血脂指南變遷，降低LDL-C目標值越來越嚴格

已有大量研究證實了LDL-C與ASCVD之間的因果關係，LDL-C越低ASCVD事件風險越低。

整理 | KK

來源 | 醫學界心血管頻道

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的元凶。2015年CTT薈萃分析顯示，LDL-C每降低1.0mmol/L，可顯著降低心血管病不良事件，其中主要冠脈事件下降21%、冠脈血運重建下降24%、卒中下降15%、心血管病死亡率下降12%、全因死亡率下降9%。

毋庸置疑，降低LDL-C是血脂異常防治的主要目標。近期，歐洲、美國、中國等陸續更新了血脂管理指南，那麼，各指南對降低LDL-C目標值有何異同？中國人群LDL-C水平降至多少合適？

10月13日，在第二十八屆長城國際心臟病學會議中，來自吉林大學第一醫院的鄭楊教授帶來了《降膽固醇治療的目標值：指南推薦與再度審視》精彩講課，以下是小編整理的重要內容，分享給大家。

鄭楊教授現場演講

2013年美國心臟病學會/美國心臟協會

成人降低膽固醇風險指南取消LDL-C目標值

2013年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）指南最大的變化是放棄了特定的LDL-C目標值，同時進一步明確了他汀治療的最可能的獲益人群，以及不同類別患者應選擇的他汀治療強度，建議21-75歲的ASCVD確診患者進行強效他汀治療，不耐受強效他汀治療或年齡＞75歲的ASCVD患者應接受中效他汀治療。

值得注意的是，這一指南是針對美國人群制定的，亞裔人群選擇強效他汀需更加謹慎。

2014年美國國家脂質協會（NLA）

血脂異常管理建議

該指南首次將non-HDL-C作為首要血脂管理目標，建議極高危目標值為non-HDL-C＜100 mg/dl（LDL-C＜70 mg/dl）。此外，2014年NLA指南與2013年ACC/AHA指南在他汀強度治療方面有重要差異，見表1。

表1（可點擊放大）

2016年歐洲心臟病學學會&動脈粥樣硬化學會

血脂指南強調設定膽固醇目標值具有重要意義

2016年歐洲心臟病學學會&動脈粥樣硬化學會（ESC&EAS）血脂指南繼續以心血管危險分層為基礎，為患者確定個體化的LCL-C或HDL-C治療目標值。對於基線膽固醇水平較低的患者，建議將LDL-C降低50%作為治療目標，在充分肯定他汀類藥物基石地位的同時，也肯定了非他汀類藥物在某些患者中的治療作用。

表2（可點擊查看大圖）

2017年美國內分泌醫師協會/美國內分泌學會

糖尿病患者的血脂管理，強化降膽固醇

2017年美國內分泌醫師協會/美國內分泌學會（AACE/ACE），最新指南重拾了LDL-C目標值，並首次定義了一種極端風險（Extreme Risk）患者分類。

極端風險群體包括：① 進展的ASCVD（LDL-C＜70 mg/dl的不穩定心絞痛患者)；② 患有糖尿病/CKD3-4期/家族性高膽固醇血癥，且已有臨床心血管疾病；③ 確診早發ASCVD患者（男性＜55歲，女性＜65歲）。

此外，該指南建議極端風險群體的LDL-C降至55 mg/dl（1.4mmol/L）以下，主要基於以下循證證據：①IMPROVE-IT研究亞組分析顯示，將糖尿病患者LDL-C降至1.4 mmol/L具有更多臨床獲益；②FOURIER研究表明，將LDL-C降至0.78 mmol/L可進一步降低主要心血管不良事件風險；③薈萃分析顯示，當LDL-C＜1.3 mmol/L時ASCVD事件風險最低。

• 極端風險群體：LDL-＜55 mg/dl、非HDL＜80 mg/dl、載脂蛋白B(apoB)＜70 mg/dl；

• 極高危群體：LDL＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）、非HDL＜80 mg/dl、apoB＜80 mg/dl；

• 高危及中危群體：LDL＜100mg/dl（2.5 mmol/L）、非HDL＜130 mg/dl、apoB＜90 mg/dl；

• 低危群體：LDL＜130 mg/dl（1.8 mmol/L）、非HDL＜160 mg/dl。

2017年歐洲心臟病學學會（ESC）

ST段抬高型急性心肌梗死（AMI-STEMI）指南

在ESC2017年會上公佈的FOURIER研究最新亞組分析顯示，LDL-C最低值達0.26 mmol/L，也未增加安全風險，並能進一步減少主要心血管事件。REVEAL研究在他汀治療後LDL-C水平平均為61 mg/dl的ASCVD患者中繼續聯合anacetrapib，平均隨訪4.1年後，受試者的LDL-C水平下降約41，總體耐受性良好。

基於相關循證醫學證據，2017年ESC AMI-STEMI指南指出部分STEMI患者即使接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療，LDL-C仍然＞70 mg/dl（1.8 mmol/L）,推薦加用非他汀類降脂藥物（Ⅱa，A）。[IMPROVE-IT研究（依折麥布）和FOURIER研究（PCSK9抑制劑）]

中國成人血脂異常指南（2016年修訂版）

2016年中國指南不僅充分肯定LDL-C為首要靶點（Ⅰ，A），而且同時增non-HDL-C為次要靶點（Ⅱa，B）。

指南建議極高危人群目標值設定為LDL-C＜1.8 mmol/L、non-HDL-C ＜2.6 mmol/L，並在極高危LDL-目標值方面特別強調兩點：① LDL-C基線值較高不能達到目標值者，LDL-C至少降低50%（Ⅱa，B）；② 若LDL-C基線在目標值以下者，LDL-C仍應降低30%左右（Ⅰ，A）。此外，低危人群LDL-C目標值與中危人群等同，均為3.5 mmol/L。

在他汀治療方面，應用中等強度他汀治療，根據個體調整和耐受情況，若不達標或嚴重高脂血症，可以考慮聯合用藥。

總結：新近公佈血脂指南的共同點

• LDL-C是調脂治療獲益的主要靶點，non-HDL-C 能夠更好地代表致動脈粥樣硬化膽固醇；

• 靶目標值均有體現LDL-C＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）或降低＞50%；

• 極高危人群需要更為嚴格的靶目標。

總而言之，目前無論是遺傳學方面還是流行病學調查等數據，包括大量的他汀臨床試驗均一致地證實了LDL-C與ASCVD之間的因果關係，LDL-C越低ASCVD事件風險越低。

對於急性冠脈綜合徵極高風險的患者，無論基線LDL-C水平如何，均需要儘可能大幅（50%）降低LDL-C水平，至少要達到1.8 mmol/L以下。

第二十八屆長城國際心臟病學會議、亞太心臟大會2017、國際心血管病預防與康復會議將於2017年10月12日-10月15日在中國北京國家會議中心召開，作為心血管領域具有重要學術影響力的大會，此次大會匯聚了國內外心血管領域的知名專家，各地學者紛至沓來，暢談心血管診療領域的最新進展和創新性研究成果，學術氛圍十分濃厚。《醫學界》將持續為您呈現更多精彩內容，敬請關注！