糖尿病視網膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病微血管併發症在視網膜血管的表現，目前已經成為發達國家工作年齡人口中導致新增盲的首要病因。迄今為止糖尿病導致視網膜病變的確切機制尚不十分明確，但已有一些理論被用於解釋這一病理過程。
病程與患病率
糖尿病的病程是發生糖尿病視網膜病變最主要的危險因素。5年以上病程的1型糖尿病患者約有25％出現DR，病程15年以上者約為80％，同時，增殖性糖尿病視網膜病變的發生率達25％。
在病程小於5年的2型糖尿病患者中，30％左右的患者會出現DR，病程20年的患者中DR患病率接近70％，而當病程達到25年以上時，25％的患者會發展成為增殖性糖尿病視網膜病變。
主訴與體徵
在DR早期，患者通常是無症狀的，隨著病情發展可能會出現以下主訴：眼前黑影，視物模糊、變形以及進行性視力下降等。
DR的體徵包括：微血管瘤，DR最早出現的臨床特徵，繼發於由於周細胞丟失導致的毛細血管管壁膨出，表現為出現於視網膜表層的小紅點；點狀出血，小的與微血管瘤相似，由較深層次如內核層和外顆粒層的微血管瘤破裂所致；火焰狀出血，多發生於神經纖維層；
視網膜水腫和硬性滲出，繼發於血視網膜屏障破壞，血漿、脂質和蛋白成分等從血管內漏出所致；棉絮斑，視網膜表面灰白色邊界不清的斑塊，是毛細血管前小動脈阻塞後神經纖維腫脹壞死的表現；
靜脈環和靜脈串珠，常出現於無灌注區邊緣，提示存在持續加重的視網膜缺血，是病程向增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）發展的重要標誌；
視網膜內微血管異常（intraetinal microcascular abnormalities,IRMA），毛細血管床改變但尚未出現增殖性改變，常出現於無灌注區邊緣；黃斑水腫，糖尿病患者視力損害的首要原因。
篩查頻率與方法
相對於多數糖尿病病例的不可預防性來講，在大多數病例中，因糖尿病導致的致盲性併發症是可以預防和減輕的。有臨床試驗表明，依據現有的策略治療糖尿病視網膜病變可以使90％的患者有效地防止嚴重的視力下降（視力小於0.025）。
但即便是在美國這樣醫療保健體系較為完善的國家，由初級保健醫師將糖尿病患者轉診而得到眼保健服務的人數仍遠遠低於預期：超過35％的人沒有依據DR指南接受檢查，其中2/3在接受調查前一年未進行眼部檢查，其餘的1/3則從未進行過眼底檢查。
散瞳眼底檢查是糖尿病視網膜病變病變篩查的主要手段，專業眼底病醫師通過雙目間接眼底鏡檢查能夠對絕大多數糖尿病患者視網膜病變的狀態做出明確的判斷。而對於那些缺乏專業醫師的基層單位來講，彩色眼底照相是一種相對簡單有效的替代手段。
已經有研究表明，對於篩查和確診威脅視力的視網膜病變，眼底照相可能比臨床眼底病檢查更加敏感。隨著數字影像設備的發展，用45度單視野取代傳統30度7視野攝影、免散瞳照相技術的發展為糖尿病視網膜病變的大面積篩查和遠程監控提供了廣闊的發展空間。
其它常用於DR的輔助檢查包括：光學相關斷層成像（OCT），主要用於發現和檢測糖尿病黃斑水腫；眼底熒光血管造影（FFA），DR分期診斷的金標準，侵入性，具有一定的潛在風險；B超，多用於玻璃體出血和其它原因導致的屈光間質混濁的情況下，用於判斷玻璃體和視網膜的大致狀態。其它諸如視網膜電流圖（ERG）、視覺誘發電位（VEP）等電生理檢查手段對於判斷DR病情的輕重和視力預後有一定的幫助作用。
手術治療
糖尿病視網膜病變防治的首要前提是有效控制血糖，有研究表明，如果能夠將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平穩定在6％～7％範圍內能夠有效延緩或者減輕已經存在的DR的發展，而其它諸如高血壓控制水平、血脂情況、是否吸菸等全身情況和生活習慣也已經被證明與DR的發展密切相關。
迄今為止，還沒有一種口服藥物能夠被證明對已經存在的DR有獨立的治療作用。曾經被認可的可能對DR有一定治療作用的羥苯磺酸鈣也沒有進入DR的防治指南。
視網膜光凝仍舊是公認的治療或控制DR的最有效手段，通過破壞缺乏毛細血管灌注的視網膜組織，來達到改善視網膜總體缺血缺氧狀態，抑制新生血管形成，改變視網膜血流分佈，使有限的血氧供應更多地流向包括黃斑在內的後極部，從而達到控制病情的作用。
視網膜光凝包括全視網膜光凝和黃斑光凝兩種方式，分別針對整個視網膜病變和黃斑水腫兩種情況，在很多情況下也會聯合使用。一隻眼全視網膜光凝通常分3～4次完成，每次間隔一週左右，遵循先周邊後中央的順序。
但當患眼存在具有臨床意義的黃斑水腫、需同時實施黃斑光凝時，應在治療首次完成黃斑光凝，以避免周邊視網膜病變被激光封閉後，視網膜血管滲出物向黃班遷移，加重視力損害。
對於部分患者激光治療過程中可能出現水腫、出血加重，玻璃體視網膜增殖發展等病情惡化的表現。避免的關鍵在於選擇合適的病例，對於已經出現明顯纖維增殖牽拉的患者應避免強行光凝，必要時應通過手術解除牽拉，為光凝創造條件。
另外一種可能影響眼內光凝的情況是由於嚴重的白內障或玻璃體混濁造成的屈光間質不清無法有效光凝，或光凝所需能量過多，促進眼內增殖，這種情況下同樣應該考慮通過白內障、玻璃體手術為光凝創造條件。
而分次光凝避免單次光凝過量同樣能夠避免類似情況的發生，對於那些在正常治療過程中出現黃斑水腫加重等較輕微反應的病例，應向患者解釋不必過分擔心，多數會在數月內自行恢復，光凝期間維持血糖、血壓穩定，光凝前眼內注射抗新生血管藥物也是避免上述情況發生的重要手段。
糖尿病視網膜病變玻璃體手術的目的在於清除玻璃體積血，解除威脅視力的視網膜牽拉，恢復視網膜的生理解剖結構，為全視網膜光凝創造條件。隨著對疾病認識的深入、手術技巧的提高、手術設備的改進以及抗新生血管藥物的輔助應用，DR玻璃體手術的風險較以往明顯降低、成功率明顯提高，適應症也較以往有所放寬：教科書上玻璃體出血3月以上實施手術的原則，已經被越來越多的醫生突破，這一方面在於早期手術有望獲得更好的預後視力，另一方面，由於相當數量的患者病史敘述不夠明確，過多的等待可能延誤病情。
對於DR玻璃體手術中是否聯合白內障手術的問題仍舊存在爭議，聯合手術的好處是一次完成減少手術次數，但由於糖尿病患者術後眼部經常存在慢性炎症反應，聯合手術後經常可以看到瞳孔、虹膜後粘連，因此在白內障嚴重程度不影響玻璃體手術的情況下，選擇分期手術，待眼底病變穩定後再行白內障手術未嘗不是一種選擇。糖尿病患者的白內障手術也需要慎重對待。
對於已經存在DR、未經治療的患者，應該明確的是無論白內障手術順利與否都有可能加速DR發展，如果白內障嚴重程度不影響眼底檢查和治療，應該先處理眼底病變，再接受白內障手術；
如果因為白內障嚴重無法處理眼底，也要叮囑患者在白內障術後及時檢查眼底、處理病變，由於DR嚴重程度並不總是與視力呈現正相關的關係，會導致部分患者視力改善後，忽視DR的存在，直至視力嚴重下降、出現新生血管、青光眼等嚴重病變才來就醫，錯過最佳治療時機。
對於白內障手術醫師來說，術中撕囊直徑應儘量大，選擇較大的人工晶體、術後充分活動瞳孔，都將為日後眼底病變的治療創造有利的條件。
藥物治療
玻璃體腔內注射是治療眼部疾病的一條傳統給藥途徑，優點在於藥物用量少，局部應用全身影響小，作用直接；但也存在誘發眼內炎等嚴重副作用的潛在風險，以往使用頻率並不高。但近幾年隨著一些新劑型和特效藥物的出現，以及對疾病認識的更新，眼內注射逐漸成為一種重要的眼底病治療手段，其所涉及的病種和接受治療的病例數量處於快速增長中。
而糖尿病視網膜病變作為一種逐漸增多的重要致盲性眼底病變，也在這一新興的治療領域內受到越來越廣泛的關注。目前涉及DR眼內注射的藥物主要涉及糖皮質激素和抗新生血管藥物等幾類。
糖皮質激素眼內注射主要用於治療糖尿病性黃斑水腫（DME），早前使用較多的是曲安奈德，治療有效期多為3月以內，可能需多次注射。目前臨床使用呈現逐漸減少的趨勢，主要原因在於其可能引起頑固的高眼壓，難以處理；
另一方面，目前抗新生血管類藥物已被證明治療DME同樣有效，且副作用較少。另外一種值得關注的藥物是緩釋地塞米松，優點在於用量少，維持時間長（理論上可達6個月），較少引起眼壓升高，但費用較高，尚未正式進入國內。
抗新生血管藥物眼內注射治療眼底病變是當下眼底病治療領域最為熱門的範疇。儘管此類藥物最初幾乎無一例外地被開發用於年齡相關黃斑變性（AMD）的治療，但其在治療糖尿病視網膜病變及其它眼部新生血管性疾病中的潛能很早就受到關注，由於DR等血管性疾病的發病率遠遠高於AMD，且病變的結局也可能遠比AMD嚴重，抗新生血管藥物重要性越來越受到重視。
目前國內能夠見到的用於眼部疾病治療的抗新生血管藥物有雷珠單抗和朗沐兩種，後者為國產，另外，貝爾公司的Eyelea也已經在美國和歐盟獲得批准，相信會很快進入國內。
以上幾種藥物雖然抗血管內皮生長因子（VEGF）的作用機理不盡相同，但從國內外臨床試驗和實際應用的結果來看，以上幾種藥物無論在有效性還是安全性方面均不存在明顯差異。
另外一種值得一提的藥物是貝伐單抗，作為一種非眼科用藥，其用於眼內注射治療眼底病變的有效性和安全性在國外得到了廣泛證實，因其單次使用費用明顯低於專門的眼部用藥（可低至幾十分之一），作為一種超適應症用藥在國外包括歐美髮達國家始終被視為一種重要的選擇。但由於現行法規的限制，除少數獲得特殊批准的情況，國內將其眼內應用視為非法行為，潛在風險巨大。
抗新生血管藥物用於治療DR主要包括以下幾個方面的作用：用於治療DME，這是其最早獲批的DR治療適應證，作用明確有效，與糖皮質激素相比副作用較小，但維持時間短（1月左右），可能需要反覆注射，費用昂貴；用於輔助玻璃體手術，術前注射能夠有效減少重症DR術中、術後出血，為DR繼發新生血管青光眼等重症患者創造更多的治療機會；
作為DR治療的獨立治療手段，DR是此類藥物在歐美最新獲批的適應證，用其取代傳統的視網膜光凝療法治療DR也在近一兩年的文獻中時有提起，但考慮到作為一種新的療法目前還缺乏時間和數量的檢驗，以及與光凝相比高昂的費用，短期內恐難廣泛開展。
另外一種被嘗試用於眼內注射輔助治療DR的藥物是透明質酸酶，通過促進玻璃體後脫離，抑制增殖性糖尿病視網膜病變的發展或為降低玻璃體手術的難度提供幫助。目前尚處於臨床試驗階段。
專家介紹
馬凱
北京同仁醫院眼科主任醫師。
診療專長：眼底病診斷與治療。