中醫的辨證、辨病、辨因、辨機、辨時、辨人（附五苓散案）

王漢岑 中醫出版

導讀：筆者從事中醫腎臟病專業，熱愛中醫臨床，熟悉經典知識，平時接診病人生殖科亦有涉獵，近治療1則少精症案例，思路曲折，而顯效甚捷，推究本案患者精液檢測從零到少精再到正常共10余天，值得分析玩味之處頗多，故錄如下，以供探討。

張某，男，27歲。2017年4月10日初診。

精液檢測異常1年餘。患者1年前因前列腺炎行精液檢測示弱精症，經治好轉（具體不詳）。近1年未有房事等過頻繁史，無不潔性交史。1周前因查精液質量示樣本被檢精子數0來診。刻下症見：陰莖內、小腹及會陰部疼痛，上症久站後加重，射精無力感，納食睡眠可，神疲，小便泡沫多，尿頻、尿不淨，偶有尿刺痛，無尿急尿熱，偶有滴白，大便調，口不幹，不怕冷。舌質淡胖大，苔薄白膩，根部明顯，脈弦。

查體

觸診附睪未見結節，陰囊觸診時無異常。

輔助檢查

彩超回示：左側精索靜脈迂曲擴張，內徑1.8cm，乏氏動作後內徑2.2cm，CDFI：乏氏動作時可見反流；前列腺體積增大，腺體回聲欠均勻。

方藥

五子衍宗丸合四妙丸加減，處方：

枸杞子15g，菟絲子30g，北五味子10g，覆盆子15g，車前子15g，蒼朮10g，黃柏6g，川牛膝15g，炒薏苡仁30g，苦蔘20g，葛根20g，萹蓄15g，烏藥15g，瞿麥15g，桃仁15g，紅花15g。

共5劑水煎服，日1劑，早晚溫服。囑飲食起居調攝事宜。

二診：疼痛減輕，精神較前好轉，仍有陰莖內、小腹及會陰部疼痛，平素飲水多，訴喝濃茶後明顯。舌質淡，體胖，苔薄白，脈弦。複查（禁慾五日）精液質量檢測示：精液量7ｍL，液化不良，密度10.5百萬／毫升，Ａ級精子8.33％，Ｂ級精子8.33％，Ｃ級精子58.33％，Ｄ級精子25.00％。

予五苓散加減，處方：

桂枝10g，炒白朮15g，澤瀉15g，豬苓15g，茯苓15g，瞿麥15g，生蒲黃15g（包煎），桃仁10g，紅花10g，小茴香10g，烏藥15g，鬱金15g。共5劑，水煎服。

三診：疼痛消失，諸症不顯。舌脈同前。複查（禁慾二天）精液質量檢測示：精液量3ｍl，液化正常，密度34.13百萬／毫升，Ａ級精子20.51％，Ｂ級精子30.77％，Ｃ級精子41.03％，Ｄ級精子7.69％。

守上方原方繼服5劑。1周後隨訪症平。

西醫思考

西醫方面僅作回顧性診斷分析，現代生理學認為，精原細胞發育成為精子需要兩個半月左右的時間，而無精症診斷應建立在精液離心後(3000g離心15min)，高倍鏡檢查離心後沉澱未見精子，且至少應讓患者檢查2次以上，因此本案難以診斷為無精症。參照世界衛生組織第四版精液參數異常標準，少精子症：精子密度低於20×106/ mL；弱精子症：具有前向運動的精子少於 50%( a級+b級)，或快速直線運動精子(a級)≤25%。

根據患者二診時報告可診斷為少弱精症，而參照世界衛生組織第五版精液分析參考範圍該患者三診時精液質量已恢復正常。故本案患者非原發性少弱精症，然而綜合理化檢查，考慮其病因為：精索靜脈曲張？細菌性前列腺炎？泌尿系感染？依據文獻及經驗，該患者左側精索靜脈曲張Ⅰ度（亞臨床型）的程度，不足以導致嚴重的少弱精症，鑑於雖然相關前列腺液及培養未查，然而結合患者主訴疼痛症狀及精液量等，考慮生殖系統感染可能性大。

中醫思考

中醫學不止有辨證論治，還有辨病論治、辨因論治、辨機論治、辨時論治、辨人論治等。

回顧其診治思路，起初因患者對精液質量關注迫切，初診受“無精症”西醫檢查的干擾，又基於腎虛溼熱的認識，處方以常規思路——益腎填精，清利活血為法，未抓住主要矛盾，效果雖有，然而症狀卻未見明顯改善，自忖辨證不夠精準專一。遂複診思付良久，決定改方，當問及口乾與否時，患者答平素習慣性飲水較多，小便不利，舌質淡，體胖，苔薄白，脈弦。雖無“脈浮發熱，渴欲飲水”，然病機無異，太陽蓄水證呼之欲出，又有孫思邈《千金要方》雲：“腎邪實則精血留滯而不通。”不通則痛，故加生蒲黃、桃仁、紅花、鬱金，以疏利下焦瘀熱邪實，小茴香（《唐本草》載“主膀胱水氣，立行諸氣及小腹至陰之分之要品也”），烏藥（《藥品化義》“開鬱氣”是也）等行氣止痛，引藥歸經。筆者不忘恩師全國名老中醫王國斌教授曾囑咐：“活血必理氣，治實證之要法也。”《本經》言瞿麥“主關格，諸癃結，小便不通”，專病專藥。故全方合力而奏捷效。

本病屬純中醫治療，效果評估雖不及桴鼓相應，但也讓人相信中醫的真實作用，故此處探討分析的是臨證思路，期望能得同道評點。

參考文獻

[1]袁宏毅，葛波.慢性前列腺炎與男性不育機制的研究進展.中國實用醫藥，2011,6(4):256-258.

[2]姜輝，鄧春華，商學君等.精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識.中華男科學雜誌,2015,21(11):1035-1038.

作者介紹

王漢岑，男，執業中醫師，南京中醫藥大學碩士研究生，南京手佳中醫門診部坐診（微信號 Wang_Hancen）。

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