蛋白測定(TG) 0.04。指脈氧：70%。
質疑上級醫院診斷，立即安排搶救
分析病情
該病例存在心衰，但B型腦鈉肽(BNP)升高並不過於顯著，僅僅2446.00pg/mL，並不是重度心衰。高敏肌鈣蛋白(TNT) 49.57ng/L，肌紅蛋白(MYO) 75.60ng/mL，肌酸激酶同工酶(CKMB) 1.0U/L，從心肌標誌物分析，排除急性心肌梗死。無典型的心絞痛胸痛發作特點，心電圖的ST-T改變前後比較無明顯變化，不穩定性心絞痛的診斷依據不充足。另外，排除哮喘、重症肺炎等肺部重症。
因此，導致呼吸困難的主要病因是左側胸腔大量積液，是什麼導致胸腔積液，這是下一步需要尋找的病因。立即需要處理的關鍵問題是，立即放胸水減輕病情，挽救生命！
初步診斷
左側胸腔大量積液、心功能不全、甲狀腺功能減退症、高血壓病。
診療經過
入院後立即安排搶救措施：
1. 一級護理，監護，面罩吸氧，限制活動；
2. 緊急放胸水2000毫升（血性混濁），並送檢胸水；
3. 抗心衰：強心、利尿、擴血管；
4. 治療甲減：左甲狀腺素片50ug，口服，每天一次；
5. 抗炎，防治併發症；
6. 靜脈營養，鼓勵進食，鼓勵患者信心等。
放胸水後不到10分鐘，呼吸困難明顯減輕，偶咳嗽，極少許白色泡沫痰，能平臥，不能右側臥位，能入睡，能進食，指脈氧：98%。病情從急危狀態轉入平穩。
尋找左側胸腔大量積液病因
入院第3天：抽出血性混濁胸水1200毫升，病情平穩，略感呼吸困難，能床上活動，一般狀況良好。查胸片：左側胸腔大量積液，較前明顯減少。胸水常規(胸腹水)外觀(血性混濁），(胸腹水)白細胞 270.00*10^6/L，李凡他試驗(-)，白細胞分類：單核＞多核。胸水生化：氯(CL) 104.90mmol/L，葡萄糖(GLU) 0.25mmol/L。
病情分析：根據胸水常規生化檢查，炎症與結核的可能性不大，最有可能的是癌性胸水，等等胸水脫落細胞病理報告，雖然檢出率很低，但也許有些提示。
入院第7天：抽出血性混濁胸水1100毫升，無呼吸困難，能右側臥位和室內活動。睡眠、飲食、二便正常。複查胸片：左側胸腔中等量積液，較前明顯減少。胸水脫落細胞病理報告提示：腺癌可能。
病情分析：胸水脫落細胞病理報告提示腺癌可能，癌性胸水幾乎確診。為了進一步確診，送檢病理到長春某醫療機構進行免疫組化檢查。
入院第9天：複查胸、上腹部CT：心影增大，雙側胸腔積液（少量），腹腔積液（少量）。胸、上腹部CT沒有發現腫瘤。
入院第14天：無呼吸困難，能日常活動，一般狀況良好。同時，長春某醫療機構免疫組化檢查回報：腺癌。
下一步安排：告知病情，左側胸腔大量積液病因是腺癌。作為心內科醫生，筆者對腫瘤缺乏專科診治能力，至於哪裡來的腺癌，應該轉診腫瘤醫院進一步專科診治。患者出院，筆者如釋重負。
癌在哪裡？
腹脹的病因：出院後的2個月裡，患者無不適，不知什麼原因，未到專科醫院進一步檢查。再次入院我科，原因是病情加重，呼吸困難的同時伴發了腹脹。筆者很為難，患者卻不同意轉院看腫瘤，堅持讓我再看看。那就查查腹脹的病因。查體發現腹水體徵，抽出淡黃色腹水送檢。腹水病理診斷：可見異形細胞呈腺樣改變。
癌在哪裡？腹水的病理診斷結果說明，可能是癌性腹水。腹部臟器太多，到底是哪裡來的癌？那就全面查查。腫瘤標誌物檢查：甲胎蛋白(AFP) 3.32 ng/mL，糖類抗原153(CA153)↑ 282.50U/mL，糖類抗原199(CA199) 8.69U/mL，癌胚抗原(CEA)↑ 5.63ng/ml，糖類抗原125(CA125)↑ 3452.00U/mL，CA724↑U/mL，CT：左下肺炎性改變，心影增大，心包積液，血管壁鈣斑，雙側胸腔積液，腹腔大量積液，婦科彩超：腹腔積液，盆腔未見異常。
病情分析：影像學檢查未發現原發癌。CA153、CA125、CA724升高明顯，提示卵巢、胃、腸道有原發癌的可能。患者心肺狀態不佳，胃腸鏡無法進行。怎麼辦？我的能力不夠，請外科、婦科主任會診，讓高手看看。外科、婦科主任共同懷疑：卵巢癌？婦科彩超沒有找到，那就CT！
癌在這裡！CT:腹腔積液，盆腔積液，左附件區佔位性病變，考慮卵巢癌可能，左腹壁腫大淋巴結可能。這是CT室主任做的報告。原發癌就是卵巢癌！
出院診斷：卵巢癌晚期、胸腹腔廣泛轉移。
出院醫囑：考慮為惡性腫瘤晚期，營養支持、安慰性治療。
患者家屬態度：雖然治不了了，但是清楚病因了，心裡不忙亂了。患者可能活不了多長時間了，但畢竟有過2個月的良好健康狀態，心裡安慰了。
體會
1. 首診醫師應該對急危重症患者進行認真查體、詳細安排輔助檢查。我縣某醫院、三級醫院的最初診斷，與最後診斷大相徑庭，明顯漏掉了肺部查體、胸片（或CT）檢查,出現了漏診，沒有診斷出“左側胸腔大量積液”。左側胸腔大量積液是呼吸困難的直接病因。
2. 醫師要有縝密的“破案”思維，要認真分析病因，抓住主要特徵。胸腔、腹腔積液病因分析：①心衰；②甲狀腺功能減退症；③惡性腫瘤；④結核；⑤膿胸；⑥其它因素：低白蛋白血癥等。羅列病因，個個排除。抓住血性胸水這一典型特點，最後病理診斷為腺癌。接著，抓住病理診斷，不斷尋找證據，尋找原發癌，最終找到了原發癌。
3. 腫瘤的診斷，彩超沒有發現，卻又高度懷疑，進一步要查CT。
4. 醫師應該獨立思考，即便是上級醫院診斷的病例也要懷有質疑的態度。
5. 醫師不要畏懼病情危重複雜，不求妙手回春、技術尖端，但一定要基本功紮實，要邊看邊學習，要有循證思維，這足以處理許多疑難問題。
6. 醫師要善於請團隊精英來幫忙會診。該病例，薈萃了我院多個科室最優秀的醫師會診指導，最終形成確診，也充分證明了落後地區縣級醫院的醫療能量。