作者：王伯軍 寧波大學醫學院附屬醫院消化內科主任醫師
引 言
胃癌的一級預防旨在降低胃癌發病率，本文主要介紹胃癌的發病學預防，就是針對胃的癌前疾病、癌前病變採取干預措施，阻斷其演變成胃癌或使其逆轉成正常細胞。本文介紹了常見胃癌前疾病、癌前病變的干預措施。
胃癌的發病學預防就是針對胃的癌前疾病、癌前病變採取干預措施，阻斷其演變成胃癌或使其逆轉成正常細胞。所謂干預，是指施加外部影響因素控制腫瘤發生、發展的進程。
一、胃癌前疾病
癌前疾病是人們總結出來的一大類疾病，具有發展為惡性腫瘤的潛能，就是該類患者發生惡性腫瘤的風險較普通人增加。
這些疾病是癌症發生前一般都會經歷的，提醒人們需要去幹預和治療。但應當注意，癌前疾病並不一定會發展為惡性腫瘤。
胃癌的癌前疾病指有可能會演變成胃癌的良性胃部疾病，包括：
慢性萎縮性胃炎
胃潰瘍
胃息肉
殘胃
疣狀胃炎
巨大胃黏膜肥厚症
這些胃癌前疾病中有少數在發病過程中可能會發生胃黏膜異型增生（又稱為上皮內瘤變），以後有進一步演變為胃癌可能。
01
慢性萎縮性胃炎
目前公認的胃癌發生過程：
慢性胃炎→萎縮性胃炎→異型增生→胃癌
因此，萎縮性胃炎是胃癌最重要亦最常見的癌前疾病，但絕大多數慢性萎縮性胃炎預後良好，僅少數會癌變，尤其是伴有腸上皮化生和異型增生時癌變機率進一步增高。一般認為萎縮性胃炎的癌變率：5～10年為3%～5%，10年以上為10%，積極治療萎縮性胃炎是防止發生胃癌的重要措施。
萎縮性胃炎是由於長期胃粘膜慢性炎症引起，首先要改掉不良飲食習慣，更主要的是根除幽門螺桿菌！
根除幽門螺桿菌有助於逆轉輕中度萎縮，對重度萎縮難以逆轉，但仍可以使之穩定，以免進一步加重病情。其次是使用胃粘保護劑，可減輕胃粘膜炎症，保護修復胃粘膜。葉酸治療慢性萎縮性胃炎10年研究和應用證實，可改善組織學狀態，使胃癌發生率明顯低於對照組。也有研究顯示萎縮性胃炎患者補充維生素A、E、C和微量元素硒可降低發生胃癌的危險性。
除積極治療外，還必須定期複查胃鏡，掌握病情變化，一旦出現中重度異型增生及時內鏡治療，以阻擊胃癌發生。
02
胃潰瘍
胃潰瘍是很容易復發的疾病。胃潰瘍——癒合——復發——再癒合——再復發……，反覆發作，細胞容易變異，進而演變成胃癌，是目前公認的胃癌前疾病，癌變率在5％左右，尤以合併慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生和異型增生時多見。
因此，胃潰瘍必須徹底治癒，而不能以緩解腹痛為目的。依目前醫學條件大多數患者是能夠治癒的，要使潰瘍治癒必須做到以下幾條：
首先，必須根除幽門螺桿菌。
其次，要提高潰瘍癒合的質量，潰瘍癒合必須達到白色平坦型疤痕，紅色疤痕仍有較高發復率。
第三，潰瘍以外部位的胃粘膜的炎症必須是輕度、沒有活動性的、沒有膽汁反流，否則潰瘍仍會復發。
因此，潰瘍的治療大有講究，患者必須去正規醫院消化專科正規治療，療程結束後複查胃鏡很重要。
如胃潰瘍患者出現下列情況要考慮癌變可能，需及時胃鏡檢查：原來的胃痛節律消失或加重，藥物治療效果越來越差，體重減輕，日趨消瘦，不明原因潛血試驗持續陽性。
03
胃息肉
胃息肉主要分為增生性息肉和腺瘤性息肉兩大類。
胃腺瘤是來源於胃粘膜上皮的良性胃腫瘤，約佔胃息肉10%~25%，該息肉癌變率高達10%~70%，尤其瘤體直徑大於2cm、絨毛狀腺瘤惡變率更高。
增生性息肉一般不會癌變，但少數增生性息肉可發生異型增生或腺瘤性改變進一步演變為癌，癌變率一般在1%~2%。
雖然大多數胃息肉是增生性息肉，癌變率很低，但胃鏡下面很難區分是增生性息肉還是腺瘤性息肉，以病理檢查為準，而腺瘤性息肉癌變率又很高，因此，胃息肉必須予以重視，以胃鏡下摘除為宜，尤其廣基息肉、多發性息肉、直徑大於2cm息肉癌病率較高，更必須摘除。
04
殘胃
胃手術後留下的部分叫殘胃。良性胃病行胃大部分切除手術後5～10年以上、胃癌術後20年以上再發生的癌屬於殘胃癌，發病率一般為0.3％～10％。
殘胃因粘膜的炎症、萎縮、膽汁反流、營養缺乏等因素而發生癌變，一般在胃手術後尤其在術後10年開始，癌變率顯著上升。因此，殘胃患者平時更要注意胃保養，避免對胃有損害的藥物、食物，幽門螺桿菌陽性者必須根除，在胃手術5~10年後要定期做胃鏡檢查，尤其出現上腹不適時更要隨時胃鏡檢查。
05
疣狀胃炎
又稱痘疹狀胃炎，是一種特殊類型慢性胃炎，病灶多發，呈扁平疣狀隆起、中央臍樣凹陷糜爛，目前認為疣狀胃炎有一定癌變傾向，一般認為是胃癌前疾病。
胃粘膜在反覆炎症刺激下，糜爛——修復——再糜爛——再修復，反覆進行，使胃粘膜纖維組織增生隆起，表面又糜爛，從而形成了疣狀胃炎特有的表現。由於反覆損傷修復，病程又很長，細胞容易突變，進一步可演變成胃癌，其癌病率目前尚無大的統計數據。有學者觀察了82例疣狀胃炎，隨訪1～5年，4例發生癌變，佔4.88％，癌變時間為1～3年，平均21月。
因此，對疣狀胃炎必須重視，應積極治療，首先根除幽門螺桿菌，隨後聯合使用質子泵抑制劑和胃粘膜保護劑治療，可以修復隆起表面的糜爛，但仍難以使病灶完全消失，以後在藥物、食物等刺激下隆起病灶的表面糜爛容易復發。對病灶個數不是很多者可行內鏡下治療，使其徹底消失；但對病灶個數較多者難以內鏡治療，需加強胃鏡隨訪，一般每年一次，並要注意胃部保養。
06
巨大胃黏膜肥厚症
該病罕見，癌病率通常在10％～13％。
要重視消化道報警症狀
消化道報警症狀指：
不明原因消瘦、進行性吞嚥困難、反覆或持續嘔吐、消化道出血、貧血、發熱等症狀和有胃癌家族史或40歲以上新發的消化不良症狀者。
消化不良指位於上腹部的一個或一組症狀，主要包括上腹部疼痛、燒灼感、餐後飽脹、早飽，也包括上腹部脹氣、噯氣、噁心和嘔吐等。
對有消化道報警症狀的患者應當及時行胃鏡檢查及多部位活檢，以便及時發現胃癌前疾病及早期胃癌。
二、胃癌前病變
胃的癌前病變指一類容易發生癌變的胃粘膜病理組織學變化。包括：腸上皮化生、異型增生。
01
腸上皮化生
腸上皮化生就是胃粘膜出現了象腸子一樣的細胞，其實在就是胃粘膜老化後出現的代償性改變。
在慢性胃炎中，胃粘膜腸上皮化生十分常見。根據胃鏡檢查活檢病理檢查結果統計，胃粘膜腸上皮化生的發生率10%~23.6%，而發生癌變的概率低於5%。
腸上皮化生分為四種類型：
①.完全性小腸化生；
②.不完全性小腸化生；
③.完全性結腸化生；
④.不完全性結腸化生。
並根據化生程度，分為輕度、中度、重度三級。
一般說，小腸型化生或完全性腸上皮化生，上皮分化好，見於各種良性胃病，尤其多見於慢性胃炎，且化生隨炎症發展而加重，認為該型化生可能屬於炎症反應性質，與胃癌關係不大。
而結腸化生或不完全性腸上皮化生，上皮分化差，在良性胃病中檢出率較低，但在腸型胃癌旁黏膜中檢出率較高，說明該型化生與胃癌的發生有一定關係。
目前認為：不完全型腸化生、結腸化生與胃癌關係密切。而小腸型腸化生一般不會癌變。但目前臨床上腸化生沒有進一步分型，只用於科研，但研究發現不完全性、大腸型腸化生往往發生於中重度腸化。因此，對中重度腸化生必須重視，要加強胃鏡隨訪，一般每年要複查一次。
腸化生伴隨萎縮而發生，腸化生治療也同萎縮性胃炎，一般認為腸化生難以逆轉，但近幾年研究證實輕中度腸化生仍有逆轉可能，但需要較長時間，至少一年以上，而重度腸化生不可能逆轉了。
02
異型增生
異型增生又稱不典型增生、上皮內瘤變，是指細胞的性質出現異常，是癌變前的最後一階段，是從良性上皮組織轉變成胃癌過程中的交界性病理變化。
細胞炎症壞死後，機體可通過細胞增生進行自我修復，在細胞增生過程中受到外部環境的影響而發生了細胞改變，這就是異型增生。分為輕、中、重度三級。
現在國際醫學界將異型增生改稱為“上皮內瘤變”，輕中度異型增生歸入低級別上皮內瘤變，重度異型增生則歸於高級別上皮內瘤變。
10 年隨訪研究顯示，異型增生的癌變率：輕度異型增生2.5%～11%，中度異型增生14%～35%，重度異型增生 10%～83%。
低級別上皮內瘤變發展為胃癌的可能性為9％，高級別上皮內瘤變為74％。
另有研究顯示75％的重度異型增生在8個月內會演變為胃癌。
重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區分。其實，依日本標準重度異型增生就是胃癌。因此，重度異型增生者必須立即行內鏡下粘膜剝離術，治療後極大多數患者預後很好。
輕度異型增生可多年無進展甚至積極治療後可逆轉，但部分會逐步進展致胃癌。雖然胃鏡活檢病理檢查是確認病灶病理性質的有效手段，但由於活檢鉗取的組織材料很少並不能完全代表病灶的整體病理。胃鏡活檢病理有可能會低估病灶的病理級別。
Sung JK等在2016年報道了一項包含16項研究的薈萃分析，涉及3303例內鏡下活檢證實胃低級別上皮內瘤變（即輕、中度異型增生）的患者，其中23.6%的患者在內鏡下切除病灶後被診斷為晚期病變，包括胃高級別上皮內瘤變（16.7%）和胃癌（6.9%）。
也就是說，經活檢確認為輕、中度異型增生的病灶，有23.6%可能存在重度異型增生及癌的可能性。進一步研究後發現：病變≥10mm，邊界清楚，表面發紅、結節、凹陷、糜爛，可能提示有更嚴重的病變，這些都是“過低診斷危險因素”。
我國2017年發表的《胃內鏡粘膜下剝離術圍術期指南》中，也認為胃粘膜異型增生活檢病理過低診斷率較高，並且認為內鏡下切除有助於胃癌前病變（異型增生）的診斷和治療，尤其是有“過低診斷危險因素”者；且內鏡下粘膜剝離術在這類患者中併發症發生率較低，是內鏡下粘膜剝離術的絕對適應證。
因此，對有“過低診斷危險因素”的輕、中度異型增生病灶，應積極進行內鏡下粘膜剝離術，以獲得更準確的診斷和治療。如未進行內鏡下粘膜剝離術，則必須每6個複查一次胃鏡。
對沒有“過低診斷危險因素”的輕、中度異型增生病灶，應正規藥物治療，隔3個月、6個月複查胃鏡觀察病變情況，若病變沒有進展，以後仍需每年複查一次胃鏡。
異型增生是癌變前的最後一階段，但經過適當治療仍可以阻止其進展成胃癌，預後良好，抓住阻擊胃癌的最後一個時機相當重要！
歡
迎
關
注
"作者：王伯軍 寧波大學醫學院附屬醫院消化內科主任醫師
引 言
胃癌的一級預防旨在降低胃癌發病率，本文主要介紹胃癌的發病學預防，就是針對胃的癌前疾病、癌前病變採取干預措施，阻斷其演變成胃癌或使其逆轉成正常細胞。本文介紹了常見胃癌前疾病、癌前病變的干預措施。
胃癌的發病學預防就是針對胃的癌前疾病、癌前病變採取干預措施，阻斷其演變成胃癌或使其逆轉成正常細胞。所謂干預，是指施加外部影響因素控制腫瘤發生、發展的進程。
一、胃癌前疾病
癌前疾病是人們總結出來的一大類疾病，具有發展為惡性腫瘤的潛能，就是該類患者發生惡性腫瘤的風險較普通人增加。
這些疾病是癌症發生前一般都會經歷的，提醒人們需要去幹預和治療。但應當注意，癌前疾病並不一定會發展為惡性腫瘤。
胃癌的癌前疾病指有可能會演變成胃癌的良性胃部疾病，包括：
慢性萎縮性胃炎
胃潰瘍
胃息肉
殘胃
疣狀胃炎
巨大胃黏膜肥厚症
這些胃癌前疾病中有少數在發病過程中可能會發生胃黏膜異型增生（又稱為上皮內瘤變），以後有進一步演變為胃癌可能。
01
慢性萎縮性胃炎
目前公認的胃癌發生過程：
慢性胃炎→萎縮性胃炎→異型增生→胃癌
因此，萎縮性胃炎是胃癌最重要亦最常見的癌前疾病，但絕大多數慢性萎縮性胃炎預後良好，僅少數會癌變，尤其是伴有腸上皮化生和異型增生時癌變機率進一步增高。一般認為萎縮性胃炎的癌變率：5～10年為3%～5%，10年以上為10%，積極治療萎縮性胃炎是防止發生胃癌的重要措施。
萎縮性胃炎是由於長期胃粘膜慢性炎症引起，首先要改掉不良飲食習慣，更主要的是根除幽門螺桿菌！
根除幽門螺桿菌有助於逆轉輕中度萎縮，對重度萎縮難以逆轉，但仍可以使之穩定，以免進一步加重病情。其次是使用胃粘保護劑，可減輕胃粘膜炎症，保護修復胃粘膜。葉酸治療慢性萎縮性胃炎10年研究和應用證實，可改善組織學狀態，使胃癌發生率明顯低於對照組。也有研究顯示萎縮性胃炎患者補充維生素A、E、C和微量元素硒可降低發生胃癌的危險性。
除積極治療外，還必須定期複查胃鏡，掌握病情變化，一旦出現中重度異型增生及時內鏡治療，以阻擊胃癌發生。
02
胃潰瘍
胃潰瘍是很容易復發的疾病。胃潰瘍——癒合——復發——再癒合——再復發……，反覆發作，細胞容易變異，進而演變成胃癌，是目前公認的胃癌前疾病，癌變率在5％左右，尤以合併慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生和異型增生時多見。
因此，胃潰瘍必須徹底治癒，而不能以緩解腹痛為目的。依目前醫學條件大多數患者是能夠治癒的，要使潰瘍治癒必須做到以下幾條：
首先，必須根除幽門螺桿菌。
其次，要提高潰瘍癒合的質量，潰瘍癒合必須達到白色平坦型疤痕，紅色疤痕仍有較高發復率。
第三，潰瘍以外部位的胃粘膜的炎症必須是輕度、沒有活動性的、沒有膽汁反流，否則潰瘍仍會復發。
因此，潰瘍的治療大有講究，患者必須去正規醫院消化專科正規治療，療程結束後複查胃鏡很重要。
如胃潰瘍患者出現下列情況要考慮癌變可能，需及時胃鏡檢查：原來的胃痛節律消失或加重，藥物治療效果越來越差，體重減輕，日趨消瘦，不明原因潛血試驗持續陽性。
03
胃息肉
胃息肉主要分為增生性息肉和腺瘤性息肉兩大類。
胃腺瘤是來源於胃粘膜上皮的良性胃腫瘤，約佔胃息肉10%~25%，該息肉癌變率高達10%~70%，尤其瘤體直徑大於2cm、絨毛狀腺瘤惡變率更高。
增生性息肉一般不會癌變，但少數增生性息肉可發生異型增生或腺瘤性改變進一步演變為癌，癌變率一般在1%~2%。
雖然大多數胃息肉是增生性息肉，癌變率很低，但胃鏡下面很難區分是增生性息肉還是腺瘤性息肉，以病理檢查為準，而腺瘤性息肉癌變率又很高，因此，胃息肉必須予以重視，以胃鏡下摘除為宜，尤其廣基息肉、多發性息肉、直徑大於2cm息肉癌病率較高，更必須摘除。
04
殘胃
胃手術後留下的部分叫殘胃。良性胃病行胃大部分切除手術後5～10年以上、胃癌術後20年以上再發生的癌屬於殘胃癌，發病率一般為0.3％～10％。
殘胃因粘膜的炎症、萎縮、膽汁反流、營養缺乏等因素而發生癌變，一般在胃手術後尤其在術後10年開始，癌變率顯著上升。因此，殘胃患者平時更要注意胃保養，避免對胃有損害的藥物、食物，幽門螺桿菌陽性者必須根除，在胃手術5~10年後要定期做胃鏡檢查，尤其出現上腹不適時更要隨時胃鏡檢查。
05
疣狀胃炎
又稱痘疹狀胃炎，是一種特殊類型慢性胃炎，病灶多發，呈扁平疣狀隆起、中央臍樣凹陷糜爛，目前認為疣狀胃炎有一定癌變傾向，一般認為是胃癌前疾病。
胃粘膜在反覆炎症刺激下，糜爛——修復——再糜爛——再修復，反覆進行，使胃粘膜纖維組織增生隆起，表面又糜爛，從而形成了疣狀胃炎特有的表現。由於反覆損傷修復，病程又很長，細胞容易突變，進一步可演變成胃癌，其癌病率目前尚無大的統計數據。有學者觀察了82例疣狀胃炎，隨訪1～5年，4例發生癌變，佔4.88％，癌變時間為1～3年，平均21月。
因此，對疣狀胃炎必須重視，應積極治療，首先根除幽門螺桿菌，隨後聯合使用質子泵抑制劑和胃粘膜保護劑治療，可以修復隆起表面的糜爛，但仍難以使病灶完全消失，以後在藥物、食物等刺激下隆起病灶的表面糜爛容易復發。對病灶個數不是很多者可行內鏡下治療，使其徹底消失；但對病灶個數較多者難以內鏡治療，需加強胃鏡隨訪，一般每年一次，並要注意胃部保養。
06
巨大胃黏膜肥厚症
該病罕見，癌病率通常在10％～13％。
要重視消化道報警症狀
消化道報警症狀指：
不明原因消瘦、進行性吞嚥困難、反覆或持續嘔吐、消化道出血、貧血、發熱等症狀和有胃癌家族史或40歲以上新發的消化不良症狀者。
消化不良指位於上腹部的一個或一組症狀，主要包括上腹部疼痛、燒灼感、餐後飽脹、早飽，也包括上腹部脹氣、噯氣、噁心和嘔吐等。
對有消化道報警症狀的患者應當及時行胃鏡檢查及多部位活檢，以便及時發現胃癌前疾病及早期胃癌。
二、胃癌前病變
胃的癌前病變指一類容易發生癌變的胃粘膜病理組織學變化。包括：腸上皮化生、異型增生。
01
腸上皮化生
腸上皮化生就是胃粘膜出現了象腸子一樣的細胞，其實在就是胃粘膜老化後出現的代償性改變。
在慢性胃炎中，胃粘膜腸上皮化生十分常見。根據胃鏡檢查活檢病理檢查結果統計，胃粘膜腸上皮化生的發生率10%~23.6%，而發生癌變的概率低於5%。
腸上皮化生分為四種類型：
①.完全性小腸化生；
②.不完全性小腸化生；
③.完全性結腸化生；
④.不完全性結腸化生。
並根據化生程度，分為輕度、中度、重度三級。
一般說，小腸型化生或完全性腸上皮化生，上皮分化好，見於各種良性胃病，尤其多見於慢性胃炎，且化生隨炎症發展而加重，認為該型化生可能屬於炎症反應性質，與胃癌關係不大。
而結腸化生或不完全性腸上皮化生，上皮分化差，在良性胃病中檢出率較低，但在腸型胃癌旁黏膜中檢出率較高，說明該型化生與胃癌的發生有一定關係。
目前認為：不完全型腸化生、結腸化生與胃癌關係密切。而小腸型腸化生一般不會癌變。但目前臨床上腸化生沒有進一步分型，只用於科研，但研究發現不完全性、大腸型腸化生往往發生於中重度腸化。因此，對中重度腸化生必須重視，要加強胃鏡隨訪，一般每年要複查一次。
腸化生伴隨萎縮而發生，腸化生治療也同萎縮性胃炎，一般認為腸化生難以逆轉，但近幾年研究證實輕中度腸化生仍有逆轉可能，但需要較長時間，至少一年以上，而重度腸化生不可能逆轉了。
02
異型增生
異型增生又稱不典型增生、上皮內瘤變，是指細胞的性質出現異常，是癌變前的最後一階段，是從良性上皮組織轉變成胃癌過程中的交界性病理變化。
細胞炎症壞死後，機體可通過細胞增生進行自我修復，在細胞增生過程中受到外部環境的影響而發生了細胞改變，這就是異型增生。分為輕、中、重度三級。
現在國際醫學界將異型增生改稱為“上皮內瘤變”，輕中度異型增生歸入低級別上皮內瘤變，重度異型增生則歸於高級別上皮內瘤變。
10 年隨訪研究顯示，異型增生的癌變率：輕度異型增生2.5%～11%，中度異型增生14%～35%，重度異型增生 10%～83%。
低級別上皮內瘤變發展為胃癌的可能性為9％，高級別上皮內瘤變為74％。
另有研究顯示75％的重度異型增生在8個月內會演變為胃癌。
重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區分。其實，依日本標準重度異型增生就是胃癌。因此，重度異型增生者必須立即行內鏡下粘膜剝離術，治療後極大多數患者預後很好。
輕度異型增生可多年無進展甚至積極治療後可逆轉，但部分會逐步進展致胃癌。雖然胃鏡活檢病理檢查是確認病灶病理性質的有效手段，但由於活檢鉗取的組織材料很少並不能完全代表病灶的整體病理。胃鏡活檢病理有可能會低估病灶的病理級別。
Sung JK等在2016年報道了一項包含16項研究的薈萃分析，涉及3303例內鏡下活檢證實胃低級別上皮內瘤變（即輕、中度異型增生）的患者，其中23.6%的患者在內鏡下切除病灶後被診斷為晚期病變，包括胃高級別上皮內瘤變（16.7%）和胃癌（6.9%）。
也就是說，經活檢確認為輕、中度異型增生的病灶，有23.6%可能存在重度異型增生及癌的可能性。進一步研究後發現：病變≥10mm，邊界清楚，表面發紅、結節、凹陷、糜爛，可能提示有更嚴重的病變，這些都是“過低診斷危險因素”。
我國2017年發表的《胃內鏡粘膜下剝離術圍術期指南》中，也認為胃粘膜異型增生活檢病理過低診斷率較高，並且認為內鏡下切除有助於胃癌前病變（異型增生）的診斷和治療，尤其是有“過低診斷危險因素”者；且內鏡下粘膜剝離術在這類患者中併發症發生率較低，是內鏡下粘膜剝離術的絕對適應證。
因此，對有“過低診斷危險因素”的輕、中度異型增生病灶，應積極進行內鏡下粘膜剝離術，以獲得更準確的診斷和治療。如未進行內鏡下粘膜剝離術，則必須每6個複查一次胃鏡。
對沒有“過低診斷危險因素”的輕、中度異型增生病灶，應正規藥物治療，隔3個月、6個月複查胃鏡觀察病變情況，若病變沒有進展，以後仍需每年複查一次胃鏡。
異型增生是癌變前的最後一階段，但經過適當治療仍可以阻止其進展成胃癌，預後良好，抓住阻擊胃癌的最後一個時機相當重要！
歡
迎
關
注