補中益氣湯被譽為中醫八大名方之一，首載於《內外傷辨惑論》，由金元四大家“補土派”李東垣創立，李氏根據《素問·至真要大論》中“損者益之”、“勞者溫之”之旨而制定，為甘溫除熱的代表方。該方是李東垣脾胃學說的代表之方，組方以益氣藥物與昇陽藥物結合,開益氣昇陽之先河。補中益氣湯臨床應用廣泛, 可用於多種疾病的治療，療效卓著, 一直受到歷代醫家的推崇。中醫學的兩大基本特色就是整體觀念和辨證論治，辨證就是辨明病機以決定治法方藥，即“有是證用是方”，也稱方證相關。

從這個意義上講，證的辨明是正確使用方劑的前提，然而縱觀文獻報道關於此方的臨床運用多以羅列病例為主，缺乏對本方主治的方證相關病機的深入探討，對臨床正確使用本方的指導意義不大。為了使臨床醫生能夠更透徹、更深入地理解本方、正確運用本方，本文通過補中益氣湯有效臨床病例舉證，並結合中醫學尤其是方劑學配伍理論，對本方臨床主治的方證相關病機進行探討，以望指導補中益氣湯的臨床運用，有利於以方名證、以方解證、依證用方。

一、脾胃氣虛證

1、脾胃氣虛，肺衛不固

脾主升清，首先是將脾胃所運化的水谷精微上輸心肺，再通過心肺的氣化作用佈散到全身而發揮濡養和防衛作用。故脾胃氣虛，清陽不得升達上焦，肺氣失榮，即李東垣所云“脾氣一虛，肺氣先絕”，肺不主表而感受外邪，乃生寒熱。補中益氣湯以大隊補氣藥物配伍昇陽解表藥物升麻和柴胡，一可助清氣上達於肺以固表，其次又可引藥力達於表，開達皮毛，鼓舞正氣，如此可使邪氣得到補益藥物的鼓舞，一湧而出，毫無留著之處。故臨床也可以用補中益氣湯加味治療因中氣不足所致的氣虛外感病證、氣虛自汗、小兒反覆呼吸道感染、慢性鼻炎。用本方治療外感表證，必為氣虛外感之證，病者當見脾胃氣虛之證，然必兼有語聲低微、胸悶氣短等肺氣不足見證始宜。另外，在煎煮時還要少加姜、棗以助發汗為宜。

二、脾胃氣虛發熱證

1、脾胃氣虛，陽浮於外

脾胃為營衛氣血生化之源、後天之本。脾胃健運，則精力旺盛，氣血充沛。脾胃虛衰, 元氣不足。“陽氣者，煩勞則張”，煩勞傷氣，氣虛不固，陽氣浮越而為熱。據《素問·至真要大論》“損者益之”、“勞者溫之”之要，合《脾胃論·內外傷辨惑論》“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”之旨，並遵循“虛者補之，損者益之”的原則治療此證。故臨床運用補中益氣湯治療骨科術後氣虛發熱[8]、產後高熱。

2、脾胃氣虛，溼鬱生熱，陰火上衝

李東垣所云：“內傷脾胃，百病由生”、“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發熱也，乃腎間受脾胃下流之溼氣，閉塞其下，致陰火上衝，作蒸蒸而躁熱”、“脾開竅於口”、“脣為脾之外候”，脾胃虛弱，升降失常，清陽下陷，脾溼下流，下焦陽氣鬱而生熱上炎，故在臨床上多表現為複發性口腔潰瘍。運用補中益氣湯補中益氣、健脾清熱之功,使元氣充實而致上炎陰火隨之歸位，同時護衛肌表，抵禦外邪。

3、脾胃氣虛，溼鬱成毒

脾虛生溼，同氣相求，溼毒外侵，內外交結，土壅木鬱，常見脅肋隱痛，太息乏力，食少納差，大便溏薄等肝脾同病的症候。補中益氣湯中柴胡疏肝以和肝用，當歸養血以補肝體，疏養並行以治肝；黃芪、黨蔘、白朮、陳皮、炙甘草益氣以健脾，升麻昇陽以益胃，補中有升，清陽得以輸布周身。如此，肝脾同條，土沃而木榮。故臨床上可用此方治療慢性肝炎[11]見上述症候者。

三、 脾胃氣虛下陷證

1 、清陽不升，清竅失榮

“清陽出上竅”，脾氣虛則清陽不升而清竅失榮。《靈樞·口問篇》日：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”故脾胃氣虛，腦竅失榮而為眩暈[12]、高血壓[13]、低血壓[14]、腦供血不足[15]；心竅失榮而為失眠[16]。補中益氣湯中以大隊補氣藥物配伍升麻柴胡，升發清陽於上竅，可用於上述疾病的治療。

2、 清陽不升，濁陰不降

脾胃為氣機升降的樞紐，脾氣升則五臟六腑之氣皆升，胃氣降則五臟六腑之氣皆降。脾氣一虛（虛則太陰），胃中濁陰難降（實則陽明），而為便祕。《靈樞·口問篇》中雲“中氣不足，溲便為之變也”，故脾胃氣虛亦可導致膀胱之氣不降而致小溲不利。故臨床上常以補中益氣湯治療便祕[17]、勞淋[14]、癃閉[18]等疾病屬於氣虛者。

3、清陽不升，臟腑失固

氣有固攝作用，它可以保持臟腑器官位置的相對穩定，使其正常的功能活動得以維持。脾為生氣之源，主升清。若脾健則髒氣充足，百骸通利；若脾虛則中氣不足，清陽不升，氣虛下陷，固攝無權，故臨床上常見胃下垂[19]、子宮脫垂[20]和小兒脫肛[21]等疾病；脾主四肢肌肉，脾虛肌肉失於收攝而痿軟，常見重症肌無力[22]；肌肉痿軟而筋脈失固、骨骼失位，常見腰痛[23]。補中益氣湯在大量補氣藥的基礎上又配伍升麻柴胡引導升提，扭轉中氣下陷之勢，升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，使下陷之清陽上升而復其本位；又引黃芪，人蔘，甘草甘溫之氣上升，補氣而固其本位；且“治痿獨取陽明”，故臨床上常用此方治療上述病症。另外，上述病症需要長期服藥，短時間內較難奏效，一般開始先服湯劑，症狀緩和後以丸劑加以鞏固療效。

4、清陽不升，精微失固

氣的固攝作用還體現在對血、津液、精液等精微物質的統攝方面，以防止其無故流失。故氣能攝血，氣能攝津，亦能固攝精液。脾氣虛弱，則氣不攝血故成崩漏[24]；氣虛帶脈失約，精微下注而為帶下[25]；氣不固精而遺尿[26]、遺精[27]。補中益氣湯益氣健脾之中又增昇陽固攝之功, 並可調理氣血,脾氣旺盛則氣血生化有源, 中氣不虛則精微固攝,故臨床上常用此方治療上述病症。

綜上，補中益氣湯臨床運用雖廣，其多種主治病證的病機（方證病機）均由脾胃氣虛、清陽下陷這一基本病機演化而來，是基本病機在不同臟腑、經絡、肌肉、關節等病變部位的具體表現形式。本文以補中益氣湯為例，通過對方劑基本病機的演化分析（分為若干具體方證病機），明確了異病同方（異病同治）的內在理論基礎，闡釋了基本方證病機和具體方證病機的演化模式，以期成為方劑臨床應用研究的一種範式，對於擴大方劑的主治範圍、正確使用方劑具有重要的指導意義。

本文發表於2015年8月《中成藥》雜誌。作者/郝瑩瑩，都廣禮，上海中醫藥大學方劑教研室

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