來源：醫脈通腫瘤科

孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN)是指單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小於或等於30mm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現的肺部結節。根據直徑大小分為：微小結節（3～5mm），小結節（5~10mm），結節（≥10mm）；根據HRCT上的密度分為：非實性(完全磨玻璃密度)SPN、部分實性(混合磨玻璃密度)SPN、實性SPN。

目前CT是診斷SPN最有價值的檢查方法。良性SPN大部分是結核球、肉芽腫、錯構瘤及炎性結節等。惡性SPN通常是支氣管肺癌、類癌及孤立性轉移癌等。有研究報道，結節的直徑與良惡性有關，結節直徑越大，惡性比例越高，結節直徑越小良性的可能性越大。

多項大型肺癌篩查試驗中，肺結節的檢出率已經升至8%～51%，而惡性肺結節的比例僅為1.1 ～ 12%。由於肺結節的高檢出率、低惡性率，以及它可能是早期肺癌的表現，因此，早期明確肺結節的診斷具有重要的臨床價值。

診斷依據

1.生長速度

生長速率是評估不確定性肺組織惡性腫瘤可能性的重要因素，增長率為不確定性肺結節的連續隨訪研究提供依據（例如支氣管癌的數量平均每四至八個月翻一番）少於1個月的倍增時間通常表示感染或炎症。超過18個月的倍增時間表明良性過程如肉芽腫、錯構瘤或肺不張。病灶尺寸穩定2年以上的結節幾乎肯定是良性。

計算機斷層掃描（CT）掃描顯示左下葉良好外切的類癌腫瘤。雖然類癌腫瘤生長緩慢並且可能無症狀多年，這可能導致它們被誤認為是良性病變，但這些腫瘤實際上是最不容易察覺的肺神經內分泌腫瘤。

2.形態

分葉徵是指腫塊的輪廓並非純粹的圓形或卵圓形，表面凹凸不平，呈鋸齒狀的可稱為棘狀突起，為腫瘤不規則生長所致。分葉徵多表明是惡性結節，但25%的良性結節邊緣也呈分葉狀，其病理基礎為病灶內和周圍結締組織增生，疤痕收縮。

3.邊緣

邊緣是另一個潛在的良性和惡性病變的鑑別特徵。具有非常不規則的邊緣或冠狀輻射的病變可能表示支氣管癌，常被誤診。

哪些病變傾向於具有平滑的邊緣（單選或多選）？

A 轉移

B 梗塞

C 感染性病變

D 肺不張

答：A和C（轉移和感染性病變）

1)邊緣光滑

轉移和感染性病變均具有平滑的邊緣。來自於一例具有孤立性肺轉移的結腸癌患者。多種檢查支持此為轉移性疾病而非原發性肺癌。 此外，由於血液供應增加，轉移灶更可能涉及下肺部。

2)毛刺徵：

表現為自結節邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支、直而有力的細短線條影, 近結節端略粗。毛刺徵在惡性結節的發生率明顯高於良性結節。良性結節的邊緣常光滑銳利，部分也可出現毛刺(9%～33%)，見於炎性病變及結核瘤，主要是病灶的增生、滲出及纖維化所致。

4.密度

1）鈣化

鈣化是肺結節是常見的形式。雖然大多數鈣化結節是良性的，但有一些具有重要的惡性病因。具有鈣化傾向的惡性病變包括成骨肉瘤，粘液性癌和軟骨肉瘤。 此外，轉移性病變可能會在化療或放射治療後發生鈣化。

以下哪一種是良性鈣化模式？

A 彌散性

B 中心性

C 分層性

D 爆米花性

E 以上所有

答案：E.以上所有

由於之前組織胞漿菌病感染，CT顯示出中心鈣化。殘留的鈣化孤立性肺結節的存在可能是先前組織胞漿菌病的唯一證據。

組織胞漿菌病是由於吸入了被鳥或蝙蝠糞便感染的土壤孢子引起的，感染可能導致不適，發燒，咳嗽和胸痛等。

肺錯構瘤是常見肺結節鈣化導致的疾病，如在這種CT照片中所見，其中爆米花樣鈣化存在於左肺結節中。肺錯構瘤是由不同數量的脂肪、結締組織和軟骨組成。其通常位於肺部外圍，光滑、類圓形。

CT掃描的哪種發現容易誤診為錯構瘤？

A邊緣位置

B血管漩渦

C脂肪

D中央壞死

答：C.脂肪

在50％的肺錯構瘤中鑑定出脂肪。含有脂肪的肺部病變包括錯構瘤，脂肪瘤和脂質性肺炎。 然而，只有錯構瘤具有伴有鈣化的孤立性結節,即使在具有鈣化的孤立結節中，最小的脂肪灶通常也足以診斷肺錯構瘤; 病變區不需要完全充滿脂肪。

2）空氣支氣管徵：

是指上下層連續、長條或分支狀，與支氣管相關或與血管伴行的小透亮影。

3）空泡徵：

指病灶內<5mm的點狀透亮影，位於結節的邊緣或中央。24%～48%的肺癌可見空泡徵，其病理基礎主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結構支架，如肺泡、擴展扭曲的細支氣管等；部分是腫瘤壞死腔、含黏液的腺腔結構，多見於細支氣管肺泡癌和腺癌。

4）空洞：

良性與惡性結節均可出現空洞，惡性結節的出現率可達22.0%。空洞壁的厚度與病變的性質有關，95%的壁厚<5 mm 的結節是良性，壁厚>15 mm 的結節中有84%為惡性，且惡性結節的空洞多為中心性厚壁空洞，壁不規則，可有壁結節，而73%的空洞性結節(壁厚5～15 mm) 為不確定性病灶，良、惡性均可見到。

5）磨玻璃樣密度(ground-glass opacity, GGO)：

指整個瘤結節或結節的部分區域密度較淡呈模糊的磨玻璃狀，它不掩蓋肺血管紋理，病灶境界仍較清晰，其病理基礎是腫瘤細胞沿肺泡間隔生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全閉塞，內可有少量黏液或脫落的腫瘤細胞（伏壁式生長）。有學者統計，完全GGO中惡性病變佔71.4%，混有GGO的結節影中惡性病變佔93.3%。研究表明，周圍型肺癌GGO的比例與肺癌的分期、預後有關。GGO>50%時，區域性淋巴結轉移和血管侵犯的發生率明顯小於GGO<10%者，同時，GGO>50%的腺癌其預後明顯好於GGO<10%的腺癌；此外，所有<2 cm且GGO>50%的腺癌，均無區域性淋巴結轉移和血管侵犯，術後無復發。

處理原則

1.初步診斷

對於首次檢出的SPN，首先要從形態學角度分析結節的輪廓邊緣、密度及周邊徵象，並結合強化特點，儘量給出一個良惡性的參考意見。

2.活檢或手術定性

難以判別良惡性時，應根據腫瘤的大小給予指導性建議，即對於直徑10mm及以上的結節，儘量採用細針活檢、經胸腔鏡或手術切除等方式取得組織學診斷，以利於選擇適當的治療方法。

3.隨訪複查

2017年2月，Fleischner學會更新了CT檢出肺部偶發性結節的管理指南，隨訪準則是根據結節大小以及惡性腫瘤患者是否處於低（LR）或高危（HR）的患者該指南的主要目的是減少針對CT檢出肺部偶發性結節不必要的隨訪檢查，為放射科和臨床醫師更好的管理該類患者提供指導

孤立性肺結節

建議1：孤立性非鈣化實性結節

●＜6 mm的實性結節的低危患者不需進行常規隨訪（1C等級；強推薦，低或非常低質量證據）。

●＜6 mm的實性結節的高危患者不需進行常規隨訪；但是，對於一些形態可疑，上葉位置或兩者兼具的＜6 mm的實性結節，12個月進行隨訪（2A等級；弱推薦，高質量證據）。

●對於6~8 mm的孤立性非鈣化實性結節的低危患者，根據體積、形態和患者偏好，可在6~12個月進行初始隨訪檢查（1C等級；強推薦，低或非常低質量證據）。

●對於6~8 mm的孤立性非鈣化實性結節的高危患者，建議在6~12個月進行初始隨訪檢查，在18~24個月再進行隨訪檢查（1B等級；強推薦，中質量證據）

●對於＞8 mm的孤立性非鈣化實性結節，考慮3個月時進行隨訪，可結合PET和CT（PET/CT）、組織、樣本、或其中一組；以上任何選擇可依據結節體積、形態，合併症和其他因素（1A等級；強推薦，高質量證據）。

推薦2：多發性非鈣化實性結節

●對於直徑＜6 mm的多發性非鈣化實性結結節，不建議進行常規隨訪（等級2B；弱推薦，中質量證據）。

●對於至少有1個結節直徑＞6 mm的多發性鈣化實性結節，建議在3~6個月時進行隨訪，然後根據風險在18~24個月考慮是否進行第2次隨訪（1B等級；強推薦，中質量證據）。

亞實性肺結節

推薦3：孤立性純磨玻璃結節

●對於直徑＜6 mm的孤立性純磨玻璃結節，不建議進行常規隨訪（1B等級；強推薦，中質量證據）。

●對於直徑≥6 mm的孤立性純磨玻璃結節，建議在6~12個月進行隨訪，之後每2年進行隨訪，直至5年（1B等級；強推薦，中質量證據）。

推薦4：孤立性部分實性結節

●對於直徑＜6 mm的孤立性部分實性結節，不推薦進行常規隨訪（等級1C；強推薦，低或非常低質量證據）。

●對於直徑≥6 mm的孤立性部分實性結節，考慮在3~6個月進行短期隨訪以評估結節的持續性。對形態可疑的結節（如分葉邊緣或囊性成分），實性成分增長，或實性成分＞8 mm，建議進行PET/CT、活檢或切除（1B等級；強推薦，中質量證據）。

推薦5：多發亞實性結節

●對於結節＜6 mm的多發亞實性結節，須考慮感染的病因。若在3~6個月進行初始隨訪後病灶仍存在，考慮在2和4年時進行隨訪以確定結節的穩定性（等級1C；強推薦，低或非常低質量證據）。

●對於至少有1個結節直徑＞6 mm的多發性亞實性結節患者，治療決策應根據最可疑的結節。在這種情況下，考慮感染性病因。若3~6個月後仍然存在，考慮多發原發性腺癌（等級1C；強推薦，低或非常低質量證據）。

參考文獻

1.The Solitary Pulmonary Nodule: Morphologic Clues for Benign Versus Malignant Lesions-Medscape-2015.

2.孤立性肺小結節胸部CT 表現與病理對照分析-cnki-2017.

責任編輯：腫瘤資訊-Ruby