中醫治欲病，他汀逆轉斑塊降低事件……血脂探祕丨第四集

經常能夠在新聞或周邊人群聽到“XX體檢發現動脈斑塊了”，那麼這個動脈斑塊是如何發生的，發展以後會發生什麼情況，如何治療呢？動脈粥樣硬化斑塊是ASCVD的病理基礎，臨床試驗證明他汀治療可以逆轉動脈粥樣硬化斑塊，改善臨床結局。

卷首語

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國居民致死致殘的主要原因，公認的膽固醇理論表明血脂異常是ASCVD的罪魁禍首，也開啟了人類與膽固醇的百年戰爭。

在這波瀾壯闊的抗爭歷史中，他汀是人類掌握的降膽固醇最有利的武器，它的問世在ASCVD防治中具有里程碑式的意義。本專欄旨在聚焦他汀，全面解析他汀，帶大家系統、深入瞭解他汀的點點滴滴。

往期回顧：神奇的他汀是怎麼發現的？血脂探祕丨第二集

“1850”的真相是什麼？——ASCVD二級預防的降脂目標值……血脂探祕丨第三集

上一篇文章介紹了他汀治療在ASCVD二級預防中的價值。但是“人類的慾望是無止境的”，很快人們不再滿足於心血管事件的減少，而是希望能通過藥物治療使血管“重回青春”，使得人們能夠更好地保持健康，儘量減少比如急性冠狀動脈綜合徵(ACS)這種重大疾病的發生，做好保健工作——也就是逆轉斑塊。

圖：動脈粥樣硬化斑塊的主要成分為膽固醇結晶

由於他汀是目前降膽固醇最好最常用的藥物，所以理論上使用他汀可以降低血液中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的水平，進而使動脈粥樣硬化斑塊內的膽固醇減少，達到穩定甚至逆轉斑塊的效果。

正所謂“無斑塊無事件”，通過降膽固醇穩定逆轉斑塊，降低發生斑塊破裂引起心血管事件的風險。

幸運的是，這一次他汀也並未讓我們失望，多個臨床研究也都給出了一致的結論：他汀確實能夠逆轉斑塊。今天就跟大家分享一下這方面的循證醫學證據。

• ASTEROID研究^[1]是一項多中心、開放性、前瞻性研究，結果顯示接受瑞舒伐他汀40 mg治療24個月，主要研究終點一整段目標血管的粥樣硬化病變體積百分比較治療前降低了0.79%，在目標血管病變最嚴重的10 mm節段粥樣硬化病變體積縮小9.1%，而粥樣硬化病變總體積縮小6.8%。同時ASTEROID定量冠脈造影研究也證實，24個月的強化瑞舒伐他汀治療顯著減少冠脈管腔直徑狹窄百分比和改善最小管腔直徑。

  
  

• IBIS-4研究^[2]則是一項探索強化他汀治療對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非梗死相關動脈（non-IRA）斑塊負荷影響的自身對比研究。結果顯示，40 mg/d的瑞舒伐他汀治療13個月，與基線比較，粥樣硬化病變體積百分比降低了0.9%（P<0.01），標化的動脈粥樣硬化斑塊總體積降低了12.2%（P<0.001）。

• COSMOS研究^[3]比較他汀治療對日本人群穩定型冠心病患者斑塊負荷的影響。該研究共納入214例穩定型冠心病患者，比較瑞舒伐他汀治療76周前後斑塊的變化。結果顯示，與基線相比，動脈粥樣硬化斑塊總體積的中位數降低了6.5%（P<0.0001）。

他汀逆轉斑塊背後的機制，目前尚不明確，推測可能為他汀通過降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），從而使膽固醇從動脈壁的流入減少和流出增加，實現了膽固醇的逆向轉運，最終達到了逆轉斑塊的結果。而不同的他汀降低LDL-C和升高HDL-C的強度並不一致，那麼不同他汀在逆轉斑塊的效果是否有差異呢？我們也用數據來說話。

• SATURN研究^[4]是一項雙盲、平行陽性藥物治療對照的多中心臨床研究，共入選1385例冠脈疾病的患者，比較瑞舒伐他汀（40 mg/d）或阿託伐他汀（80 mg/d）治療104周后冠脈斑塊的變化。結果顯示，瑞舒伐他汀較阿託伐他汀能更顯著地降低LDL-C水平（1.6 mmol/L vs 1.8 mmol/L，P<0.001）並升高HDL-C水平（11.3% vs 8.7%，P=0.01）。作為冠脈斑塊進展的主要有效性參數，動脈粥樣硬化斑塊體積百分比中位數的變化顯示兩組斑塊均出現逆轉（瑞舒伐他汀組-1.22%，阿託伐他汀組-0.99%，與基線比較均P<0.001），兩組間比較雖然瑞舒伐他汀組好於阿託伐他汀組，但差異未達到統計學意義（P=0.17）。次要有效性參數動脈粥樣硬化斑塊總體積中位數的變化同樣顯示斑塊逆轉（瑞舒伐他汀組-6.39 mm³，阿託伐他汀組-4.42 mm³，與基線比較均P<0.001），兩組間具有統計學差異（P=0.01）。

  
  

這項研究進一步證實兩種他汀均可以通過強效降低LDL-C並升高HDL-C逆轉斑塊，而瑞舒伐他汀較雙倍劑量阿託伐他汀將LDL-C降低至更低水平，同時更大幅度地升高HDL-C，可以獲得更強的斑塊逆轉效應。

總 結

臨床研究證實他汀能夠有效逆轉動脈粥樣硬化斑塊，改善ASCVD的臨床結局，而這與他汀的調脂作用密切相關。在臨床實踐中，我們應選擇降脂效效能強、循證證據充分的他汀，以期徹底改變ASCVD疾病的進展方向。

下期預告：

上醫治未病，他汀在一級預防中的循證歷程

下週二揭曉謎底~

參考文獻：

[1] Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA, 2006, 295: 1556-1565.

[2] Räber L, Taniwaki M, Zaugg S, et al. Effect of high-intensity statin therapy on atherosclerosis in non-infarct-related coronary arteries (IBIS-4): A serial intravascular ultrasonography study. Eur Heart J 2014;

[3] Kawashiri MA, Yamagishi M, Sakamoto T et al: Impact of intensive lipid lowering on lipid profiles over time and tolerability in stable coronary artery disease: insights from a subanalysis of the coronary atherosclerosis study measuring effects of rosuvastatin using intravascular ultrasound in Japanese subjects (COSMOS). Cardiovascular therapeutics 2013, 31(6):335-343.

[4]Puri R, Nissen SE, Shao M et al: Antiatherosclerotic effects of long-term maximally intensive statin therapy after acute coronary syndrome: insights from Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus Atorvastatin. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 2014, 34(11):2465-2472.

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