作者：姜瑛
文章來源：中華內分泌外科雜誌,2017,11(1)
隨著甲狀腺結節發病率的日益增高，接受甲狀腺切除手術的患者也越來越多。由於許多醫生對疾病的認識不足，導致患者不能得到與疾病相對應的正確治療，即治療不足與治療過度。儘管國內外已有相關指南作為指導和規範，但在實際臨床工作中上述情況仍時有發生，目前已引起了醫務界和全社會的廣泛關注。
治療不足是指診療過程及結果沒有達到目前診療規範的基本要求。治療過度是指由醫療機構提供的超出個體和社會需求的醫療服務。其發生原因與醫生自身原因、患者主觀原因及社會因素等密切相關。治療不足與治療過度都會給患者造成身體及心理的巨大傷害。治療不足與治療過度的概念具有明確的時間性，可隨著醫學的發展而變化，與對疾病認識的不斷深化有關。
因此在多數情況下治療不足或過度並不代表治療上的失誤，也不能歸結為醫療差錯和事故。治療不足與治療過度同樣存在著地域差異，如在甲狀腺微小癌的治療及TC手術切除範圍等方面，我國與歐洲及美國都有一定的區別。哪一種更科學、更合理則需大量的流行病學資料及臨床循證醫學資料來完善和支持。
因此，如何認識甲狀腺結節的規範化診療與臨床指南顯得尤為重要。本文將結合當下國內新版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱"指南"），深入討論在外科治療中的治療不足與治療過度問題。
未嚴格遵守甲狀腺良性結節手術適應症
此類問題多見於治療過度，在臨床工作中並不少見。如本院門診一位患者：
女，72歲，冠心病病史10年，糖尿病病史20年（伴視網膜病變）。彩超示：甲狀腺右葉多髮結節，較大約0.3 cm×0.2 cm，均是低至無回聲，形態規則，界限清，內部及周邊未探及血流信號。甲狀腺左葉結節大小約1.5 cm×0.9 cm，等回聲，似為多個融合而成，其內可見斑片樣強回聲，邊界欠清，形態欠規則，內部及周邊可見血流信號。雙側頸部未見異常腫大淋巴結。TT3 1.48 nmol/L，TT4 63.70 nmol/L，FT3 4.40 pmol/L，FT4 13.80 pmol/L，TSH 1.222 mIu/L。
於當地醫院行雙側甲狀腺次全切除術，病理為雙側結節性甲狀腺腫。術後患者出現甲狀腺機能減退症狀，口服優甲樂後出現心慌和心悸，無法堅持正常服用，致使患者術後甲狀腺功能減退症狀不能糾正，生活質量下降。
我國"指南"明確指出，出現下列情況的甲狀腺良性結節可考慮手術治療：①出現與結節明顯相關的局部壓迫症狀；②合併甲狀腺功能亢進，內科治療無效者；③腫物位於胸骨後或縱膈內；④結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合併TC高危因素。對無需手術的甲狀腺良性結節患者可定期隨訪。
依據術前甲狀腺超聲徵象，該患者甲狀腺左葉結節不排除惡性可能。對此類患者，應在術前充分評估其良惡性，可行細針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB），若結節為良性，根據"指南"中甲狀腺良性結節的手術適應證可定期隨訪，不需手術；若結節為惡性，應結合患者手術和麻醉的風險、伴發疾病、隨訪的便利、患者的意願及術後依從性等因素與患者及家屬進行良好的溝通，闡述手術的利與弊，制定個體化治療方案。對老年患者還應注意長期服用優甲樂所產生的心臟毒性。
此外，對於2次甚至多次甲狀腺術後的患者，再次手術會大大增加RLN及甲狀旁腺的損傷機率，其中甲狀旁腺的損傷更為常見。因此，對此類患者除關注上述問題外，還應在術前複查血鈣及甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH），充分評估甲狀旁腺功能，深刻認識再次手術可能出現併發症的風險。
術中切除標本未行快速病理檢查，按照良性結節處理，
術後病理證實為TC，手術範圍不夠
目前由於我國醫療資源分佈不均，仍有一些基層醫院無法進行術中快速冰凍切片檢查，只靠醫生的經驗來判斷甲狀腺結節的良、惡性，這種方法主觀性差，無科學性可言，往往給患者造成巨大的傷害。
本院於2013年收治了一位患者：女，30歲，7 d前在下級醫院因雙側甲狀腺多髮結節行右葉次全切除術，左葉部分切除術，術中未行快速病理；術後病理：右側甲狀腺微小乳頭狀癌，左側結節性甲狀腺腫。為行2次手術轉入本院，給予雙側甲狀腺全切除術及右頸中央區淋巴結清掃術。術後病理：殘餘腺體內未發現癌細胞，右頸中央區淋巴結轉移（1/6）。
"指南"指出，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）的甲狀腺切除術式主要包括全/近全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉+峽部切除術。包括"指南"在內，其他很多學者也提出術中在有效保留甲狀旁腺和RLN情況下，應行病灶同側中央區淋巴結清掃術。根據ATA指南和歐洲共識，一側為TC，當對側甲狀腺有結節或其他病變時，建議行雙側甲狀腺全切術。分化型TC術中在有效保留甲狀旁腺和RLN的情況下，應行病灶同側中央區淋巴結清掃術。故該類型患者屬於治療不足。那麼此類型的患者是否需進行2次手術呢？
"指南"指出：復發危險度低的患者，若首次手術已行患側腺葉切除，可予以隨訪；若首次手術方式為患側腺葉部分切除術（僅保留少量非腫瘤腺體組織），如方便隨訪、患者依從性好，也可暫不手術，在TSH抑制治療下密切隨訪，一旦發現異常，再次外科處理。也就是說，對危險度分層為中、高危的患者及殘餘較多非腫瘤腺體的患者才需行2次手術。而對再次手術時機的選擇，"指南"建議在患者自身條件允許的情況下及早或待術區水腫消退後（3個月後）施行手術。術後10 d至3個月是術區炎症、水腫最為嚴重的時期，若此時行手術治療可大大增加患者發生術後併發症的風險。
此外，對DTC術後的患者，除內分泌抑制治療外，還應考慮是否具備131I治療適應證。131I治療是分化型TC術後治療的重要手段之一。不僅可清除術後殘留的甲狀腺組織，還可清除無法切除的轉移病灶。
"指南"建議除所有癌灶均<1 cm且無腺外浸潤，無淋巴結和遠處轉移的DTC外，均可考慮131I清甲治療。因此，對有131I治療適應證的患者，術後應暫緩內分泌抑制治療，為131I治療創造有利條件。
結 語
對治療過度，要求各級醫院在嚴格把握指南內容的同時，結合我國國情進行綜合考慮，為患者制定合理的治療方案。
對治療不足，其發生原因一方面是由於對指南的認識不足，另一方面原因是術前對甲狀腺結節的評估並不全面。對於後者，建議在臨床工作中對超聲下可疑的結節進行細針穿刺活檢以明確結節性質。
此外，對於術前伴有可疑腫大淋巴結的患者，建議行頸部CT檢查，進一步對淋巴結性質進行評估。但要注意的是，頸部增強CT可能會影響術後131I的治療，因此其並不是術前的常規檢查手段。
治療不足和治療過度在醫療活動中時有發生，給患者帶來傷害的同時也會成為醫患糾紛的導火索，且造成醫療資源的巨大浪費。本文通過對甲狀腺結節的治療不足或治療過度等有關問題進行討論，希望能促使各級醫院外科醫生在臨床工作中加深對此類問題的認識，提高對甲狀腺結節治療指南的重視程度，提高醫療技術水平及質量。
參考文獻【略】
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