看到這個本文的這個案例。海哥第一反應是2017年年底時候，那篇著名的《流感下的北京中年》，一個北京中年人，收入還不錯，結果其岳父在冬天洗了個澡，然後不小心感冒，最後成了肺炎，在到最後肺部嚴重感染，住進了ICU，用上了高端設備續命，一天費用好幾萬。幾十天住院下來，用盡了家財，其岳父最後沒有挺過去，一家人都在商量是賣北京的房子還是賣黑龍江的房子了。

是的，就是肺炎嚴重化，導致肺部感染，最後用了上百萬。而同樣的案例當年在廣州也有一個，同樣那位女士家裡用了上百萬，不過因為其年輕，挺了過來。

肺炎，嚴重麼？不嚴重，但是遇到了感染，那就真嚴重，肺炎屬於重大疾病嘛？海哥認為不屬於。當然，很多人說，用了上百萬了還不是重疾？海哥想說，單純用醫療費來衡量一個病是否重疾，保險公司就沒有存在的必要了。去看看社保一年被“套跑”多少億……

案例始末

武漢的黃某，2014年7月，其時年55歲，經過業務員介紹，黃某在武漢某保險公司投保了一份重大疾病保險，保額20萬，15年繳費，由於投保時候年齡太大，所以保費也高達1.7萬元一年。海哥猜測是一份兩全型保險或者萬能險之類，畢竟每年1.7萬，交15年，保障和保費倒掛嚴重，只能是兩全型保險或者萬能險之類。

【海哥提示：肯定有噴子看到1.7萬交15年，才賠20萬就開罵，而不是追究是什麼險種，這種拿著半截就開跑的，大家都無奈。】

2015年11月，黃某犯病，送往某醫院搶救，經過診斷，確診為急性重症胰腺炎。住院5個月，花費100多萬元，期間醫院甚至下達了6次病危通知書。

出院後，黃某向保險公司申請理賠，直到2個月後，才拿到一張拒賠通知書，拒賠理由：急性重症胰腺炎不屬於重大疾病保險承保範圍。

黃先生遂將保險公司告上法庭。

庭審

保險公司認為

1、黃某和保險公司訂立的是“重大疾病保險”合同，合同中約定了賠付的病種。

2、黃某所患的疾病是“急性出血性壞死胰腺炎”非合同條款約定病種。

法院認為

1、法院查明，雙方保單上面的簽字，以及風險提示語抄錄，非投保人黃先生親筆簽名和抄寫，由該份保單的保險代理人，也就是保險業務員羅某代簽。

2、涉案保單的保險代理人羅某，作為證人出庭作證，簽署合同時，沒有向黃某說明重大疾病的範圍。法庭認為這屬於隱瞞了與合同有關的重要情況。

3、黃某所患“急性重症胰腺炎”，導致黃某住院治療150天，經歷2次大手術，6次病危，總費用101萬元，完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

4、依據保險法規定，當對合同條款有兩種解釋以上的，人民法院或者仲裁機構應該作出有利於投保人、被保人、受益人的判決。

綜上所述，法院判決保險公司賠付保險金，同時按照合同約定豁免後續保費。

海哥說險

1、本案，黃某能獲得賠償的核心原因是代理人代簽字，未向客戶講解合同條款，導致保險公司沒有盡到向客戶解釋合同的義務。給客戶解釋合同條款，是法定的保險公司義務，如果保險公司沒有盡到解釋義務，則依據保險法之規定，保險公司基本賠定了。這種情況，保險公司活該賠償！

2、重大疾病保險是一種雙方約定了疾病種類，以及賠付標準。即使大家熟知的港險，也同樣如此。並非是用錢多，就屬於重大疾病保險合同該賠。就和大家簽署的勞務協議一樣，規定了工作崗位，做哪些事兒，用什麼作為考核標準，底薪多少。勞務合同是合同，重疾保險合同也是合同，既然是合同，那麼就會有規定，有條款。如果真像法院判決這樣，用錢多就是重大疾病，不管合同約定了這個病沒有，都賠。老闆們是不是也可以讓你幹著總經理的事，給臨時工的工資？反正都是為公司工作，那個崗位都一樣，工資都是公司開，多少無所謂？合同規則就合同規則，法院不能為了找理賠理由，連這種低級理由都來了。

3、本案例中，黃某如果投保了高額的醫療險，那麼他這101萬花費，除去醫保報銷的剩餘部分，保險公司基本都還能解決幾十萬。相對於醫療險報銷幾十萬，重疾險這點兒保額真少。

4、現在很多業務員違規操作，其實都是保險公司方面的默許，雖然口頭上含著要合規合規。但是回頭培訓都用各種方式暗示業務員們做業務員，有時候要“靈活”，要“機靈”，要“動作快”，不要給客戶“反應”的機會。不要問海哥為何知道，反正保險業務員的都知道。

你認為重疾險是按標準賠？還是按用錢多就是重疾來賠？

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