前不久接診了一位患者。

一年多前，患者發現肺結核，醫生開出轉診單讓轉診到結核病定點醫院進一步治療。

患者正準備吃藥前，手賤上網搜索了一番。結果這一搜索，把他治療的積極性徹底打消。

網上到處充斥著藥物“副作用大”、“肝損害嚴重”、“對身體破壞”等字眼。患者斷章取義的認為，免疫力好的人肺結核是可以自己吸收病灶、自己好的，最後決定不治療。

此後，患者按照自己的意圖，採取鍛鍊身體結合加強營養的辦法。

一年以後，患者突然咳嗽加重，伴有咳血、發熱。去醫院看時，複查肺部CT提示，不但原來的肺結核病灶擴散了，且有空洞形成！

忌憚於藥物的不良反應而不接受治療，這樣的病例並不鮮見。在龍大夫的一些乙肝患者身上，也有這樣的深刻教訓。

01 肺結核患者對於治療的擔憂

對於抗結核治療的藥物不良反應，肺結核患者的擔憂主要表現在以下幾個方面：

①害怕藥物對肝腎等臟器的損害；

②害怕藥物一吃就停不下來；

③有工作的，還怕吃藥被別人發現而遭受排擠和歧視；

④有一部分人是因為經濟原因。

今天，龍大夫就帶大家來詳細瞭解一下抗結核藥物有哪些不良反應以及應對措施。

02 一線和二線抗結核藥物

目前的抗結核治療，主要是用4種一線抗結核藥物：異煙肼、利福黴素類（利福平為主，偶爾用利福噴丁和利福布汀）、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。一線抗結核藥是效果好的、首選的抗結核治療藥物。

和艾滋病的抗艾滋病治療的“二線”藥物概念不一樣的是，抗結核的“二線”藥物是在一線藥物無法耐受、有禁忌症，或出現耐藥時候的無奈選擇，而抗艾滋病的二線藥物則是更好的最新藥物。

二線抗結核藥物使用不是很廣，需要在特殊情況下由專科醫生指導使用，本文主要談一線抗結核藥和部分常用二線藥的不良反應及處理措施。

03 胃腸道反應

通常表現為各種胃腸道不適，如腹脹、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，多種藥物都可能引起胃腸道反應，二線藥物最多見，如左氧氟沙星、莫西沙星、對氨基水楊酸鈉等。

服藥後，發生胃腸道不適，不代表一定是該藥引起的，也可能同時有其他病，要注意鑑別，如本身是否有慢性胃炎、消化性潰瘍、妊娠、胰腺炎、肝炎等情況。

胃腸道反應的處理，除了處理以上疾病外，還可採取以下辦法：

• 可予止吐、調節胃腸道和治療胃食管反流的藥物；
• 減少其他對胃腸道刺激的因素，如避免使用非甾體類抗炎藥；
• 將一次頓服的藥，改為多次服用；
• 睡前服用；
• 服藥前吃些小點心；
• 多飲水。

04 肝功能損害

肝損害是最受人關注的抗結核藥不良反應之一，上一條提到的胃腸道反應症狀，部分是因為出現了肝功能損害導致的。

可引起肝損害的藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺（最突出）、莫西沙星、對氨基水楊酸等，一線藥物中，乙胺丁醇一般不引起肝損害，二線藥中的左氟氟沙星、阿米卡星等也不引起肝損害。

一旦出現肝損害，不可擅自處理，一定要去醫院就診。

如果肝功能異常，血清總膽紅素超過3mg/dL時，或轉氨酶超過正常值上限5倍，需要停止所有的肝毒性藥物！

05 皮膚瘙癢和斑、丘疹

理論上，所有的藥物都有可能引起瘙癢和斑丘疹，大多數藥物繼續使用後，這些反應會逐漸減輕並最終消失。

如果症狀持續不消失，可適當使用抗組胺藥物，或者皮質類固醇軟膏外用。

06 蕁麻疹

所有的藥物也都有可能會引起蕁麻疹，這種藥物性的蕁麻疹可能伴有發熱，要引起注意。最常出現蕁麻疹的藥物是異煙肼，其次是利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

出現蕁麻疹時，要注意患者是否同時發生一些病毒感染，如EB病毒感染或單純皰疹病毒感染等，可做病毒血清學檢測和血常規檢查；同時，暫時停用所有的藥物，直到蕁麻疹和發熱消失；或者，找到病毒感染的病因後，可恢復用藥。

如果患者不是病毒感染引起的蕁麻疹和發熱，停藥物，待症狀消失，可重新用藥觀察。

特別要注意的是，只有在沒有過敏反應的證據，如沒有同時發生血管性水腫、聲音嘶啞、喉嚨發緊、咳嗽劇烈、氣喘、精神狀態改變、噁心嘔吐、頭暈、低血壓等情況時，才可能考慮重新用藥觀察。

重新用藥，一次只能加一種藥物，間隔時間為4天。

07 皮膚潮紅

利福平和吡嗪酰胺，在開始服藥的2~3小時內，可能會出現皮膚潮紅，但沒有皮疹，可伴有眼發紅和流眼淚，這種反應一般表現輕微，很多人覺察不到，數日後可自行消失。

有些患者服用異煙肼時，同時吃奶酪、紅酒、醃肉、醬油及發酵食品時，也會在服藥物2~3小時出現皮膚潮紅，伴心悸、潮熱感、頭痛等症狀，要注意避免和這些食物間隔至少4小時以上。

有些患者會為此困擾，可予抗組胺藥治療。

08 色素沉著過度或光敏性

很多患者反映，吃抗結核藥後，皮膚變黑了，這個有一定的道理。

使用利福布汀或利福平的患者可出現假性黃疸，使皮膚變排褐色，有的本來皮膚黑或有貧血的人，會顯得膚色黯黑，但患者的鞏膜並無黃染，肝酶水平是正常的，可與真性黃疸鑑別。

服用吡嗪酰胺、氟喹諾酮類藥物、氯法齊明的患者，發生光敏性（日光性皮炎）的風險升高，即使停藥後這種風險還可能持續很長一段時間。

以上問題，建議儘量減少減少陽光下暴露或者使用防晒霜。

09 皮膚苔蘚樣變

乙胺乙醇、異煙肼、鏈黴素、環絲氨酸等可引起皮膚苔蘚樣變，表現為皮膚出現紫紅色的瘙癢性丘疹，常見於手腕、小腿脛骨處和背部等處，黏膜和頭皮也可受累。

出現這種情況，大部分可繼續服藥，皮損逐漸消退，一般不需要停藥，除非有效果差不多的藥物可以替代。

10 淺表真菌感染和脫髮

使用氟喹諾酮類藥物和利奈唑胺時，如果患者同時有糖尿病，容易發生皮膚和黏膜的假絲酵母菌感染，可予以外用抗真菌藥；有報道異煙肼和乙硫異煙胺可能會導致脫髮。

11 需要住院治療的嚴重反應

患者在服藥其間發生血管性水腫、聲音嘶啞、喉嚨發緊、咳嗽劇烈、氣喘、精神狀態改變、噁心嘔吐、頭暈、低血壓、皮膚壞死、表皮脫落、瘙癢劇烈時，應停用抗結核藥物，住院觀察治療。

12 周圍神經病變

最常出現周圍神經病變的抗結核藥物是異煙肼，乙硫異煙胺、環絲氨酸、利奈唑胺，乙胺丁醇、氟喹諾酮類也偶爾發生。表現為肢端麻木，“手套”、“襪套”樣感覺異常，伴有糖尿病、酗酒、HIV感染、甲狀腺功能減退、妊娠、營養不良時，發生周圍神經病變的可能性越大。

處理的方法是，可同時補充維生素B6，每日50~100mg，飲食不宜太精細，常吃穀物粗糧；症狀明顯者，可予以神經阻滯劑，如加巴噴丁或卡馬西平等。

13 中樞神經系統毒性

環絲氨酸、乙硫異煙胺、異煙肼、乙胺丁醇可誘發藥物性抑鬱表現，如患者出現自殺意念，則應停用這些藥物，待病情穩定後，可嘗試重新給藥，也可在酌情使用抗抑鬱藥物，聯合維生素B6。

癲癇發作的患者，需停用氟喹諾酮類、利奈唑胺和異煙肼，同時積極治療癲癇。一旦癲癇發作緩解，可重新用藥，如果懷疑和異煙肼有關，可與維生素B6同時使用。

乙胺丁醇可能有視神經毒性有關，如果出現視力和辨色力相關問題，需請眼科會診，一旦證實，需要停用該藥。

14 其他不良反應

吡嗪酰胺會影響尿酸的低謝，可能引起肌痛和關節痛，一般無需停藥，但要密切監測血清尿酸水平；利福平可導致流感樣症狀，一般服藥物1~2小時出現，6~8小時後消失。

【總結：抗結核藥物使用的注意事項】

• 在使用抗結核藥物的同時，要積極監測藥物的不良反應。治療開始前，要檢測肝功能，尤其要關注其中的血清膽紅素、轉氨酶和鹼性磷酸酶水平。

對於本身有慢性乙肝、慢性丙肝、脂肪肝、酒精肝的患者來說，更應該定期檢測，部分患者預防性服用保肝藥物。

• 大約10%的肺結核患者可能同時合併HIV感染，應對所有的肺結核患者進行HIV的檢測。

血常規檢查能夠發現一些合併其他細菌感染的肺結核患者，是一個非常重要的檢查，主要關注白細胞計數和中性粒細胞比例。另外，也要查一下肌酐和尿酸。

• 肝損害是最常見的不良反應，服藥期間要避免飲酒，因為酒精對肝細胞也會造成傷害，也要建議儘量避免使用其他有肝損害的藥物，如對乙酰氨基酚等。

當出現厭食、噁心、嘔吐、尿色變黃、皮疹、瘙癢、全身乏力、疲勞、體溫較前明顯升高、右上腹部不適、皮膚容易出現瘀斑或出血、關節痛時，要特別引起注意。

• 出現肢端麻木等感覺異常的時候，要評估藥物能神經系統的不良反應風險。

妊娠期間或產後三個月內的肺結核患者，建議每個月查一次肝功能。

• 使用乙胺丁醇的患者，要注意視力以及辨別紅綠色能力是否有減退，可每週自查一次，這種檢查很方便的，不要怕麻煩。