作者：中華醫學會外科學分會膽道外科學組 中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會 中華外科雜誌編輯部
文章來源：中華外科雜誌, 2019,57(7)
摘 要
抗菌藥物規範化應用在膽道外科疾病的治療中具有非常重要的意義。中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會和中華外科雜誌編輯部組織相關專家，在國內外相應指南和共識的基礎上，針對我國膽道感染特點，採用問題導向的方式，對膽道外科感染分級、標本檢驗規範、抗菌藥物使用、停藥指徵、耐藥菌感染及特殊情況下的藥物使用策略等問題提出了推薦意見，以便在遵循細菌學和耐藥監測信息的前提下，指導臨床準確判斷膽道感染的嚴重程度，制定規範的抗菌藥物使用方案。
膽道外科疾病是我國的常見病、多發病，多數合併不同程度的膽道感染。抗菌藥物在膽道感染治療中的應用具有重要的意義。近年來由於抗菌藥物的不規範使用導致細菌耐藥問題日益嚴重。
因此，中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會和中華外科雜誌編輯部組織相關專家，在既往指南和共識的基礎上，針對膽道感染的特點，制定了2019版《膽道外科抗菌藥物規範化應用專家共識》（以下簡稱共識），以便在遵循細菌學和耐藥監測信息的前提下，指導臨床準確判斷膽道感染的嚴重程度，制定規範的抗菌藥物使用方案。
膽道感染通常的誘因有膽道先天性疾病、結石、腫瘤、創傷等，導致膽汁排出受阻等，首要治療原則是解除梗阻病因，通常需要外科手術和（或）內鏡治療，包括肝切除、膽管切開取石T管引流、膽腸吻合、經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）及經皮經肝穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）等方法，同時必須聯合規範的抗菌藥物治療。必須明確的是，抗菌藥物治療不可替代有效的病因治療及充分的膽道引流。
根據中國細菌耐藥網2005—2017年監測數據（http：//www.chinets.com），膽道外科近年的細菌感染流行病學呈現以下特徵：
（1）膽道感染的細菌菌群分佈以革蘭陰性菌為主，平均佔67.5%，前三位是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌佔32.5%，以腸球菌屬為主；
（2）除銅綠假單胞菌以外，膽道感染中革蘭陰性菌仍然對碳青黴烯類敏感率最高，但耐藥性近年有上升趨勢。腸球菌屬也出現了對萬古黴素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，給臨床抗菌藥物的應用帶來嚴峻挑戰；
（3）膽道感染通常合併厭氧菌感染。
本共識循證醫學證據質量等級和推薦強度等級按照GRADE系統進行分級，證據等級分為高、中、低、極低4級，推薦強度分為強烈推薦（強）和一般性推薦（一般）兩級。
一、膽道感染嚴重程度的分級
膽道感染嚴重程度以是否影響機體重要器官功能、血流動力學是否穩定，同時結合重要實驗室檢測指標為判斷標準。2018年發佈的《急性膽道感染東京指南（2018）》（Tokyo guidelines 2018，TG18）為國際上最新指南，得到國內外同行廣泛認可，所以本共識推薦膽道感染嚴重程度分級參考TG18的分級。
推薦意見：推薦按照TG18分級標準對急性膽道感染嚴重程度進行分級（表1，表2）。（推薦強度：強，證據等級：低）
"作者：中華醫學會外科學分會膽道外科學組 中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會 中華外科雜誌編輯部
文章來源：中華外科雜誌, 2019,57(7)
摘 要
抗菌藥物規範化應用在膽道外科疾病的治療中具有非常重要的意義。中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會和中華外科雜誌編輯部組織相關專家，在國內外相應指南和共識的基礎上，針對我國膽道感染特點，採用問題導向的方式，對膽道外科感染分級、標本檢驗規範、抗菌藥物使用、停藥指徵、耐藥菌感染及特殊情況下的藥物使用策略等問題提出了推薦意見，以便在遵循細菌學和耐藥監測信息的前提下，指導臨床準確判斷膽道感染的嚴重程度，制定規範的抗菌藥物使用方案。
膽道外科疾病是我國的常見病、多發病，多數合併不同程度的膽道感染。抗菌藥物在膽道感染治療中的應用具有重要的意義。近年來由於抗菌藥物的不規範使用導致細菌耐藥問題日益嚴重。
因此，中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會和中華外科雜誌編輯部組織相關專家，在既往指南和共識的基礎上，針對膽道感染的特點，制定了2019版《膽道外科抗菌藥物規範化應用專家共識》（以下簡稱共識），以便在遵循細菌學和耐藥監測信息的前提下，指導臨床準確判斷膽道感染的嚴重程度，制定規範的抗菌藥物使用方案。
膽道感染通常的誘因有膽道先天性疾病、結石、腫瘤、創傷等，導致膽汁排出受阻等，首要治療原則是解除梗阻病因，通常需要外科手術和（或）內鏡治療，包括肝切除、膽管切開取石T管引流、膽腸吻合、經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）及經皮經肝穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）等方法，同時必須聯合規範的抗菌藥物治療。必須明確的是，抗菌藥物治療不可替代有效的病因治療及充分的膽道引流。
根據中國細菌耐藥網2005—2017年監測數據（http：//www.chinets.com），膽道外科近年的細菌感染流行病學呈現以下特徵：
（1）膽道感染的細菌菌群分佈以革蘭陰性菌為主，平均佔67.5%，前三位是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌佔32.5%，以腸球菌屬為主；
（2）除銅綠假單胞菌以外，膽道感染中革蘭陰性菌仍然對碳青黴烯類敏感率最高，但耐藥性近年有上升趨勢。腸球菌屬也出現了對萬古黴素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，給臨床抗菌藥物的應用帶來嚴峻挑戰；
（3）膽道感染通常合併厭氧菌感染。
本共識循證醫學證據質量等級和推薦強度等級按照GRADE系統進行分級，證據等級分為高、中、低、極低4級，推薦強度分為強烈推薦（強）和一般性推薦（一般）兩級。
一、膽道感染嚴重程度的分級
膽道感染嚴重程度以是否影響機體重要器官功能、血流動力學是否穩定，同時結合重要實驗室檢測指標為判斷標準。2018年發佈的《急性膽道感染東京指南（2018）》（Tokyo guidelines 2018，TG18）為國際上最新指南，得到國內外同行廣泛認可，所以本共識推薦膽道感染嚴重程度分級參考TG18的分級。
推薦意見：推薦按照TG18分級標準對急性膽道感染嚴重程度進行分級（表1，表2）。（推薦強度：強，證據等級：低）
作者：中華醫學會外科學分會膽道外科學組 中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會 中華外科雜誌編輯部
文章來源：中華外科雜誌, 2019,57(7)
摘 要
抗菌藥物規範化應用在膽道外科疾病的治療中具有非常重要的意義。中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會和中華外科雜誌編輯部組織相關專家，在國內外相應指南和共識的基礎上，針對我國膽道感染特點，採用問題導向的方式，對膽道外科感染分級、標本檢驗規範、抗菌藥物使用、停藥指徵、耐藥菌感染及特殊情況下的藥物使用策略等問題提出了推薦意見，以便在遵循細菌學和耐藥監測信息的前提下，指導臨床準確判斷膽道感染的嚴重程度，制定規範的抗菌藥物使用方案。
膽道外科疾病是我國的常見病、多發病，多數合併不同程度的膽道感染。抗菌藥物在膽道感染治療中的應用具有重要的意義。近年來由於抗菌藥物的不規範使用導致細菌耐藥問題日益嚴重。
因此，中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國研究型醫院學會加速康復外科專業委員會和中華外科雜誌編輯部組織相關專家，在既往指南和共識的基礎上，針對膽道感染的特點，制定了2019版《膽道外科抗菌藥物規範化應用專家共識》（以下簡稱共識），以便在遵循細菌學和耐藥監測信息的前提下，指導臨床準確判斷膽道感染的嚴重程度，制定規範的抗菌藥物使用方案。
膽道感染通常的誘因有膽道先天性疾病、結石、腫瘤、創傷等，導致膽汁排出受阻等，首要治療原則是解除梗阻病因，通常需要外科手術和（或）內鏡治療，包括肝切除、膽管切開取石T管引流、膽腸吻合、經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）及經皮經肝穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）等方法，同時必須聯合規範的抗菌藥物治療。必須明確的是，抗菌藥物治療不可替代有效的病因治療及充分的膽道引流。
根據中國細菌耐藥網2005—2017年監測數據（http：//www.chinets.com），膽道外科近年的細菌感染流行病學呈現以下特徵：
（1）膽道感染的細菌菌群分佈以革蘭陰性菌為主，平均佔67.5%，前三位是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌佔32.5%，以腸球菌屬為主；
（2）除銅綠假單胞菌以外，膽道感染中革蘭陰性菌仍然對碳青黴烯類敏感率最高，但耐藥性近年有上升趨勢。腸球菌屬也出現了對萬古黴素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，給臨床抗菌藥物的應用帶來嚴峻挑戰；
（3）膽道感染通常合併厭氧菌感染。
本共識循證醫學證據質量等級和推薦強度等級按照GRADE系統進行分級，證據等級分為高、中、低、極低4級，推薦強度分為強烈推薦（強）和一般性推薦（一般）兩級。
一、膽道感染嚴重程度的分級
膽道感染嚴重程度以是否影響機體重要器官功能、血流動力學是否穩定，同時結合重要實驗室檢測指標為判斷標準。2018年發佈的《急性膽道感染東京指南（2018）》（Tokyo guidelines 2018，TG18）為國際上最新指南，得到國內外同行廣泛認可，所以本共識推薦膽道感染嚴重程度分級參考TG18的分級。
推薦意見：推薦按照TG18分級標準對急性膽道感染嚴重程度進行分級（表1，表2）。（推薦強度：強，證據等級：低）
二、膽道感染治療中樣本採集及細菌學檢查的規範
膽道感染菌群分佈複雜，常合併多種細菌感染。明確致病微生物種類及性質對合理應用抗菌藥物有指導性作用。因此，規範的樣本採集及細菌學檢查尤為重要，同時提供可靠的流行病學數據，為監測膽道感染的細菌菌群分佈並制定相應診治策略提供科學依據。專家共識組根據相應指南，制定了膽道感染患者樣本採集及細菌學檢查的規範。
推薦意見：
除Ⅰ級急性膽囊炎患者外，應在任何有創性診療操作開始時抽取膽汁送細菌培養。儘可能在使用抗菌藥物前採集膽汁樣本，經外科方式獲得的標本應在臨近採樣時做好標識，選用防漏容器。
（1）因不除外厭氧菌感染或混合感染的可能，宜在採樣後即刻進行需氧和厭氧培養接種；不可用拭子（包括拭子後浸入液體）的方法送檢；
（2）可使用血培養瓶接種膽汁，採樣後立即接種，需氧瓶和厭氧瓶各接種8~10 ml；細菌培養≥1 ml、真菌培養或結核培養≥10 ml膽汁；厭氧培養以床旁接種最佳，如轉運需特殊厭氧轉運培養基或使用厭氧血培養瓶，應提前聯繫微生物實驗室，並在注入前排空注射器的氣泡；
（3）使用血培養瓶作為培養基時，應在接種前消毒培養瓶橡膠帽，使用70%乙醇消毒且待幹（約需1 min）。
送檢注意事項：不建議將膽汁注入拭子用的容器；不允許將採樣後的注射器直接送檢。採樣後應儘快送檢；推薦15 min內室溫送檢，否則標本應置於室溫保存且不宜超過2 h，但延遲送檢不利於苛養菌及厭氧菌的檢出。（推薦強度：強，證據等級：低）
三、急性膽道感染（急性膽囊炎和急性膽管炎）的抗菌藥物應用指徵和用藥方案
Ⅰ級和Ⅱ級急性膽道感染應在診斷明確後6 h內使用抗菌藥物。Ⅲ級急性膽道感染，通常合併感染性休克的表現，需在診斷明確1 h內使用抗菌藥物，便於及時控制局部及全身炎症反應。
根據CHINET 2005—2017年的菌群分佈監測報告，膽道感染以腸桿菌科細菌感染為主，通常合併厭氧菌感染，因此，在經驗性用藥時儘量使用廣譜抗革蘭陰性菌藥物，同時聯合抗厭氧菌藥物。
梗阻性黃疸患者無膽道感染的臨床表現時，不建議使用抗菌藥物。儘管革蘭陰性菌仍為梗阻性黃疸合併急性膽道感染患者膽汁培養的最常見菌群，但革蘭陽性菌或混合感染的比例明顯增加，且耐藥菌群比例也明顯增加。因此，對於梗阻性黃疸合併急性膽道感染患者，在選擇應用抗菌藥物時需考慮以上菌群分佈特徵。
推薦意見：
1．Ⅰ級和Ⅱ級急性膽道感染可給予第二、三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢曲松等，同時聯合硝基咪唑類藥物，或直接選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。
2．Ⅲ級急性膽道感染可給予第三、四代頭孢類，如頭孢他啶、頭孢吡肟等，同時聯合硝基咪唑類藥物；或直接使用β-內酰胺酶抑制劑複合製劑、碳青黴烯類，如亞胺培南、美羅培南或替加環素等。
3．梗阻性黃疸出現膽道感染症狀如腹痛、體溫升高、血白細胞計數>10.0×109/L時，在膽汁引流通暢的基礎上，需應用抗菌藥物治療。經驗性用藥給予第三代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢他啶等聯合硝基咪唑類；或碳青黴烯類，如亞胺培南、美羅培南等或替加環素。警惕合併有革蘭陽性菌感染，可給予萬古黴素、替考拉寧或利奈唑胺。儘量取得膽汁進行細菌培養，儘早施行目標性治療。
4．細菌培養結果顯示為多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）時，參考共識第七部分。β-內酰胺類藥物過敏或經藥物敏感試驗結果證實者，可使用喹諾酮類藥物。
5．依據抗菌藥物代謝及效應動力學特點，選擇具有高膽汁穿透率的抗菌藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦、替加環素等，保證藥物在膽汁中達到足夠的濃度。（推薦強度：強，證據等級：低）
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