'【江爾遜】臨床50年運用經方的經驗'

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【江爾遜】臨床50年運用經方的經驗

《傷寒雜病論》之方,後世譽為“經方”。經方之所以經得起歷代醫家無數次醫療實踐之反覆檢驗者,因仲景當年“勤求古訓,博採眾方”之時,曾經在創造性的運用、反覆驗證的基礎上進行過精心的篩選,其確具卓效者,才收載於書中。

是以大凡熟悉《傷寒雜病論》原文——熟讀牢記其證候特點,深入理解文法結構,對其或顯或隱、含蓄吐納之處,特別是對條文之間的聯繫對比等,均能正確領會其精神實質者,莫不善用經方,而療效不同凡響。

斯乃準確運用經方之前提。至若世有“經方難用”之慨嘆者,拙意認為,除了不太熟悉原文之外,或與醫者的臨證思維方法有關。茲不揣簡陋,聊述本人運用經方的幾種思維方法,以期拋磚引玉。

一、抓住特徵法

抓住特徵法,即抓住仲景所描述的特徵性證候,實行方證對應的方法。因為那些“特徵性證候”集中地反映了疾病的病因病機,而形成了特定的“證”。

換言之,仲景已將“證”辨析得準確無誤,醫者遵之而遣選對應的經方即可。故餘學習《傷寒雜病論》的重要方法之一,就是熟讀背誦原文,牢記病脈證治。

在長期的臨床實踐中,每於診得病人複雜紛繁的證情時,書中相關條文便很自然地浮現在腦際。於是抓住一些描述特徵性證候的關鍵字句,信手拈來,用之輒驗。

如曾治一女患者,30餘歲,銀行職員,患瘧疾,西醫查出瘧原蟲,行抗瘧治療無效。及服中藥數日,亦未能截止。遷延20餘日,竟臥床不起,乃延餘出診。

見患者呻吟不已,詢之每日午後即發,只是高熱(體溫40℃),卻無寒戰,且發時身痛如被杖,嘔吐不止,而脈無弦象。

診畢,便立即想到《金匱要略》有“其脈如平,身無寒但熱,骨節疼煩,時嘔”之溫瘧的記載,遂書白虎加桂枝湯原方,服1劑,次日瘧便未發。

家屬與病員鹹稱奇異而問曰:方中何藥能殺滅瘧原蟲?餘隻好默然一笑。

又治一女患者,年四旬,小學教師,體素弱,患嚴重心悸怔忡,經當地中、西醫治療月餘未效,延餘往診。

及至,時已黃昏,未進病人臥室,家屬及親友鹹來請求入室後注意放輕腳步。詢其故。

則曰:患者已臥床數月,極易驚嚇,每當聽到稍大聲響(如腳步聲、置物聲),便心跳加重不止,驚呼“心子要落”!診時患者惟訴心悸不己。症見精神萎靡,閉目思睡,聲低息弱,其脈虛數,且不及十至,輒見歇止。

據此脈證,頓時恍然大悟,此非《傷寒論》“心動悸,脈結代”之證乎!投以炙甘草湯重用人蔘(寓獨蔘湯),囑其當晚急服兩次。

次晨複診,患者自雲:心跳已緩,驚悸亦輕。並能起坐敘述病情,面露喜色。乃囑守方續進,數帖而諸症悉除。

又世有“怪病多痰”、“頑證多痰”及“治痰必治氣”之說,這在仲景書中亦可找到相似記載。

餘嘗治一商賈之婦,年四旬許,因操理商業、家務,過度勞頓,遂患嚴重“怪病”。自覺咽中有一巨物堵塞,形如湯圓,吞不下,吐不出,甚至呼吸困難(遠非一般“梅核氣”可比),終日惶惶不安,寢食俱廢(但咽食無礙)。

屢經治療無效,竟致稽月,臥床不起,家人鹹恐,束手無策。嗣經友人介紹,始延餘往診。因路程較遠,至已深夜。

詳詢患病始末和極感痛苦之如上證情後,遂按《金匱要略》“咽中如有炙臠”一語,徑投半夏厚朴湯,痰氣並治,1劑知,數劑而安。

由是觀之,抓住特徵法者,只要證候特徵與仲景之描述相符,便可信手拈來,可以不受後世創立的諸種辨證方法之限制。

這實際上是在重複仲景當年的治病實踐,不失為準確運用經方之一條捷徑。

尤其值得強調者,此法對於發掘運用歷史上幾近埋沒或廢棄不用的高效經方(如《金匱要略》治療風痱證之古今錄驗續命湯及侯氏黑散,餘曾撰文介紹發掘運用之經過),堪稱不二法門。

蓋因有些病證之特徵並非燦然可見,或其特徵為紛紜複雜的症狀所掩蓋而不易抓住。這就要求臨證者“獨具隻眼”,穿雲透霧,詳審覃思以抓住特徵。

茲再舉一例:峨眉狀元街張姓婦,年逾四旬,久患崩漏,體弱善感。偶因特大火災,外出冒風,病傷寒,臥床不起,輾轉就醫2個月餘,病勢日增。

時當盛夏酷暑,驅車迎餘往診。午刻既至,見其臥於斗室。密閉窗牖,且下重帷。

診得往來寒熱頻作,每日數十度發,汗出惡風,俱撩帷帳,胸滿脅脹,嘔惡,苔白,脈細數兼弦。檢視前醫方藥,鹹屬“補中”、“歸脾”之類。

細思此證,頗與《傷寒論》“凡柴胡湯病證而下(這裡的‘下’字應活看)之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯”之義相符,遂為疏小柴胡湯加減。

病者自以為略曉醫藥,疑其發汗而不肯服,至傍晚猶未服藥,且以方質餘曰:“我長期失血,體虛若是,而又久病,大汗不止,焉能再汗?”

餘曉以《神農本草經》及仲景之論,並出書以示,婉言告之:“小柴胡湯非發汗劑也,放膽服之,若有差謬,餘職其咎!”由是始信餘言,命人買藥。

當晚連服兩煎,汗減熱退,諸症若失。翌晨複診,病者欣然起坐謂餘曰:“幸得先生要言解惑,起我沉痾。”

遂守方加減再進1劑,續以甘淡調理,旬日而痊。

二、病證合勘法

病證合勘法,即將西醫診斷的病,或中醫所稱的“病”(如瘧、痢、中風、虛勞等)與仲景書中之“證”結合起來,進行對照研究,揭示其內在聯繫以遣選經方的方法。

如餘曾撰文揭示“內耳眩暈病”與仲景書中“少陽火升,痰飲上逆”證之內在聯繫,而師仲景之意,綜合運用小柴胡湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等,命名為“靖眩湯”,屢收迅速息止眩暈發作之高效。

又如對病毒性肝炎之辨治,餘曾有過切身體驗,印象頗深,爰道其詳。

餘在24歲時,初業醫不久,一次因夜飢加餐,去小食店吃了一碗餛飩,次日即腹痛、便溏。以為小恙,未予治療。

數日後,出現上腹部劍突下壓痛,儼如壓有一塊板狀物,尤其仰臥時若以雙手置於該處,則壓痛十分難受,幾不能耐,竟至神倦納呆,終日嗜臥。

回味《傷寒論》所云:“小結胸病,正在心下。按之則痛”的描述,儼然與此無異。

究其成因。仲景指出,結胸與痞證皆緣於誤下。餘雖未服過攻下之藥物,但曾有過腹痛腹瀉,是亦病因相類。

乃試以小陷胸湯煎服,1劑後,大便日行數次,全為黃褐色粘液。誠如徐靈胎所云:“大承氣所下者為燥屎,大陷胸所下者為蓄水,此所下者為黃涎”。連服2劑,上腹壓痛之苦漸漸消失。

對此,餘深感仲景之書對每一脈證的生動描述,言簡意賅,精確真實。只要識證準確,方證相符,確可收到立竿見影之效。

餘數十年來之所以堅定地潛心於仲景學說,這次嘗試,可謂是餘讀書與臨床緊密結合的又一有益啟示。

至此,本案尚未終結。繼上述證治之後數天,餘精神食慾已基本康復,能外出行走。但在行路時卻感頭暈、目眩,尤為意外和令人緊張的是,出現面部及全身皮膚黃染,深如橘色,尿黃褐如菜油。

沉思之餘,對仲景原文又一次浮想聯翩,諸如“胸脅苦滿”(曾有上腹壓痛),“少陽之為病……目眩也”,“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯”等。

據此,毅然投以小柴胡湯重加茵陳、滑石之類。

服3劑,尿色澄清,黃疸漸退,續進數劑諸症霍然,誠可謂藥到病除。至今50餘載未曾復發,並經多次體檢,肝功完全正常。

此後屢遇急性黃疽型肝炎或慢性肝炎活動期之具有柴胡證者,悉以小柴胡湯隨症加減,皆獲卓效。

60至80年代間,餘嘗在西醫傳染病房工作20餘年,有80%的住院病人是傳染性肝炎,率皆沿此思路進行辨治,收到非常滿意的效果。

此外,病證合勘,還取效於多種疾病。如治一“膽道蛔蟲”病兒,10歲,住我院兒科。始經西藥解痙止痛、輸液、抗感染,10餘日未效,邀餘會診。

症見上腹劇痛,呼嚎不絕,高熱(體溫40℃),煩躁不安,大便六七日未解,面熱如醉,脣乾舌赤,苔老焦黃,乾燥無津。

因思仲景有“心下急,鬱郁微煩”之訓,遂投大柴胡湯原方重用白芍。

服1劑,便通熱退,解出蛔蟲數條,苔化津復,諸症悉平。原方加減,調理數日而痊。

又治一中年男性病人,患“膽結石”,住西醫外科病房。因腹痛、黃疸、高燒不退,經治無效,而邀餘會診。

亦以大柴胡湯加減,3劑盡,痛止熱退,大便通利,且排出蠶豆大小結石。主管醫師頗感奇異,問餘:“所用何藥?”

餘還治一男性農民,30餘歲,平素體壯,因食自家醃製的大頭菜,患“亞硝酸鹽中毒”,住西醫內科病房。雖經多方搶救,危象未減。

餘會診時,症見患者神志清楚,而吐瀉不已,嚴重紫紺,汗出如珠,血壓降低,四肢逆冷上過肘膝,脈微欲絕。

證屬少陰寒盛亡陽,急進大劑通脈四逆湯。1劑即陽回脈復,利止而愈。

再如早年,餘鄉梓霍亂流行,死亡甚眾。餘曾治一男性青年患者,劇烈吐瀉,四肢厥逆,脈微細幾絕。當時醫藥條件極差,無輸液設備(只能靜脈推注少量液體)。

餘診視後,急予大劑四逆加人蔘湯,連服2劑,吐瀉頓止,陽回脈出。詎料3日後,病人繼發高熱,神志恍惚,急延餘往診。

症見高熱神恍之外,尚伴口舌千燥,苔老無津,脈轉洪數。

《傷寒論》雲:“少陰病,得之二三日,口燥咽乾者。急下之。”但此病起於霍亂吐瀉,陽明腑實之證猶未悉具。

未可遽投承氣湯,乃予白虎加人蔘湯。1劑稍安,再劑而熱退神清。繼與加減復脈湯調治而瘥。

綜上所述,不難看出,運用經方必須病證合勘,尤其要重視“證”:一是要抓主證,逐步深入,全面分析歸納。

二是一個病之主證,並非固定不變,而是依病情變化隨時改變的。

三是無論是西醫診斷的病名或中醫的病,都必須根據中醫理論,客觀、全面、細緻地分析現實證候,進行辨證淪治。

只有這樣,才能真正達到用好經方的目的。倘若舍掉“證”而多談“病”,只能是無的放矢,徒勞無益。

三、權衡邪正法

權衡邪正法,即對於一些病程較久、或體質較差、或常規治療乏效的病證,要透過“邪盛”之表象,深究正虛之實質,從而遣選整體調節作用顯著的經方的方法。此亦從切身體驗而來。

餘自幼體弱多病,10餘歲時患間日瘧,發時寒戰、高熱,疊用奎寧、瘧疾丸、中藥截瘧之劑以及單驗方等均無效,遷延大半年之久,面色蒼白,形銷骨立。

先師陳鼎三診畢,曰:“此為勞瘧,屬虛勞,宜小建中湯。”投原方數帖,寒戰、高熱消無芥蒂。

夫瘧疾乃瘧原蟲作祟,邪也;寒戰高熱者,邪正相搏也。西藥殺滅瘧原蟲,中藥截瘧,皆為正治。其無效者,必有深層之原因。

而先師斷為“勞瘧”,按虛勞論治,出一小建中湯,獨闢蹊徑以奏厥功者,必是綜合分析病理、病程、體質、治療等諸多因素之後,從整體上權衡邪正關係,而判斷為正氣太虛,不能抗邪。

然則補虛祛邪之方甚多,況《金匱要略》本有“柴胡去半夏加瓜蔞湯治瘧病發渴者,亦治勞瘧”之明訓,先師何不遵之。而另選小建中湯呢?

或因此等正氣之虛,頗難落實到具體的臟腑經絡,而屬於整體性的陰陽氣血俱虛。

《靈樞·終始》雲:“陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫。如是者,可將以甘藥,不可飲以至劑。”

小建中湯,即桂枝湯(外證得之解肌和營衛,內證得之化氣調陰陽)倍芍藥,重加怡糖為君,便完全符合此種整體調節法度。勞瘧者用之,能溫建中氣而補氣血陰陽,潤和營衛而除寒戰高熱。

顯而易見,遣選這樣的高效經方,縱然背熟本證之原文,有時也難信手拈來;而需突破思維定勢,高瞻遠矚,方能權衡邪正而洞悉深層病機,參悟方理而明其整體功效。果爾如斯。臨證時自能舉重若輕,遊刃有餘矣。

如餘治一例紅斑狼瘡女患者,未婚,渡口市(即攀枝花市)知青,年二旬,初病時關節疼痛,寒戰交作,伴皮下結節,被診為“風溼熱”。

但按風溼治療無效,每日一發或隔日一發,嗣經成都某醫院檢查,診為“紅斑狼瘡”,西醫治療無效,又改用中藥。

曾迭用小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、青蒿鱉甲湯等亦無效,遷延數月。餘診後亦投小建中湯原方,服數帖,寒戰、高熱減輕,又守服數劑而漸愈。

又如餘用烏梅丸治癒一例小兒久痢。患兒痢下膿血,裡急後重月餘,服過多種中西藥物乏效,痢下益頻。

因思烏梅丸方後注云:“又主久利”。夫此等久利(痢),乃是下利傷及厥陰,邪入已深,寒熱錯雜,漸致土敗木乘,正虛邪戀之證。

而烏梅丸寒熱剛柔,攻補並用,亦屬於整體調節,則與“和血而便膿自愈,調氣而後重自除”之常規治法大不侔矣。

故徑予自制烏梅丸(水丸),米飲調下,服數日而痢止。

四、參驗名家法

參驗名家法,即參閱並驗證古今中外注重實踐、講求療效的中醫及西醫名家獨到經驗的方法。

如陳修園治臍旁左右痛主用當歸四逆湯加吳茱萸、生薑者,乃是使用經絡辨證,而歸咎於衝脈為病:“衝脈當臍左右,若為寒氣所凝,其衝脈之血,不能上行外達,則當臍左右而痛”(《時方妙用》)。

餘信而從之者,迭經驗證也。如治一女患者,14歲,臍左疼痛,住院20餘日,屢用中、西藥物乏效。

來診時疼痛較劇,彎腰緊捂痛處,呻吟不已。投以先師經驗,本方加橘葉10片,服1劑,疼痛緩解,服3劑而痛止,迄今10餘年未復發。

而陳氏治臍下痛主用真武湯或桂枝湯加附子、茯苓者,乃是六經與臟腑辨證相結合,而歸咎於“少陰水髒、太陽水腑虛寒,不得陽熱之氣以施化,致陰寒凝結而痛”(同上書)。

1951年秋,餘因公涉冷水、又食生冷之後,小腹劇痛,控引睪丸,遂驗證陳氏經驗,服真武湯1劑,幾小時後疼痛漸止。

此外,陳氏調經,推重溫經湯:“《金匱》溫經湯一方,無論陰陽、虛實、閉塞、崩漏、老少,善用之者無不應手取效”(《女科要旨》)。陳元犀則徑謂本方“過期不來者能通之,月來過多者能止之”。

餘之二嫂,30餘歲,患崩漏,迭服中藥乏效,餘徑用本方,數劑而痊。益嘆陳氏之書,發皇仲景微旨,語無虛發,簡切實用,豈可因其通俗易懂而忽視之!

又如唐容川治外感咳嗽,遷延不愈者,推重小柴胡湯,何以故耶?

因此等久咳,其病機多為外寒內熱,肺胃證候特別明顯:“久咳不已,三焦受之;三焦咳狀,咳而腹滿,不欲食飲”(《素問·咳論》)。是以治療三焦咳者,尤當於肺胃上求治法。

唐氏深悉此中真趣,宣稱“茲有一方,可以統治肺胃者,則莫如小柴胡湯……蓋因小柴胡湯能通水津,散鬱火,升清降濁,左宜右有,加減合法,則曲盡其妙”(《血證論》)。

餘因反覆驗證唐氏經驗。屢用不爽,遂將小柴胡湯作為治療久咳不愈之通劑。

再如先師陳鼎三先生治腎氣虛寒之臍中(神闕穴)痛,用真武湯加胡蘆巴,餘亦屢用不爽。

如曾治一護士,30餘歲,體素弱,臍中綿綿作痛,喜溫喜按,中、西藥物治療乏效。餘用先師經驗,奏效甚捷。

至於日人吉益南涯以小柴胡加石膏湯,治耳前後腫者(《皇漢醫學》),餘亦曾驗證之。

如治一5歲患兒,腮頰漫腫堅硬,高熱不退,迭用銀翹散、普濟消毒飲加減,數日不退。改用本方,1劑熱退,2劑腫消。

蓋因痄腮雖屬溫病,但其主症為腮頰焮熱腫痛,而腮頰又為陽明、少陽經脈循行之部位,其為陽明、少陽閉鬱之證明矣。

仲景雲:“陽明中風……耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。”

吉益氏倡用本方加石膏清解陽明、少陽兩經之鬱熱而收捷效,非精於仲景理法而善用經方者不能也。

縱觀古今醫林,其擅用經方之名家不勝枚舉,貴在認真參閱並驗證其獨到經驗,見賢思齊而已。而西醫翹楚中重視臨床思維方法者亦不乏其人。

如已故當代西醫專家張孝騫教授在《臨床醫生要講究思維方法的修養》(《醫學與哲學》1982年第1期)一文中指出:“在採集材料的問題上,我們必須警惕機械唯物主義的傾向。我們不能只看各種化驗、檢查資料,不看病人,不接觸病人。”

強調“現代化的設備,只有與醫生對病人的直接觀察相結合,才能發揮作用”。這些觀點,我頗為讚賞。西醫尚能如此,而況中醫乎?

五、結語

餘臨證50餘年,崇尚仲景理法,喜用經方,固知運用經方之臨證思維方法,決不限於以上數種。拙文掛一漏萬之弊,在所難免。

竟爾不堪藏拙者,旨在強調:作為一個臨床醫生,學習與研究經方之目的全在於運用,而冀準確運用經方以獲高效者,必須掌握科學的臨證思維方法。

誠如是,則弘揚與發展仲景學術之功,自在其中矣。

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