作者：薛萌 （黃河三門峽醫院）
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頸動脈狹窄會增加缺血性腦卒中發生的風險，除傳統危險因素外，頭頸部放療與頸動脈狹窄及腦血管事件的發生密切相關[1]。在工作中許多臨床醫生髮現頸動脈狹窄後常常關注的是患者是否具備如高血壓、糖尿病、吸菸、飲酒等一些常見的危險因素，而對放療致頸動脈狹窄往往有所忽略。本文從流行病學、發病機制、病理特點、臨床診斷、治療等方面系統闡述放療後頸動脈狹窄，以期使臨床工作者深入瞭解並引起重視。
流行病學
頸動脈有被放射線照射風險的人群主要是頭頸部惡性腫瘤患者，乳腺癌和霍奇金淋巴瘤等患者也可能接受鎖骨以上區域的照射，其中以鼻咽癌居首位。有報道顯示鼻咽癌患者在接受放療後，67% 的患者的頸動脈發生了＞70%的狹窄。其他腫瘤放療後引起的頸動脈狹窄尚未見詳細報道。
Bashar[2]等報道596例頭頸部腫瘤接受放療的患者中有105例(17.6%)有明顯的頸動脈狹窄，而對照組為474例，均未進行局部放療，發生頸動脈狹窄為6例(1.3%)。
發病機制
放射線損傷是一個進展的過程。研究發現血管內皮對放射線敏感，可能是動脈損傷的關鍵步驟，同時有炎性反應和氧化損傷機制的參與。在放射誘導的血管損傷早期，放療引起血管內皮細胞損傷，導致內皮細胞功能障礙。內皮細胞受損傷後分泌大量黏附分子、炎性分子和趨化因子等。
這些改變使得內皮細胞具有很強的促炎和促血栓形成作用，血小板聚集在受損傷的血管內皮處，形成血栓。而內皮細胞功能障礙，引起通透性增加，血漿中脂蛋白滲出導致溶酶體系統激活和內皮細胞增生，進一步促進炎症反應的發生發展。
因此廣泛的內皮損傷是胞核破裂，血小板聚集，纖維素沉積的啟動過程，繼而導致血管壁內彈性膜結構破壞和內皮的增厚，最終會導致血管腔狹窄甚至閉塞[3]。當氧自由基損傷超越細胞修復和清除的能力範圍時，就會出現DNA 損傷、脂質和蛋白質氧化等，加速粥樣硬化進程。
病理特點
在病理上放療損傷形成的斑塊與自發性動脈粥樣硬化斑塊非常相似，但放療誘導形成的斑塊有自己的特點[4]，如限於照射區域範圍，病灶出現於相對不典型部位，病灶節段更長，斑塊具有侵襲性(發展速度更快)，有更多的細胞外脂質和鈣化，纖維組織較少，中膜和外膜的病變更嚴重等。
在以前，人們普遍認為毛細血管和小動脈是放療後最易損傷的血管，但隨著人們認識的深入，發現最常見和最嚴重的的受累血管依舊是大動脈。而且隨著癌症患者壽命的延長，這種損傷可能會變得更加頻發。
在臨床和形態學上，最常見的大動脈損傷模式是進行性狹窄和血栓形成。這種動脈狹窄是放療後的一種重要的遲發損傷，是有別於自發性動脈粥樣硬化的，可以在放射治療後數年甚至幾十年後被發現，通常進展緩慢，逐步產生缺血效應[5]。
有報道稱[6]與未照射對照組比較，輻照血管內膜厚度、蛋白多糖含量和內膜炎性細胞含量均顯著增加(P<0.01)。證實了與年齡相關的動脈粥樣硬化相比，輻射誘導的血管病理在定性和定量上存在差異。Fokkema[7]也發現放療後產生的斑塊可能不像非放射性動脈粥樣硬化病變那麼脆弱，反而更穩定，更不易脫落。然而，又有研究顯示[8]放療後超聲顯示低迴聲斑塊的發生率卻較高，這提示中風的風險較高。
圖a 內膜（I）增厚，內彈力板受損， M：中膜，A：外膜
圖b 彈性板(*)被破壞
圖c 頸動脈放射性動脈粥樣硬化斑塊(§)
臨床診斷
放療後頸動脈狹窄的患者年齡較小，狹窄＞50％時僅有17％的患者出現症狀，如一過性黑蒙、頸動脈雜音、短暫性腦缺血發作和認知功能障礙等，其中頸動脈血管雜音的發生率約為非放療患者的2倍。頸動脈狹窄的影像學診斷主要包括血管彩色多普勒超聲（CCDU）、無創性磁共振血管成 像（MRA）和數字減影血管造影（DSA）。以 DSA 的檢測結果為金標準。
治療
目前在頸動脈狹窄預防方面尚無特異性方法，在嚴格掌握各部位放療指徵、放療劑量、時間劑量分割和放療體積合理應用，儘可能減少頸動脈放射範圍和放療劑量。另外，對放射性頸動脈損傷的預防還應針對患者原有的血管疾病相關危險因素進行干預，積極改善傳統相關危險因素。還可以早期應用抗血小板聚集藥、他汀類、抗氧化藥、血管緊張素轉化酶抑制劑、 抑制素等藥物減輕放療行頸動脈損傷。
對於頸動脈狹窄者，可能考慮行頸動脈內膜切除術 (CEA)或頸動脈血管成形術(CAS)等外科治療。但關於 CEA 和 CAS 治療頸動脈狹窄，哪種術式更有效，一直存有爭議。Huang[9]等報道了運用以上兩種手術方法治療後放療後頸動脈狹窄，隨訪5年，患者的死亡率、發生短暫性腦缺血或腦卒中等概率無明顯差異。
隨著介入技術的發展，以及CAS創傷小、圍手術期併發症少，使CAS在放療後頸動脈狹窄的治療中應用越來越多。但有學者報道[10]，21例放療後頸動脈狹窄患者，其中CEA的9例，CAS的12例，在CEA和CAS後中風或死亡率都較高，但在CEA組中中風發生率為2.7%，死亡率為1.1%，CAS後發生率分別為5.1%和2.1%。他認為CAS治療期間和治療後的腦血管事件發生率更高。
總之，與放療後頸動脈狹窄與常見的動脈粥樣硬化危險因素不一樣。它表現的動脈粥樣硬化炎症反應輕，但纖維化嚴重。多發生在固定照射的區域，現在的治療尚無統一方案，選擇CEA還是CAS，尚需更多臨床研究。#清風計劃#
參考文獻：
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