原標題：3個月最佳有效劑量，長期心血管獲益——2018版《二甲雙胍臨床應用專家共識》解析（之一）
轉自《國際糖尿病》
編者按：
二甲雙胍是治療2型糖尿病（T2DM）的首選和全程用藥。在臨床使用中，二甲雙胍的合理應用劑量是多少？是否具有長期的心血管保護作用？是否會引起乳酸酸中毒？這些都是時常困擾臨床醫生的常見問題。在最新2018年版《二甲雙胍臨床應用專家共識》（下文簡稱“新共識”）中對以上問題進行了解答。
2018年版
《二甲雙胍臨床應用專家共識》相關內容
原標題：3個月最佳有效劑量，長期心血管獲益——2018版《二甲雙胍臨床應用專家共識》解析（之一）
轉自《國際糖尿病》
編者按：
二甲雙胍是治療2型糖尿病（T2DM）的首選和全程用藥。在臨床使用中，二甲雙胍的合理應用劑量是多少？是否具有長期的心血管保護作用？是否會引起乳酸酸中毒？這些都是時常困擾臨床醫生的常見問題。在最新2018年版《二甲雙胍臨床應用專家共識》（下文簡稱“新共識”）中對以上問題進行了解答。
2018年版
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名家解析
為了讓廣大臨床醫生能進一步正確認識，合理使用二甲雙胍，《國際糖尿病》特別邀請上海長海醫院鄒大進教授結合臨床應用對新共識進行解讀！
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《國際糖尿病》：新共識中，強調“足劑量”單用二甲雙胍治療3個月血糖控制不佳的患者，可考慮加用第二種降糖藥。當前臨床上二甲雙胍單用的常規劑量是多少，是否存在劑量應用不足問題？
鄒大進教授：二甲雙胍的劑量依賴性研究提示，其最大有效劑量是2000mg/天。很多臨床醫生因為擔心大劑量二甲雙胍增加胃腸道不良反應，其認為1000mg/天也可以達到效果。但按照臨床研究的結果，2000mg和1000mg不良反應相等，但是療效卻不等。在臨床試驗中有過這樣的經驗，通常在篩選期要求將患者的二甲雙胍劑量加至2000mg/天，對於有些原本血糖控制不好的患者，二甲雙胍劑量加至2000mg/天，其糖化血紅蛋白（HbA1c）可降至7%以下，因此不符合入選的標準了，可見2000mg/天的療效。在臨床上二甲雙胍的使用劑量不叫“足量”，叫“最佳有效劑量”。不能因為擔心胃腸道不良反應，就把二甲雙胍的劑量隨意減少，這樣將不能發揮二甲雙胍最好的治療價值。所以，本次共識推薦二甲雙胍應該用到“最佳有效劑量”，即2000mg/天。如果最佳有效劑量使用3個月，血糖還繼續升高，才需要考慮加用第二種降糖藥。這是新共識的核心內容，二甲雙胍的療效取決於它的最佳有效劑量。
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《國際糖尿病》：本次共識如此細化和強調“足劑量”使用“3個月”，是如何考慮的？
鄒大進教授：如果沒有經過一定的（二甲雙胍）治療過程，其治療價值就不會得到完全的體現。 二甲雙胍因為起效較快，逐漸加量需要一定時間，逐步加量至2000mg/天以後，應該再觀察3個月，在此治療劑量下，如果還沒有達標，說明二甲雙胍的作用已經發揮到最大效應。這種情況之下應該加用第二種降糖藥物。
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《國際糖尿病》：新共識中指出二甲雙胍具有明確的心血管保護作用，其心血管保護作用機制有哪些？除了UKPDS研究外，還有哪些研究可以體現二甲雙胍的心血管獲益？是否有中國人群證據？
鄒大進教授：二甲雙胍心血管保護機制比較複雜。首先，其作用的靶點是AMP激活蛋白激酶的活化，活化以後使人體的能量代謝趨於正常化。其次，二甲雙胍可控制多種心血管危險因素，如可降低血壓、甘油三酯以及減少脂肪肝的發生，還有內皮細胞的保護作用，這是降糖外的心血管保護作用。第三點，最重要的要看雙盲、隨機、對照研究證據。（除了UKPDS研究外），二甲雙胍還有兩個雙盲、隨機、對照研究，其中一項研究是在美國開展，在使用胰島素的基礎上，一組加用安慰劑，一組加用二甲雙胍。研究結果顯示在加用二甲雙胍後，患者心血管疾病的發病率下降。這項研究就是二甲雙胍擁有RCT研究證據很好的證明。第二項研究就是寧光教授所做的格列吡嗪對比二甲雙胍對糖尿病合併心血管危險因素影響研究（SPREAD），這也是一項雙盲、隨機、對照研究。結果顯示儘管兩組降糖效果一致，使用二甲雙胍組患者中，其心血管事件下降了43％，所以，二甲雙胍可降低心血管事件是沒有爭議的。
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《國際糖尿病》：2019ADA指南推薦糖尿病伴心衰、ASCVD，二甲雙胍仍是一線首選，新共識是否也作出了相應推薦，如何考慮？
鄒大進教授：心衰並不是二甲雙胍的禁忌證。在比較輕、中度的患者中，都應該用SGLT2抑制劑和二甲雙胍共治。臨床應用不需要考慮血糖水平，因為這兩個藥物治療與血糖關係不大，主要在於它們能控制糖尿病患者的心衰。所以，正確的做法是聯用二甲雙胍和SGLT2抑制劑共同治療糖尿病合併心衰的患者。
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《國際糖尿病》：2型糖尿病患者合併心衰比例較高，容易導致乳酸酸中毒，這部分人群使用二甲雙胍是否安全？新共識是如何考慮的？
鄒大進教授：二甲雙胍與苯乙雙胍代謝乳酸的能力是不一樣的。苯乙雙胍會阻斷乳酸代謝通路，其乳酸代謝不平衡；而二甲雙胍卻不阻斷乳酸代謝通路，其代謝乳酸的能力很強，應用二甲雙胍之後，乳酸的產生和代謝是一個平衡狀態。在二甲雙胍實際臨床使用的過程中，幾乎從未發現乳酸酸中毒事件；同時，無論在大型雙盲隨機對照試驗，還是真實世界的研究，均未發現二甲雙胍會增加乳酸酸中毒發生率和死亡率。因此，基於二甲雙胍藥理學特點和循證醫學證據，在已發生心衰的T2DM患者中，二甲雙胍不是禁忌證，可以繼續使用。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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