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第 306 期
作者 / 藍毓營
廣西中醫學院
編輯 / 冰無雙 ⊙ 校對 / 許紅
I導讀：今天我們學習一篇仲景先師的桂枝的化血化瘀用法。
桂枝為經方中較為常用的藥物。《中藥大詞典》、教科書等醫籍均將其列入解表類藥物，在功效上很少有人提及其活血化瘀作用。然而從桂枝的性味歸經來看，桂枝味辛性溫，辛能行散，又能行氣，也能行血，溫可散寒、助陽，從而行活血化瘀之功。
桂枝歸心經，人體血流不暢多與心之功能有關，心的功能正常可以推動血的運行而不致瘀，心的生理功能恢復，可使血瘀消散。《本經疏證》雲：“(桂枝)能利關節，溫經通脈……其用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。其功最大，施之最廣，無如桂枝湯，則和營其首功也。”雖言和營為其首功，但亦言明其有“行瘀”之用。
仲景是用桂枝最多的醫家之一，遍佈《金匱要略》方43首之多，下面著重從仲景方闡述桂枝的活血化瘀作用。
1、發汗解表，調和營衛
《金匱》：“太陽病，其證備，身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙，括蔞桂枝湯主之。”太陽中風，脈本浮，而今脈反沉遲，同時出現“身體強，几几然”，此並非太陽中風，而是痙病，是由於風邪襲表，侵入經脈，氣血運行不暢所致。“瘀血在腠理，則營衛不和，發熱惡寒”，“瘀血在肌肉，則翕翕發熱，自汗、盜汗”(《血證論》)，法當以括蔞根生津液，潤筋脈以緩體強几几然，桂枝湯以解表和營為基礎方有奇功。而桂枝湯中桂枝尤為重要，無桂枝則無桂枝湯可言。
現代藥理研究表明：桂枝能擴張皮膚血管，促進血液循行，並能刺激汗腺分泌，故有發汗退熱作用。這正是桂枝湯通過調和營衛，暢通循環，對機體的體溫、汗液等調節的作用機理。這也是桂枝活血化瘀作用的具體表現。
2、溫陽散寒化溼
“傷寒八九日”，表證應解，“風溼相博”使“身體疼煩，不能自轉側”，說明風溼仍在相搏於血脈之間，不幹於裡，故“不嘔不渴”，由於風溼不去，痺阻致瘀，氣血運行不暢，故“脈浮虛而澀”。故應溫陽散寒，通絡止痛，桂枝能溫運血脈散風溼，附子通行十二經善逐寒溼，二藥相得，溫經散寒作用更強。風溼去則瘀血散，氣血重新循行於經脈之中，故用“桂枝附子湯主之”。
如果風溼交迫，入侵關節經絡，氣血痺阻不通，“不通則痛”，邪未去表陽更虛，表陽虛日久可殃及裡陽也虛，到此時，應該溫補通陽除痺，這就是仲景所說：“內溼相搏，骨節煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣……，甘草附子湯主之。”桂、術、附並用，助表裡之陽，以化溼止痛。由此可見，桂枝的溫陽散寒化溼，也正是與其自身的活血化瘀功效相互協同作用的結果。
3、溫陽利水活血
“膈間支飲”，阻礙心肺，肺主氣，肺氣不降，失其通調水道之職，心主血，“血不利則為水”。趙以德說：“心肺在膈上，肺主氣心主血，今支飲在膈間，氣血皆不利，則與水同道於肺而發喘滿，血不利，則與水雜揉，結於心下而為痞堅”。《氣血論》：“臨床上沒有水病而氣不病的，也沒有水病而血不病的”，“血不利則病水，水停血亦停”，治當利水活血。仲景用“木防已湯主之”。《金匱方歌括》：“防已入手太陰肺，肺主氣，氣化而水自行矣；桂枝、人蔘入足太陽膀胱，膀胱主水，水行而氣自化矣。二藥並用，辛苦相濡，所以行其水氣而散其結氣也。”水行則血亦行，氣化則瘀血也散。由此，桂枝通過適當的配伍能達活血利水之目的。
4、宣通陽氣，通脈化瘀
《金匱》的“胸痺，心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”。仲景用枳實薤白桂枝湯來治療。而此胸痛，其病位在胸部，胸為氣海，內藏心肺，心主血，肺主氣，且氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝，致使胸中閉塞不通，喻嘉言論：“胸中陽氣，如離照當空沒地氣上升則窒塞有加”。其所言地氣乃中焦寒氣和濁氣，中陽不振則寒濁之氣上犯，氣滯血瘀，鬱遏胸陽，治當“急則治其標”。用枳實、厚朴散結氣、除痞滿；薤白通陽宣痺，枳蔞寬胸豁痰，而桂枝則起到通脈活血的作用。
5、溫經散寒，散結行瘀
“婦人年五十所”，如素體虛弱，寒邪凝滯胞宮，寒凝則血瘀，瘀血阻滯，血不循經而下血不止，仲景用溫經湯來治療。所謂溫經即溫經散寒，此桂枝、吳萸之功也，而桂枝兼通血。瘀血得溫則行，血脈通則血行流暢，胞寒血瘀漏下自消。在此桂枝通過溫經散寒，通利血脈，再配合一些補益氣血之品以達到活血化瘀的目的。
6、養血通脈，祛邪行瘀
瘧邪致病，與人體體質等因素有關，瘧邪發病在當月初，應當在十五日節氣更易之際，隨人體適應自然界的節令變化，體內營衛氣血相應變易旺盛，正氣充足，正能勝邪，瘧疾應當隨之好轉或向愈，如果日久不愈，反覆發作正氣日衰，瘧邪與人體氣血、痰濁相結，瘀血成塊結於脅下而成瘧母，瘧母不消，痞疾難愈，因此必須抓緊治療，“急治之，宜鱉甲煎丸”。在使用活血祛瘀藥物以治其標的同時，桂枝的調和營衛，調氣血，扶正祛邪，活血消瘀之功不容忽視。
7、補益心陽，宣通血脈
古人治病有火薰、艾灸、溫針等法以發汗，由於火熱之邪內陷，損傷心陽，神氣浮越，出現驚悸，臥起不安等證，徐忠可說：“驚悸以屬神明邊病，然仲景以此冠於吐衄下血及瘀血之上，可知此方(桂枝去芍藥加蜀漆牡壢龍骨救逆湯方)重在治其瘀結，以復其陽，而無取平鎮坐，故治驚全以宣陽散結，寧心去逆為主。”桂枝、甘草補益心陽，宣通血脈，乃《傷寒論》64條“發汗過多……心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯方之”之意。
8、建運中氣，行氣活血
虛勞乃五臟氣血虛損所致，由於人體陰陽相互維繫，當虛勞病發展時，必陰虛及陽，或陽虛及陰，最後導致陰陽兩虛。陽虛生寒，“血性得寒則凝澀”(《女科準繩》)，則裡急腹中痛，心營不足則心悸，氣血虛衰不能營養四肢而致四肢痠痛，氣不足則導致血瘀，血虛同樣可致血瘀，血瘀也可導致氣血不足，在治療上則必須“欲求陰陽之和者，必於中氣，求中氣之立者，必以建中也”(《心典》)。中氣足，則中氣得以四運，以陰引陽，以陽補陰，俾陰陽得以協調，虛勞諸證可消，仲景使用小建中湯，可謂是絕妙了。
早在《神農本草經》就有桂枝主“補中益氣，久服通神輕身不老”的記載。吳儀洛《成方切用》曰：“桂枝辛熱外以益衛而實表，內以和營而補虛，使中氣建立，則生育營養衛，通行津液，表不虛而身痛自汗皆止，虛勞不足可愈矣”。小建中湯、黃芪建中湯取桂枝以補中和脾胃，運化水谷以利生化氣血之源，氣充則能載血行，血足更能促血行，此乃桂枝活血化瘀之妙。
9、辛溫助陽，通脈平逆
發汗後，用燒針逼令汗出，致汗出過多，陽氣隨汗外出而陽氣損傷更重，如果“針處被寒”，局部血行滯澀，瘀血壅滯，形成“核起而赤”的局部病變，正如《醫宗金鑑》：燒針即溫針也，燒針取汗法也。針處宜當避寒，若不知謹，外被寒襲，火鬱脈中，血不流行，所以有結核腫赤之患也。《內經》曰：奪汗者無血。血滯則氣逆。仲景認為原桂枝湯調和軀體營衛，調理臟腑氣血令其暢快而不滯的作用不夠，隨加大桂枝用量以辛溫助陽，通脈平逆方達效果。因此桂枝辛溫助陽，活血祛瘀可達到通脈平逆的作用。
綜上所述，不論在治療有形之瘀，還是治療無形之瘀，桂枝是仲景先師在活血化瘀中應用較多的藥物之一，只不過是桂枝的活血化瘀並不象三稜、莪術之類力猛藥專，而是比較平和而沒有引起諸醫家的重視，而現代藥理研究也證明：桂枝能擴張血管，增強血液循環的作用，從而為桂枝的活血化瘀作用提供現代的理論依據。【岐黃民間傳承（qhmjcc）編校發表 I 運營人號：lianshangpuying】
《中醫冰無雙》
內容介紹
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I 來源出處：本文摘自《廣西中醫學院學報》1999年第3期。
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