除了少數輕度高血壓患者採取改善生活方式就能將血壓控制在目標水平外，大多數人需要啟動藥物治療。面對琳琅滿目的降壓藥，到底該選擇哪一類哪一個品種呢？相信很多人都有這方面的困惑，今天，就跟大家聊聊這個話題。

開始降壓治療，比藥物選擇更重要

美國心臟協會和歐洲高血壓協會/歐洲心臟病協會得出結論認為：對於較年輕及較年長高血壓患者，心血管風險降低的主要決定因素是血壓下降的程度而不是降壓藥的選擇。“降壓是硬道理”。

持續的血壓升高主要損害心、腦、腎、全身血管等靶器官，最終可發生腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層等併發症。降壓治療的目的是使高血壓患者的血壓達到目標水平，從而降低腦卒中、急性心肌梗死和腎臟疾病等併發症發生和死亡的危險。研究發現降壓治療可減少40%~50%的腦卒中發生風險，即服用降壓藥與不服用降壓藥者相比，減少一半的腦卒中發病風險；減少15%~30%的心肌梗死發病風險；減少50%的心力衰竭發生風險。

每種降壓藥降低血壓的效果大致相等，30%-50%的患者都有良好的降壓反應。然而不同患者可能對同一降壓藥的反應不同。即有的患者使用這種降壓藥物有效，而有些患者則可能對這種無效。又如，普利類或沙坦類對黑人效果較差，但地平類或利尿劑則效果很好。

一些高血壓患者伴有基礎疾病，對於這些疾病，某種降壓藥物可帶來除控制血壓之外的特殊益處，如用洛爾降壓藥來控制心房顫動時的心率。

藥物選擇

噻嗪類利尿劑

利尿劑降壓藥當中常用的為吲達帕胺和氫氯噻嗪，吲達帕胺作用時間長，劑量低，副作用少，優於氫氯噻嗪。噻嗪樣利尿劑能夠刺激遠端小管對鈣的重吸收，從而減少尿鈣排洩。因此，噻嗪類利尿劑可能對骨密度具有有利影響。對於高血壓合併骨質疏鬆的患者，噻嗪樣利尿劑可能優於普利類/沙坦類、地平類。

普利類/沙坦類

普利類/沙坦類因能夠改善胰島素的敏感性，特別是適合高血壓合併糖尿病的患者。另外，這類藥物還具有心血管保護作用，也比較適合心力衰竭、心肌梗死合併高血壓患者。對於不能耐受普利類（主要是咳嗽），可以選用沙坦類降壓藥。

地平類

地平類降壓藥沒有絕對禁忌症，且具有腦保護作用，大多數高血壓患者都能用。常用的為氨氯地平、左旋氨氯地平等長效製劑。

洛爾類

洛爾類降壓藥不作為一線治療，特別是60歲以上的患者。這是因為，與其他降壓藥物相比，洛爾類降壓藥對腦卒中風險的預防作用可能較弱(尤其對吸菸者) 。此外，阿替洛爾可能會使死亡率小幅增加。這些影響主要見於60歲以上的患者。

給藥劑量和頻率

降壓藥的劑量-反應曲線的最陡峭部分通常出現在劑量較小時：對藥物反應好的患者通常對小劑量有反應同時幾乎沒有副作用，而較大劑量給藥產生的副作用較多，並且通常幾乎不能使血壓進一步下降。比如氫氯噻嗪常用劑量為12.5mg，降壓效果較好。但劑量再增加，療效增加有限，電解質紊亂風險卻大大增加。

藥頻率決定於藥物的半衰期，半衰期短的需要一日多次給藥，患者依從性不好。而對於長效降壓藥，比如左旋氨氯地平、替米沙坦，一日只需給藥一次，患者依從性高。

聯合治療

血壓不達標，可以通過增加一種藥物的劑量，也可以聯用另一種藥物來實現。但研究發現，藥物劑量加倍，降壓療效增加有限，但副作用卻成倍增加。因此，降壓主張聯合治療。以前高血壓指南指出，對血壓≥160/100、高於目標血壓20/10 ｍｍHg或高危及以上患者，起始即可採用小劑量２種藥物聯合治療，或應用複方製劑。而2018版中國高血壓指南認為，對於血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯合。

睡前 vs 早晨給藥

由於人體早上血壓有一高峰，故降壓藥通常早上服用。但有些高血壓患者夜間平均血壓比白天低15%左右。睡眠期間血壓下降不足10%，稱為“非杓型”，這種高血壓發生心血管事件的概率要比杓型高。

一些研究表明，把至少1種降壓藥從早晨用藥改為夜間用藥，既可使正常的夜間血壓杓型得以恢復，又可降低24小時平均血壓。然而，一些盲法試驗發現，夜間 vs 早晨給予降壓治療時，24小時平均血壓和夜間血壓均無差異，並且對杓型比例無影響。