北京中醫藥大學裴永清教授：喚醒抵當湯的臨床應用

抵當湯出自張仲景的《傷寒雜病論》。截至目前，在中醫活血化瘀方劑中，作用最強的當首推抵當湯。現代疾病中瘀血病證甚多，但卻很少有人使用抵當湯——

喚醒抵當湯的臨床應用

北京中醫藥大學 裴永清

《傷寒論》中，張仲景用抵當湯治療瘀血發狂（第124條）、瘀血發黃（第125條）、瘀血發熱（第126條，改抵當湯為抵當丸，藥物組成相同）、瘀血善忘（第237條）。在《金匱要略·婦人雜病篇》中治療婦人瘀血經行不利或經閉不行。在《金匱要略·血痺虛勞病篇》中治療瘀血所致五勞虛極羸瘦所用的大黃蟄蟲丸，其藥物組成以抵當湯為主（水蛭、桃仁、虻蟲、大黃，其中水蛭用了100枚，加黃芩、乾地黃、杏仁、蠐螬）。抵當湯在張仲景手中是個常用方，可治療因瘀血所致的多種病證。

但在1979年版全國統編中醫高等院校教材《方劑學》中，抵當湯以附方形式用小字號寥寥數語附在桃核承氣湯之後。1985年，全國高校統編教材《方劑學》將抵當湯刪除。這對於一首經典名方，一首臨床中具有很高實用價值的方劑來說是莫大的遺憾。究其不被重視的原因大抵在於：一是沒有正確認識抵當湯，誤把抵當湯當做是一首破氣血、傷正氣的“虎狼之方”，故不敢應用；二是認為抵當湯中的水蛭是有毒之品，以訛傳訛，流傳至今。

再論抵當湯，是因為現在臨床上需要抵當湯治療的病症特別多，如腦血栓、腔隙性腦梗、腦栓塞等缺血性腦血管病、心血管病，各種結節、息肉、潰瘍、腸化、增生、肌瘤、糖尿病、腎病、肝硬化、癌瘤等。若能在治療中加用抵當湯治療，則療效會顯著提高。

筆者現將臨床應用抵當湯的典型病例列舉如下，意在使當代中醫人能正確地認知抵當湯，大膽地應用抵當湯，充分發揮抵當湯的實用價值。

缺血性腦血管疾病

在張仲景生活的時代，抵當湯用於治療瘀血所致諸證，其病情比較單一，僅有血分瘀熱。然而，當今臨床中所見與瘀血有關的病證卻很複雜，有瘀血的同時還兼有痰、溼、熱。這可能和今人飲食不節、操勞過度、情志不調等諸多因素有關。所以，筆者在臨床使用抵當湯時常與其他方劑配合使用。如將抵當湯與血府逐瘀湯或桃紅四物湯相合，並隨證加減，用於治療缺血性腦血管病，包括腦血栓、腦梗塞、腔隙性腦梗、腦動脈硬化所致之腦血管性痴呆，收效良好，迥非一般活血化瘀方藥所及。特別是臨床中有語言不利、肢體麻木、肢體輕癱、反應遲鈍、頭痛、腦鳴等症狀時，用此方可使之得到改善或消失。

樓某，男，85歲，大學外語教授。既往患有高血壓病12年，2型糖尿病18年，腦梗後左半身輕癱15年，精神抑鬱症52年。語言不清，善忘，日常家庭生活中總是怕妻子做飯或倒杯水喝時下毒藥。幾十年來，生活瑣事皆親力親為，自己也感到是病態心理，生活上造成很多麻煩和痛苦。餘望其步態蹣跚、行動緩慢，坐定後神態呆若木雞，一言不發，只好由家人代述病證。餘查其舌苔黃膩、舌質暗紅、舌底絡脈瘀阻明顯，脈沉弦有力。中醫辨證為痰熱鬱結，血瘀清竅，治以清熱化痰，活血化瘀，開竅醒神，投抵當湯合桃紅四物湯，加膽南星、石菖蒲、法半夏、茯苓等。隨證加減，治療一個月左右，患者步態正常。三個月後，患者語言流利，神情爽朗，就診時談笑如常人，悔恨自己多年來對妻子的懷疑之舉，追悔莫及。其52年之久的抑鬱症完全消失，餘認為，這其中抵當湯有頭功。本病例有善忘症狀，故按痰熱挾瘀治療，瘀去則記憶恢復。

劉某，男，77歲，北京人。2015年7月10日，患者坐輪椅來就診，家人代述病史。既往患腎病綜合徵、腎功能不全、高血壓12年餘，還有痛風、藥物性肝損傷、冠心病（曾行支架手術）、高脂血症、腦梗、前列腺肥大。現見頭暈、嗜睡、胸悶氣短。舌苔厚膩，舌質暗，脈弦滑數。擬溫膽湯加抵當湯治療，服藥77劑。2016年12月3日複診時自行上樓，自覺身體康健，痴呆全無，走路如風。

人之善忘，特別是腦血管病人，多因腦供血不足。這一點早在《靈樞·大惑篇》就有明確的認識，原文雲：“人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有餘，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留於下，久之不以時上，故善忘也。”醫聖張仲景深得《靈樞》之奧，在《傷寒論》陽明病篇237條提到：“陽明病，其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令善忘……抵當湯主之”。張仲景臨床用抵當湯治療瘀血所致的善忘。餘效仿聖人之法，用抵當湯治療缺血性腦血管病，收到一般活血化瘀藥所不及的療效。

風溼性皮下結節病

姜某，女，37歲，哈爾濱某大學教授。2018年7月13日初診。主訴雙小腿皮下很多硬結，按之痛，伴小腿腫脹2個月餘。當地檢查抗鏈球菌溶血素“O”抗體超正常值1倍。既往痛經史20年，血塊多，排卵期出血半年，膽囊炎、肩背痛10餘年，嚴重時難以起床。餘檢查見：患者小腿硬結微紅，按之痛，大者如成人拇指甲大，小的如小拇指甲大，舌苔白，舌質暗，舌底絡瘀，脈沉弦滑。診斷為風溼性皮下結節病（溼熱挾瘀），投以加味蒼柏散合抵當湯加連翹，每日1劑半，分3次服，共服16劑（10天量）。患者2018年7月29日來京複診，訴雙小腿結節全消，腿腫亦無。餘繼投原方14劑。患者於2018年11月16日來京複診，訴痛經痊癒，排卵期已不出血，多年肩背痛也全消失，遂停藥。

甲狀腺結節、乳腺增生症、

子宮肌瘤、前列腺增生

筆者治療甲狀腺結節、乳腺增生症、子宮肌瘤、前列腺增生時，每以抵當湯與疏肝散結方配伍，較單用疏肝散結方療效更速。

疏肝散結方是著名中醫印會河經驗方，出自印會河著《中醫內科新論》，原方組成：當歸15g，丹蔘15g，柴胡10g，赤芍15g，昆布15g，海藻15g，海浮石先煎15g，夏枯草15g，川貝粉沖服3g，生牡蠣先煎30g，玄蔘15g，川牛膝9g。印會河對此方加減如下：治療乳腺增生、胸軟骨炎去川牛膝，加全瓜蔞30g，公英30g；治療頸淋巴結炎去川牛膝，加桔梗9g，枳殼9g；治療子宮肌瘤加用澤蘭15g，茺蔚子30g。

苗某，女，33歲，內蒙赤峰人。既往雙側乳腺增生10年餘，伴有結節，右乳結節為0.6×0.3cm，左乳結節為0.3×0.4cm。患者訴主要感到痛苦的是每個月除月經行經期以外，雙側乳房脹痛而硬，不可觸摸，觸摸則痛苦難忍，平時穿脫衣服時都會引起乳痛，走路時特別害怕別人碰撞到自己的胳膊或上半身，否則就引發乳痛，嚴重影響個人生活和工作。餘問診得知該患者整日生氣，失眠，脫髮，大便乾結嚴重，常依賴開塞露或通便茶通便，舌苔白，舌尖有紅點，脈沉弦細。餘投以抵當湯和疏肝散結湯，遵印會河加減之法，去川牛膝，加全瓜蔞和蒲公英。患者告之服藥三劑後雙乳脹痛明顯減輕，乳房已開始漸漸變軟，15劑全服完後，患者告之乳房脹痛而硬的症狀完全消失。患者服藥96劑後，經檢查乳腺增生和乳房結節均已全部消失，失眠、脫髮、背痛、便乾等症亦痊癒。

月經不調諸症

《金匱要略·婦人雜病篇》雲：“婦人經水不利下，抵當湯主之”。餘效仿仲景之法，以抵當湯合過期飲治療婦人月經經閉不行或瘀血所致月經不調諸症，療效非凡。

金某，女，38歲，北京人。自訴既往月經週期約在30天左右，但近3個月沒有來月經。曾於某西醫院婦科就診，給予口服黃體酮膠囊治療，每晚2粒，連續服用6天而月經未來潮，並且出現半夜腹痛致醒的現象，遂住院檢查，排除早孕，婦科B超及有關化驗均無異常，醫院又改用肌肉注射黃體酮，每日一支，連續注射3天，月經仍不至，病人遂前來就診。餘查詢得知該患既往有痛經史，經色暗黑，血塊多，血塊下後腹痛減。舌白，質嫰而暗，尖有紅點，脈沉弦細無力。中醫診斷為經閉不行，病因為血瘀兼氣血偏虛，治以活血化瘀兼補益氣血，取抵當湯與過期飲合方加人蔘、生黃芪、益母草。處方：生水蛭10g，生川軍6g，虻蟲6g，蟅蟲10g，桃仁10g，當歸15g，川芎10g，赤芍15g，生地12g，香附10g，莪術10g，桂枝6g，木香後下6g，木通6g，益母草30g，太子參30g，生黃芪30g，炙甘草6g。患者服藥後第二天月經來潮，且無經行腹痛現象。

李某，女，42歲，吉林省白城人，2018年10月5日初診。17年前在長春某醫院確診為白塞氏綜合徵。於2017年生一男孩，10天后因腫瘤夭折，從此白塞氏綜合徵嚴重，在當地治療無效。既往尚有子宮內膜異位史3年。主訴：胃脹，便幹，口氣重，口糜，帶下多、質地黏，外陰潰瘍約8×7cm。舌苔膩，質暗，尖紅，脈弦滑數。中醫診斷：肝脾溼熱兼瘀，投清胃理脾方（治口腔潰爛）合龍膽瀉肝湯（治陰部潰爛）加水蛭、土元，7劑。2018年11月6日複診，訴服藥3天后，口腔及外陰潰爛近無，七天後全部消失，在當地又自取七劑，前後共服藥14劑痊癒。餘查其舌脈，尚有餘熱，又以原方加減14劑，囑其鞏固治療，以防復發。

韓某，女，44歲，北京人，2017年12月19日首診。自述痛經自14歲初潮至今，已有30年，末次月經為2017年12月13日。經至時腹痛如刀割樣，疼痛得令人絕望，足下冒涼風，全身畏寒，經行第一天疼痛最重，血塊多，色暗，得溫痛減。餘查其舌質暗，苔厚白膩，脈沉弦。中醫辨證為瘀血性痛經，投以抵當湯和逍遙散治療。3周後2018年1月7日月經至，痛經已不明顯，全身畏寒和足下冒涼風的感覺均已消失。繼投上方加減至2018年1月28日經至無痛，改用當歸芍藥散和抵當湯鞏固療效，至2月24日再次經至，無明顯不適，遂停藥。

肝膽系統疾病

餘近十年來用抵當湯與化瘀通氣方相伍治療早、中期結節性肝硬化，取得了很好的療效。

化瘀通氣方是印會河治療肝病的經驗方，治療結節性肝硬化效果尤著，藥物組成：柴胡15g，當歸15g，丹蔘15g，赤芍15g，生牡蠣先煎30g，茜草10g，海螵蛸15g，桃仁10g，紅花10g，生大黃6g，生水蛭10g，土元10g，鬱金15g，川楝子9g，桔梗10g，紫菀10g。

王某，男，54歲，黑龍江省龍江縣人。自訴乙型病毒性肝炎病史二十餘年，曾於2013年11月在上海某醫院確診為肝癌佔位病變，並做皮肝穿刺微波熱凝肝癌損毀術結合介入治療術。因其肝癌發現較早，故術未做放、化療。出院診斷為：肝癌術後，乙型肝炎後結節性肝硬化，脾大，膽中多發息肉，乙肝攜帶者，良性前列腺增生。患者出院後就診於中醫。餘查詢得知患者有二十年左右酗酒史，口服西藥恩替卡韋三年，自訴肝區時悶痛，神疲乏力，心煩易怒，小便黃，眼乾不適，雙手掌呈“硃砂掌”，面色黧黑，舌苔白膩，舌質暗紅，舌底絡脈瘀阻明顯，脈沉弦有力。餘診為肝癌術後，乙肝後結節性肝硬化代償期；中醫辨證為肝經溼熱，久而傷血致瘀，瘀久而成毒瘤。治以活血化瘀、疏通肝經氣血，投以抵當湯與化瘀通氣方加減。處方：生水蛭10g，生川軍6g，桃仁10g，蟅蟲10g，虻蟲6g，當歸15g，柴胡10g，丹蔘15g，赤芍15g，生牡蠣先煎30g，紅花10g，鬱金15g，川楝子12g，桔梗10g，紫菀10g。因患者家住較遠，所以每次帶藥30劑，又慮其舌苔膩，肝病曾有癌變之史，故除瘀血外，尚有溼毒，故於方中加入生苡仁30g，馬齒莧30g，山慈菇30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，以增其清解溼熱瘀毒之力。以此方加減治療近四個月後，經核磁複查確認結節消失，治療一年零十個月後，經核磁確認肝硬化病變消失。患者自述已如常人，無任何不適。醫院檢查膽中息肉及脾大也隨之消失，全血生化檢查無異常。餘視病人手掌，其肝掌已無，餘於方中減去祛溼解毒藥，囑其隔日服1劑，繼續鞏固治療兩個月。數月後，患者複查，肝無異常，肝功正常，遂停藥。

餘近十年來用抵當湯治療代償期肝硬化，特別是處於代償期的結節性肝硬化多人，均治癒，故總結心得如下：

一、抵擋湯與化瘀通氣方相合，隨證加減，治療肝炎後結節性肝硬化和早期肝癌術後殘留的屬於代償期結節性肝硬化患者療效很好。若在肝硬化失代償期，出現大量腹水或吐血、嘔血的患者和出現肝腎綜合徵、屬於晚期肝硬化的患者，則療效不如代償期患者，可以緩解病情，但很難治癒。

二、治療肝硬化，必須堅持服藥，不可速求。

三、肝硬化和肝癌不僅與瘀血、瘀熱有關，還和溼毒有關，在臨床中可酌情加入生薏米30g、土茯苓30g、莪術10g、白花蛇舌草30g等。清化溼毒有助於肝硬化的治療和預防其癌變的發生。

四、患者必須忌口，忌油膩、辛辣、甜食，以防助溼增熱。同時需忌菸酒、調心態、防過勞。

五、餘治癒肝硬化多人，服藥多在半年至兩年，患者治癒後沒有發現全血生化和肝腎功能等有任何損傷，病人愈後精氣神很好，說明抵當湯用對症，祛邪而不傷正，久服亦無害。故筆者聯想起國醫大師朱良春善用蟲類藥治療疑難雜症的經驗，認為其絕不是空穴來風。

有瘀血病因的雜病

寧某，男，7歲，北京人，2017年12月1日就診。患陰囊中右側精索鞘膜積液，中醫稱疝痛，陰囊中有腫物如成人拇指大小，硬，觸之痛。因以往治療此種病療效緩慢，比較棘手，所以餘均拒絕治療，建議其去西醫院行手術治療。後其母攜孩子第三次來門診，餘接診，投以橘核丸加抵當湯。令人意想不到的是，7劑藥後，腫物消退1/3。又7劑後，腫物消退近半。服用21劑後，腫物完全消失，令人欣慰。

裴某，男，43歲，山東人，2018年4月12日初診。主訴：肝硬化，高度腹水，陰囊腫大從小鴨梨大漸到蘋果大，最後發展到如小西瓜大，走路時需用雙手託著陰囊，痛脹難忍。既往有多年酗酒史，全身泛發性頑固性牛皮癬8年，曾於2016年5月7日在威海做酒後腸穿孔二處修補術。2018年3月6日在西醫院檢查診斷，結果顯示：肝硬化晚期，脾大，呈巨脾，門靜脈高壓，白球比值為0.9；診斷為：酒精性肝硬化晚期，高度腹水伴疝氣，陰囊積水，精囊鞘膜積液，右睪丸鞘膜積液曲張，右側腹股溝及陰囊內混合回聲，考慮疝氣。舌苔膩，質暗紅，脈沉弦滑。餘認為此為瘀血重症，因血瘀而病水，又因水而致疝氣，投以橘核丸加抵當湯。處方：橘核碎9g，荔枝核碎9g，厚朴9g，枳殼9g，元胡9g，海藻15g，昆布15g，川楝子9g，桃仁9g，香附10g，木通6g，生水蛭10g，土元10g，川軍6g，川椒目9g，木防己9g，葶藶子包10g，茯苓皮30g，白茅根30g，陳葫蘆30g，大腹皮30g，益母草30g。7劑，水煎，日1劑。患者於2018年4月26日複診，14劑藥後陰囊恢復正常，腫、脹、痛消失，患者自覺身輕氣爽，腹脹和腹水也已大減。餘以原方加生牡蠣先煎30g。7劑藥後腹水消減過半。

以上所言，僅是筆者近十年臨證應用抵擋湯的舉例，臨床中其療效遠非如此。抵當湯在如今臨床上處於一個學而不用，無人問津的尷尬境界，這是非常遺憾的事實，現急需喚醒抵當湯的應用，使其發揮實用價值。（裴永清）