來源：檢驗醫學
隨著科技的進步，以及人們優生優育觀念的加強，妊娠期甲狀腺功能（以下簡稱“甲功”）篩查，已經同血常規、血型、唐氏篩查等一樣，成了如今準媽媽們產檢時，一項“時髦”而又必不可少的項目。
但是，由於孕婦篩查甲功，是近年來才新興的一項檢查。該領域還處在不斷的研究、探索中，很多基礎性的問題還沒有定論。因此，對於異常結果如何解讀、診斷和干預，都還存在著較大的不確定性和爭議。
同時，很多臨床醫生對妊娠期甲狀腺功能的生理變化，並不熟悉；對如何正確地解讀該項目，缺乏認識；對如何正確的處理異常結果，尤其是輕度異常的結果，也缺乏全面和基於循證醫學的理解。
而很多檢驗人，也沒有注意到孕婦篩查甲功的趨勢。沒有為正確解讀妊娠期甲功結果，提供恰當的參考區間和必要的支持。
這些問題都導致，很多準媽媽的甲功結果，沒有得到正確的解讀與診斷，卻接受了不必要的反覆檢查、不必要的心理負擔，甚至不必要的治療。
因此，下面筆者就帶大家梳理一下妊娠期甲功篩查的意義，以及存在於這項檢查中的一些問題與誤區。
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妊娠期為何要檢查甲功？何時查？
胎兒的甲狀腺要到妊娠18-20周後，才能完全發揮生理功能。因而在此之前，胎兒生長髮育所必需的甲狀腺激素，基本都依賴母體的供給。
所以，如果母體缺乏甲狀腺激素（“甲減”狀態），就會影響胎兒的生長髮育，尤其是神經系統的發育。此外，母體甲減，還會增加流產、早產等妊娠不良結局的風險。
[注意，此處所說的甲減的危害，主要是指臨床甲減（TSH明顯升高，FT4下降），而非亞臨床甲減（TSH升高，FT4正常）造成的，後面會談到]
而如果母體內甲狀腺激素過多，也就是“甲亢”狀態時。雖然，這種情況要比甲減少見。但同樣可能引起流產、早產、胎兒發育異常等問題。
由於孕早期是胎兒依賴母體甲狀腺激素的主要時段。因此，準媽媽們最好是在孕早期，比如剛剛得知懷孕或第一次去醫院產檢時，就檢查甲狀腺功能。為判斷結果是否正常，或可能的干預留出時機。
而有的準媽媽卻在孕中期或快要分娩時，才去檢查甲功。這就顯得為時已晚，意義不大了。
育齡期女性，如果有相關甲狀腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反覆流產史、高齡等），最好是在妊娠前，就檢查甲功，確保結果正常後再懷孕。
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妊娠期甲功的變化
在妊娠後，隨著體內甲狀腺素結合球蛋白（TBG）的增加，孕婦的總T4、T3的濃度會逐步升高，並最終達到孕前水平的約1.5倍。因此，如果對孕婦的甲功結果，套用普通成人的參考區間，其T4、T3會表現為“升高”，從而得出甲亢的錯誤印象。
而孕婦體內TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又會使現在常用的甲功檢測方法——化學發光法測出的FT4和FT3結果，低於孕前的水平，尤其在孕晚期會降低地更明顯。此時套用普通成人的參考區間，又會得出甲減的錯誤結論。
由於HCG與TSH具有相似的結構，因此HCG具有輕微的促進甲狀腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，當體內的HCG達到峰值時，少部分孕婦會出現TSH明顯降低，FT4升高的甲功模式，即出現“妊娠期暫時性甲狀腺毒症”。這要與Graves病等“真正的”甲亢相鑑別。
3
妊娠期甲功的參考區間
從以上對妊娠期甲功變化的介紹中，可以看出，對於孕婦甲功的解讀，一定要依照“妊娠特異性參考區間”來判斷。
但是，參考區間卻是現在妊娠期甲功篩查中，最薄弱的一環。
很多醫院的孕婦甲功報告單上，列出的依然是普通成人的參考區間。一些醫院是壓根沒意識到，要有孕婦的參考區間。而另一些，則是因為沒有權威的參考區間可用，而沒有列出。
而那些列出了妊娠特異性參考區間的報告單，其區間也未必是完全適當的，或者是全面的（比如只有TSH和FT4的區間，而缺少T4，T3和FT3的區間）。
因為妊娠期甲功的參考區間，不僅與檢測儀器緊密相關，還受人種、碘攝入量等的影響。
一項來自上海的研究中，研究者分別用雅培和羅氏化學發光試劑盒，對同一組孕婦建立了孕期甲功參考區間。結果雅培和羅氏的孕早期TSH參考上限，分別是3.60和5.17；而孕晚期則分別是5.54和7.58[1]。羅氏TSH試劑盒的參考上限明顯高於雅培的。
同樣是採用羅氏試劑盒，一項來自深圳地區的研究，得出的孕早期TSH參考上限，卻是3.58[2]。中國的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明顯高於歐美的[3]。
因此，套用國外或其他地區的妊娠期甲功參考區間，都是不適當的。雖然，理論上會推薦每家醫院，去建立自己的妊娠期甲功參考範圍。但對絕大多數醫院來說，這無異於天方夜譚。因此，亟待建立較為統一、全面的妊娠期甲功參考範圍。
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妊娠期亞臨床甲減診斷中的誤區
準媽媽們拿到甲功報告單，去看醫生後，最常聽到的一句話，恐怕就是“你的其他項目都正常，但TSH有點高，大於2.5了。這是亞臨床甲減，對孩子的智力有影響。”
聽到這句話，準媽媽們都會十分擔心，生怕生下個智力殘疾的寶寶。
但是，且慢。
醫生的這句話是錯誤的！
哪裡錯了呢？其實有兩處錯誤。
第一，我們已經知道，判斷妊娠期甲功結果，應該使用妊娠特異性參考區間。而以所謂2.5作為孕期TSH的參考上限，最初是美國甲狀腺學會，在其2011年版《妊娠和產後甲狀腺疾病診療指南》中提出的。而且，僅是在沒有妊娠特異性參考區間時才使用，是不得已時的做法。
但該指南發佈後，大量的研究顯示，孕早期TSH的參考上限普遍高於2.5。以2.5作為診斷上限，是很不合理的。這會造成大量的孕婦被錯誤診斷，並接受不必要的治療。
因此，在2017版的該指南中，放棄了2.5的上限，轉而推薦，在無可用的妊娠參考區間時，以4.0作為孕早期TSH的參考上限[4]。
當然，從上面的討論中可以看出，對中國很多地區的孕婦來說，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。
而在中華醫學會內分泌學分會等機構2012年發佈的《妊娠和產後甲狀腺疾病診療指南》中，也並不推薦以2.5作為孕早期TSH的參考上限，而是推薦採用妊娠特異性參考區間[5]。
第二，雖然孕婦臨床甲減（overthypothyroidism）確實會影響後代的神經系統發育，並使後代的智商（IQ）下降[6]。但是，妊娠期亞臨床甲減並不會使後代的智商下降！孕婦亞臨床甲減和後代的智商之間，並無明顯的聯繫[7-8]。簡單粗暴地將臨床甲減研究中得出的結論，套用到亞臨床甲減上，是一種誤解和以訛傳訛。
因此，如果下次你聽到醫生還是那麼說，你就可以告訴TA，“醫生，你out了！”
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妊娠期亞臨床甲減的治療——過度治療
很多準媽媽被診斷為“亞臨床甲減”後，醫生都會開左旋甲狀腺素片（LT4，商品名“優甲樂”）。但是，近年來的隨機對照試驗研究顯示，使用LT4治療妊娠期亞臨床甲減，既不能改善孩子的IQ，也對防止早產、流產等不良妊娠結局沒有幫助[9-11]。
LT4往往會被認為，補充的是人體必需的激素，是有益無害的。但是，研究顯示，母體內過高的遊離甲狀腺素水平（即便是處在參考區間的上限附近），也會對後代的大腦發育造成負面影響，並使IQ下降[7]。
在治療妊娠期亞臨床甲減時，為了使TSH快速“達標”，醫生往往會開較大劑量的LT4[5]。因此不適當的LT4治療，不僅不能帶來獲益，反而可能帶來適得其反的效果。同時，左旋甲狀腺素片治療，還可能使妊娠期糖尿病、子癇前期等的風險增加[8]。
因此，對於輕微的妊娠期亞臨床甲減，如果沒有合併其它的高危因素（比如自身抗體TPO-Ab陽性），在決定治療前，一定要權衡利弊，慎之又慎，以免矯枉過正。
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結語
當病人來問檢驗人結果“好不好”時，我們基本都會說“去問醫生”。我們都曾天真的以為，醫生對患者所做的各種檢驗項目的意義、治療和對項目的侷限性，都有著全面的認識。
然而事實並非如此，所謂“聞道有先後，術業有專攻”。尤其是對於妊娠期甲狀腺疾病的篩查與診斷，這樣新興的、處在不斷髮展中的領域，很多醫生也是缺乏全面、與時俱進的理解。
因此，這就需要檢驗人不僅要做好結果，更應該多學習、掌握自己所做的各個項目的臨床意義，以便助力於更好的患者診療。
參考文獻
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[11]I I Velasco, P N Taylor. Identifying and treating subclinical thyroiddysfunction in pregnancy: emerging controversies. European Journal ofEndocrinology, 2018, 178(1), D1-D5.
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