發熱在臨床中十分常見，其病因主要為感染性和非感染性疾病，西醫因其病因複雜或原因不明而治療效果欠佳。中醫治療發熱具有優勢和特色，臨證中只要辨證準確，用藥精當，可收桴鼓之效。筆者總結中醫辨治腎病發熱驗案3則，以饗同道。
中醫辨治腎病發熱驗案
□ 董盛 陝西中醫藥大學附屬醫院 狼瘡性腎炎發熱
康某，女，25歲。因“顏面腫脹、尿檢異常1月，發熱10天”就診。近期無明顯原因自覺勞累，1個月前出現顏面腫脹，休息後不能緩解，後在當地醫院查尿常規：蛋白+2，隱血+1，口服中西藥治療後腫脹好轉，複查尿常規無改善。10天前患者因感冒後發熱，體溫最高達39.2℃，在當地醫院靜滴消炎藥等對症處理，體溫正常，後體溫反覆不降故來就診。刻下症見：時測體溫38.9℃，發熱口乾，頭汗蒸蒸，煩躁不寧，眼瞼腫脹，周身乏困，下肢關節疼痛，不欲飲食。舌紅少津，脈洪數。輔助檢查：尿常規：蛋白+2，隱血+1；血沉：59mm/h；抗雙鏈DNA抗體（+），抗核小體抗體（+）；上腹部彩超：下腹腔少量積液。四診合參，結合舌脈，以辛寒清熱，養陰生津為法，方用白虎加人蔘湯加減。方藥如下：黨蔘20g，生石膏50g（先煎），知母20g，甘草10g，白蔻仁15g，陳皮10g，麥芽15g。2劑，每日1劑，分早晚溫服。服藥1劑後體溫下降，2劑後患者關節疼痛減輕，煩躁緩解。囑調整方藥，減石膏為25g，加茯苓15g，豬苓10g，魚腥草15g，益母草15g，繼服3劑，體溫正常，水腫消退。
本案患者原有內疾，又因感受外邪，導致發熱，並持續不降，伴有煩躁、汗出、舌紅、脈數等症候。病機為狼瘡熱毒在裡，表裡俱熱，且津氣損傷。石膏功善清透，清熱除煩，透熱出表，生津止渴，是為君藥。明·繆希雍在《神農本草經疏》注“石膏稟金水之正，得天地至清至寒之氣，其氣不寒而無毒。陰中之陽，可升可降。入足陽明，手太陰、少陽經氣分。辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘則能除大熱。”知母助石膏清洩胃熱，滋陰潤燥，是為臣藥。清·陳修園指出，在陽明發熱而微惡寒時，若口乾舌焦大渴而自汗者，可與知母同用。兩藥合用，共湊辛寒清熱之功。患者倦怠乏力，汗出口幹，配以黨蔘、白蔻仁、陳皮健脾固胃、益氣生津，固護後天、養護正氣。本方配伍，辛寒清透配苦寒質潤，清透裡熱而不傷陰，少佐滋養護中之品，使寒不傷中且有養胃生津之效。加麥芽健脾開胃消導，有助藥效。
腎結核發熱
張某，女，39歲。因“反覆尿頻急3年，加重伴腰痛發熱3天”就診。患者3年前勞累後出現尿頻尿急，休息並大量飲水後不能減輕，時查尿常規異常，以“急性腎盂腎炎”為診斷，在當地醫院住院治療，予抗炎支持及對症治療，痊癒出院。之後患者反覆出現尿頻尿急不適。3天前患者感冒後尿頻、尿急加重，自感尿道灼熱疼痛，腰痛，發熱，最高體溫達39℃，在當地醫院靜滴“菌必治及甲硝唑”，治療後不能緩解，故來就診。刻下症見：發熱、尿頻、尿急、尿道灼熱刺痛、腰痛明顯、納差倦怠、夜休一般、形體消瘦、舌紅少苔、脈細數等。輔助檢查：尿常規：白細胞+，隱血+；中腹部CT：雙腎明顯增大，其內瀰漫性低密度灶伴散在高密度結節，考慮腎結核。四診合參，結合舌脈，以益氣養陰清熱為法，方用四君子和沙蔘麥冬湯加減。方藥如下：黨蔘20g，黃芪30g，白朮12g，甘草6g，山藥15g，沙蔘12g，百合12g，麥冬12g，生地15g，五味子10g，烏梅10g，地骨皮15g，銀柴胡15g，女貞子12g，生麥芽20g，大棗3枚，4劑，每日1劑，分早晚溫服。服藥3劑後體溫下降，但仍有午後低熱，治療有效，以健脾助運為主，調整方藥，減烏梅、五味子、女貞子，加陳皮10g，白及6g，功勞葉15g，黃芪為40g，繼服1月。體溫正常，病遂告愈。
本案患者平素體質虛弱，加之久病不愈，營養不充，體虛不能抗邪。明·綺石的《理虛元鑑》曰“或貧賤而窘迫難堪，皆能亂人情志，傷人氣血。”明·徐春甫說：“凡人平素保養元氣，愛惜精血，癆不可得而傳。”均指出正虛不足之人最易感染成疾。患者形體消瘦，倦怠乏力，發熱納差，治法當益氣養陰清熱。黨蔘、黃芪、白朮、甘草四君子旨在補益肺脾，配以山藥有助脾土功能恢復。脾胃為氣血生化之源，後天之本健運有度，機體方可得以氣血濡養，正氣恢復，祛邪外出。沙蔘、百合、麥冬、地黃滋陰養血，益腎填精；烏梅、地骨皮、銀柴胡益陰配陽，清熱除蒸，加麥芽健脾助運，防止滋膩礙脾。本方配伍特點，一是儘管患者有發熱症狀，但病本在於陰虛，治當甘寒養陰，不可過用苦寒清火之品，否則苦燥傷陰，寒涼敗胃傷脾，損傷正氣，加重病情；二是久病當重視脾胃，補充病邪所消耗的營養精微物質；三是在辨證基礎上配合抗癆中藥，增強治療的針對性。
多囊腎合併感染髮熱
王某，女，76歲。因“小便灼痛發熱伴腰痛加重4天”就診。患者4天前因感冒，出現小便灼痛，發熱，最高體溫達39℃，在當地衛生站靜滴消炎藥及灌腸對症治療後，小便灼痛改善，體溫仍未至正常，伴腰痛加重，故來就診。刻下症見：發熱，下午及夜間明顯；時測體溫38.7℃上下；同時伴見周身乏力、腰痛、面色晦暗、胃納呆滯、舌質紅嫩、無苔、脈細數等。輔助檢查：尿常規：白細胞3+，蛋白1+，隱血1+。上中腹CT：肝、腎多發性低密度影，考慮①多囊病②肝、腎多發囊腫，雙側腎上腺體積增粗。結合舌脈，以養陰透熱，溫陽散寒為法，方用青蒿鱉甲湯合陽和湯加減。方藥如下：青蒿30g，鱉甲10g（先煎），生地15g，丹皮10g，知母10g，麻黃3g，連翹10g，當歸12g，桂皮5g，甘草6g，熟地15g，乾薑30g，銀柴胡12g，生麥芽20g。5劑，每日1劑。服藥3劑後體溫下降，最高37.8℃，發熱頻率及次數均好轉，面色泛紅，納食增加，腰痛減輕，周身乏困改善。上方調整，減乾薑、當歸、連翹、麻黃，加山萸肉15g，白茅根15g，石膏20g，加量銀柴胡20g。繼續服用10劑後，上述症狀完全緩解，體溫正常，複查尿常規：蛋白-，隱血-，白細胞-；CT提示：肝多發囊腫；雙側多囊腎合併感染，較前雙腎體積較前明顯縮小。
本案多囊腎為遺傳性，故先天稟賦不足，抗禦病邪功能失調，加之年老體虛，腎氣虧損，中州氣化不及，感受外邪導致發熱，邪熱下注，氣陰兩虛血行不運，腎絡失濡而為腰痛。病機為久病遷延，慢性消耗，陰陽俱虛合併外感發熱。青蒿清熱透絡、引邪外出，鱉甲滋陰退熱、入絡搜邪，兩藥合用，從陽引陰，從陰引陽，邪氣得出，發熱得除。囊內感染，如同寒凝、水飲固滯於裡於內，非溫通不足以解散寒凝，故以乾薑、肉桂之品，溫中有通，少量麻黃一則開腠理以達解表，二則有助溫通藥力。其後養陰溫陽，佐以祛邪，清熱利溼，活血通下竅，陰陽恢復平衡，諸症自愈。（董盛）