'病人嘔血，原因不明，直至最後一刻才找到病因，差點誤診導致悲劇'

68歲男子，因為嘔血3小時急診入院。

嘔血，是很常見的症狀，往往意味著病情危重。上一個嘔血的病人，剛過床就狂嘔血不止，整個病床都是血，輸血都來不及，失血性休克死亡。

這個嘔血的患者，相對來說比較平緩。

啊伯，從什麼時候開始嘔血的，我問他。

他臉色稍蒼白，典型的貧血面容，估計嘔血不少。床頭的心電監護看到心率120次/分，血壓100/60mmHg。這個血壓，對於有高血壓的患者來說，是很低的了，一定要警惕已經發生失血性休克可能，我內心思忖。

早上吃了個炒飯，就開始嘔血。老伯邊說邊整理自己的衣領，衣領上血跡斑斑，估計進展迅速，還來不及換一件衣服就過來醫院了。

您是嘔血呢，還是咳血啊，這是不同的啊，如果是咳嗽的時候出血，那就是呼吸道破損出血，如果是嘔吐的時候出血，那就是消化道的出血。我給他解釋，擔心他搞錯了。把嘔血、咳血（咯血）搞錯的情況時有發生，容易造成誤診。

嘔血，嘔血，他接連說了兩次嘔血，我確定是從胃裡面出來的，因為有點噁心，想嘔，他說。

有吐出食物殘渣麼，我進一步問。如果有，那就可以認為是嘔血，而不是咳血。

有的，有的，早上剛吃的炒飯就吐了很多出來。他點頭說。

恩，這樣說的話，的確是嘔血。我暗自嘀咕。

嘔血，一般是上消化道出血，最常見的原因有兩個，一個是消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）出血，另一個是肝硬化導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血。

還有一個，胃癌。

這個年紀的中老年人，絕對不能放過胃癌的診斷。

平時有沒有經常腹痛、噁心、反酸、腹脹等不舒服？我問他。如果有，那就要懷疑是胃潰瘍、十二指腸潰瘍可能，因為這些疾病平時就會有這些不舒服，嘔血只是其中一個表現而已。

他沒等我說完，就一個勁地搖頭，說平時身體挺好，沒有胃炎，我知道你說的是胃炎胃潰瘍等等，剛剛在120車上醫生就問過我的，沒有，真的沒有。

我點點頭，繼續問他，有沒有肝炎，比如乙肝、肝硬化等等疾病。

肝硬化的患者，可能會有食管胃底靜脈曲張，這些靜脈平時是流入肝臟的。一旦有肝硬化，靜脈流入就很困難了，於是這些靜脈裡面血液淤積，最終導致曲張，如果某一刻吃了粗糙堅硬的食物，有可能刮破這些靜脈，從而引起大出血，表現為嘔血。

但他不像肝硬化的患者，看起來不像。肝硬化的患者，多數會有比較典型的肝病面容，臉色黝黑，沒有光澤。但他沒有。

果然，他說他從來沒有乙肝，也沒有肝硬化。去年體檢了，都是正常的。

好吧，不管怎麼說，安排一個胃鏡看看。我說。

我不做胃鏡，聽說胃鏡很難受的。這老頭突然嘟起嘴，拒絕了我的建議，有點可愛，又有點讓我生氣。

我說可以做無痛胃鏡，你這個情況可以麻醉做的，不會很難受，睡一覺起來就做完了。我給他解釋，力勸他做胃鏡。做胃鏡不單隻可以看有沒有胃潰瘍，還能看有沒有食管胃底靜脈曲張破裂，更加可以看到有沒有胃癌。

我不是故意嚇唬他，事實上胃癌的確是我們必須排除的一個疾病。一個既往體健的中老年人，突然有嘔血，肯定要排除胃部的為啊，再說，胃鏡如果看到有活動性出血，還可以直接胃鏡下治療，比如套扎止血。

最終他被我說服了。

當天沒有繼續嘔血，經過評估，送內鏡室做了胃鏡。結果很快回報，淺表性胃炎。

慢性淺表性胃炎，很多人做胃鏡都可能發現的，問題不大。我跟他解釋，讓他不用擔心。

胃鏡沒有發現胃潰瘍，沒有十二指腸潰瘍，沒有食管胃底靜脈曲張破裂，也沒有胃癌，沒有食管損傷，沒道理啊。

難道是膽道出血？

或者是中消化道出血？比如腸道血管畸形導致的出血、嘔血？

前段時間有個嘔血的年輕人，三次剖腹手術探查，4次血管介入造影都沒有找到嘔血的原因，後來第5次介入血管造影才看到是腸道出血，出血量大導致了嘔血和便血，教訓深刻。

眼前這個老年人，到底什麼原因導致的嘔血呢？

主任查房的時候也陷入了思考，還提出了一些較為少見的原因。還是建議做個血管造影，如果發現有血管破裂，還可以馬上栓塞止血。

不管什麼原因，反正目前沒有出血了，估計血是暫時止住了。可以繼續目前抑制胃酸分泌、止血等治療。主任個了批示。

沒想到第二天查房時，患者又嘔了一灘血。

剛換的被單，又被染紅了一片。

這次被我親眼見到的嘔血，有點奇怪，我問他吃早餐了沒有，聽說1個小時前剛吃了兩碗粥。但這灘血並沒有食物殘渣。這不大像典型的嘔血啊。我猶豫了一下，讓護工阿姨幫忙換了被單。

該不會是鼻腔出血吧，鼻腔後部出血，未必會從鼻孔流出來，有可能血液倒流到咽喉，刺激噁心，然後吐出來，以為是嘔血，其實是鼻出血！所以沒有混雜著食物殘渣。

於是我用手電筒仔細觀察了他兩側鼻孔，但沒有異常發現。

為了看的更準，我請了耳鼻喉科的醫生，給做了個鼻咽鏡。如果是鼻出血，即便不是活動性出血，通過內鏡還是能看到端倪的。

很可惜，並沒有鼻出血。

該不會是出血停止了，所以看不到出血灶吧，我問耳鼻喉科醫生。

一般不會，而且他出血不久，按理來說如果是鼻後腔出血，應該可以看到出血灶的。

好吧，不是鼻出血。

回到病房，我準備起身走開，他喊住我，說醫生，又來了。他這會有點緊張了，畢竟查了那麼久都不知道是哪裡出的問題。

又嘔了一點血，但這次量不多，不能說是嘔，應該說是吐，只有幾小口，就跟吐痰一樣，他用痰盂接住了。

看到這個場景，我才恍然大悟！

這肯定不是嘔血，真正的嘔血是指食管、胃、腸道出血引起的嘔吐帶血，那種動作會比較劇烈的，絕對不是這樣輕輕鬆鬆吐出來的，這是吐血，不是嘔血。

我立住了，盯著他一排牙齒，這老頭還有吸菸的，牙齒殘次不齊，又黃，不怎麼好看。

這兩天有刷牙麼，我問他。

刷什麼牙，沒這個習慣，都是漱漱口就算了。他眯著眼睛笑了笑，似乎忘記了剛剛還在吐血這件事。

你把嘴張開，我好好看看。我戴上口罩，拿出手電筒。

他雖然有點疑惑，但還是比較配合。啊的一聲，張大了口。我電筒照進去，繞了一圈。

媽的，果然，左上方最裡面那個牙齒附近，血跡斑斑，似乎還有凝血塊！

老伯，您這個不是嘔血啊，您這個是牙出血啊！我緩緩地說，你裡面那個牙齒爛掉了，還在滲血呢。

是麼，難怪這幾天吃東西有點血腥味，我還以為是嘔血引起的呢。他說。

當天我就聯繫口腔科，讓他去口腔科看了。

沒錯，就是牙齒的問題。牙周明顯潰瘍伴有出血。

想起這個病例就覺得脊背發涼。如果不是多留一個心眼，這個病人就要進一步做血管造影、CT、膠囊內鏡等等一系列檢查了。

有時候，診斷還需要一點運氣。當然，細心觀察也是最為重要的。