來源：腫瘤資訊
上期中，一份由蘇州大學附屬第一醫院腫瘤內科的張宛莉教授、熊峰教授、趙榮昌教授、朱春榮教授提供的關於結腸癌肺轉移MDT診療病例引起了大家的關注。我們的後臺收到很多大家針對該病例問題進行的熱烈討論，下面我們先來一覽大家的觀點（病例內容可以從文末相關閱讀回顧）。
投票結果：
專家點評
陳莉莉教授
主任醫師 教授
台州市第一人民醫院血液腫瘤內科主任
浙江省抗癌協會腫瘤內科專業委員會委員
浙江省醫學會血液學分會委員
浙江省抗癌協會抗癌藥物專業委員會委員
浙江省康復醫學會腫瘤專業委員會委員
浙江省醫師協會血液學分會委員
台州市醫學會血液病分會副主任委員
台州市醫學會放化療生物治療專業委員會副主任委員
總結本例特點：患者，男性，44歲。診斷乙狀結腸癌，術後分期T4N1M0，術後給予mFOLFOX6方案輔助化療，5年後出現右肺轉移，為初始不可切除的肺轉移，查KRAS野生，給予愛必妥聯合FOLFIRI方案新輔助治療，後續於手術治療及局部放療，出現放射線性肺炎等併發症。
現在就該患者的治療過程有以下幾方面思考：
1、對mCRC的患者一線治療方案制定要根據患者特徵、治療特徵、以及腫瘤的特徵進行選擇。臨床醫生應該從個體化出發，除了最重要的療效因素以外，還得考慮毒性、治療耐受性、對其他治療手段的干擾（例如手術等局部治療）、個人意願、經濟條件、醫療保險和慈善贈藥等客觀因素，綜合考慮做出治療決策。
2、對於初始不可NED的患者，需要轉化優先和全程管理。
3、原發灶部位的價值對mCRC臨床實踐的啟示：對於左半結腸癌： 患者生存相對較長，而且左半結腸腸腔相對較小，容易發生梗阻，應該更加積極考慮原發灶的處理，尤其是在全身治療有效的基礎上。對於右半結腸癌： 患者預後總體很差，需要探索更多的治療方式及模式，而無根治性意向的無症狀患者，外科手術切除原發灶的需求應該謹慎考慮。有關靶向治療的選擇問題： 如果和單純化療相比，目前證據尚不支持根據部位來選擇是否應用靶向治療，但確實應該關注右側結腸中抗EGFR的獲益問題； 在KRAS/RAS野生型患者的一線治療選擇中，但抗VEGF和抗EGFR兩個藥物比較考慮時，現有數據支持在右半患者優先考慮使用貝伐單抗，而左半結腸患者優先考慮使用西妥昔單抗。
4、肺的寡轉移患者，明確病理後，SBRT可達到和外科手術切除相同的治療效果，尤其在年齡大、PS評分差，或其他醫學原因不能耐受手術的患者中，SBRT可作為首選的方法。該患者可考慮行SBRT.該患者第二次採用伽馬刀需謹慎，尤其在臨近大血管、氣管等重要區域要慎重採用這類技術。
5、從病史來看，最後患者出現的症狀應該符合放射線肺炎，患者3年前有肺部放療史，加上伽馬刀局部劑量較高，容易導致氣管塌陷，引起肺炎、肺不張、肺實變等。
6、隨著精準醫學的提出，mCRC更加需要biomaker指導下的治療。我們不僅僅需要了解KRAS、還需瞭解NRAS、BRAF、左右半 、HER2、PIK3CA，CIMP、MMR等更多的信息，對全程及後續的治療有更好的指導作用。
專家點評
趙鵬教授
腫瘤學博士 浙江大學醫學院附屬第一醫院腫瘤細胞生物治療中心副主任醫師
擅長於消化系統腫瘤，尤其是肝膽胰腫瘤、結直腸癌等的診斷、化學治療、靶向治療及生物治療
主持國家自然科學基金項目2項，省廳級科研項目6項，作為第一作者或通訊作者發表SCI論文10餘篇，參與編寫《信號轉導》等多本人民衛生出版社著作。
這例患者乙狀結腸癌術後（pT4aN1M0, IIIB期），輔助化療mFOLFOX6行6週期，治療並不充分。近6年後，出現了近右肺門部肺轉移病灶。根據2016年發表的最新ESMO mCRC共識指南，該病例狀況分類是臨床適合，疾病分類屬於寡轉移（OMD, oligometastatic disease），治療目標是儘可能達到無瘤狀態（NED）。2016年在《Ann Surg Oncol》發表的一個澳大利亞臨床研究表明，mCRC患者中，肺轉移切除後可實現長期生存，生存時間至少與肝轉移切除患者相當。雖然肺是結直腸癌第二常見轉移部位，但在治療上的循證醫學證據遠不及肝轉移。NCCN和ESMO指南均建議結直腸癌肺轉移的治療策略主要參考肝轉移。這例患者肺轉移≤3個，DFS＞1年（異時性），CEA正常，無結直腸癌肺轉移不良預後因素，但因轉移灶靠近肺門，存在技術上難以達到R0切除的困難。在評估肺轉移的切除可能性時，尤其存在內側帶的轉移灶，應行胸部增強CT檢查，更好顯示轉移灶與周圍大血管和氣管的關係，同時更好評估肺門和縱隔淋巴結的情況。根據ESMO指南，該患者可以選擇兩藥+抗EGFR單抗或三藥+貝伐珠單抗治療。臨床實踐中應用了西妥昔單抗+FOLFIRI方案化療5週期，11周後評估CT達到了腫瘤縮小的SD療效。FIRE-3研究對DpR分析表明，在臨界可切除的患者接受靶向+化療後，腫瘤獲得最大緩解深度的時間通常是12-16周。內側帶肺轉移，靠近血管時，在損毀性治療工具箱中，SBRT可代替手術治療。該患者手術切緣陽性，術後輔助放化療是必要的。考慮到先前新輔助化療方案有效，可繼續按原方案完成圍手術期化療。完成圍手術期的治療後，患者處於NED狀態，維持治療無循證證據，隨訪是合理的選擇。2年後患者PET/CT複查右肺門局部復發，全身未見其他轉移灶，考慮損毀性局部治療，放療應作為首選。如能通過局部治療控制右肺門單個病灶，可暫緩全身系統化療和/或靶向治療，為後繼的治療留有更多的選擇。
這例結腸癌肺轉移的病例，通過多次MDT討論，應用了化療、靶向治療、放療、手術等多種治療手段有序的結合，取得了滿意的臨床效果，讓患者生存獲益。
專家點評
薛聖留教授
溫州醫科大學附屬第一醫院放化療科 副主任醫師
浙江省抗癌協會腫瘤轉移專業委員會委員
浙江省腫瘤靶向與免疫治療專業委員會委員
浙江省抗癌協會化療專業委員會青委委員
浙江省抗癌協會放射治療專業委員會青委委員
患者中年男性，診斷為乙狀結腸癌術後肺轉移（左半結腸癌，RAS野生型，PS=1）。縱觀該病例10年餘的診治經過，個人認為有以下幾個特點和值得探討之處：
1. 患者初治時術後病理顯示淋巴結為1/10。淋巴結總數小於12個，提示淋巴結清掃欠充分，是術後出現復發或轉移的潛在高危因素之一。
2. 初治時術後病理分期為T4aN1aM0，IIIB期，但術後只接受了6週期（或3個月）的FOLFOX輔助化療。IDEA研究表明，術後病理分期危險分層為T4/N2即高危患者應該接受6個月（或12週期）的FOLFOX輔助化療，3年DFS為41.3%。該患者危險分層屬術後高危組，只接受3個月的輔助化療是不夠的，是另外一個潛在的復發或轉移高危因素。這兩個高危因素或為術後肺轉移埋下了“伏筆”。
3. 結直腸癌肺轉移的處理總體上是參照肝轉移的治療，但我個人認為同時也應該部分參照原發性NSCLC的治療，因此可以說是肝轉移和原發性NSCLC處理原則的綜合體現。該患者2013.6出現右肺單發轉移，從技術上看是可切除的，參照可切除肝轉移治療證據，術前接受新輔助化療的意義是明確的，可以提高PFS和OS（絕對值差異明顯，但無統計學意義），但在新輔助化療基礎上加用愛必妥還是有爭議的。New EPOC研究結果顯示可切除肝轉移患者接受新輔助愛必妥聯合化療PFS反而更差，NCCN指南已明確這類患者不應該接受術前新輔助靶向聯合化療，ESMO指南也不作同樣的推薦，因此我個人認為該患者（右肺單發可切除）在術前新輔助化療的基礎上加用愛必妥治療是值得商榷的。當然，基於這樣的觀點，術後也不會考慮給與輔助愛必妥治療。
4. 回顧性和小樣本的前瞻性數據表明，可切除結直腸癌肺轉移的R0切除治療要優於其它的局部治療手段（比如射頻或SBRT等）。但遺憾的是該患者肺轉移灶切除切緣為陽性，為R1切除，只好術後再給予同步放化療（60Gy/30fx）進行挽救，這其實是參照了早期原發性NSCLC術後切緣陽性的術後輔助治療。但是從提供的CT圖像看，右肺轉移灶直徑並沒有超過3cm，且距離肺門是有一定的距離的（從CT圖像上看應該在2cm以上），在考慮R0切除有困難、並且因為距離大血管近且位置較深行射頻治療效果不理想的前提下，我個人設想當時可以考慮行右肺轉移灶SBRT來代替手術治療，這樣或許可以避免了一次非R0手術切除及術後同步放化療，在療效接近R0切除的同時，治療風險及成本卻是大大降低。
5. 2016.6PET/CT提示出現右肺門旁及縱隔淋巴結轉移後，我同意該患者MDT團隊的意見，應該接受局部常規分割同步放化療，但實際診療中卻是接受了伽馬刀治療，因縱隔伽馬刀放療局部劑量過高，難以避免會導致嚴重的併發症，給患者帶來了許多不必要的損傷和生活質量的下降，這樣的情況我相信不少醫生在臨床實踐中可能也碰到過，需要引起我們的重視和警惕。
綜上述，該患者初治的總生存時間達10年以上，出現肺轉移後的總生存時間為4年餘，目前病情穩定，雖然在治療上存在有待商榷的地方，但毋庸置疑該病例的治療是非常成功的，尤其是多次MDT討論我認為是治療成功之關鍵所在，給患者帶來了決定性的獲益，有許多值得我們學習和借鑑之處。
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