膝關節半月板損傷中醫診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫診斷標準
參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病症診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）。
（1）有外傷史；
（2）傷後關節疼痛，腫脹，有彈響和交鎖現象；
（3）膝關節內外關節間隙壓痛及突出；
（4）慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內側頭尤為明顯；
（5）麥氏徵和膝關節研磨試驗陽性。
2.西醫診斷標準
參照《實用運動醫學》第 4 版（曲綿域等主編，北京大學醫學出版社，2003 年）和《坎貝爾骨科手術學》第 11 版（王巖主譯，人民軍醫出版社，2009 年）。
（1）青少年和成年人多見，常有膝關節扭傷史；中老年人多無明顯的暴力致傷史，以半月板組織退變為主；
（2）症狀：膝關節有不同程度腫脹，內或外側關節隙有固定痛點。傷膝功能受限，部分患者有關節彈響、打軟腿和絞鎖症狀；中老年患者常訴及膝關節屈曲位負重關節痛，或下蹲關節痛，或無明顯誘因出現關節屈伸不適感，膝關節內或外側局部痠痛感。
（3）體徵：膝關節腫脹，膝內或外側關節間隙壓痛及突出；積液誘發試驗或/和浮髕試驗陽性；麥氏徵、搖擺試驗陽性，鴨步試驗陽性，股四頭肌萎縮。
（5）影像學檢查
X 線片檢查：行膝關節標準前後位、側位及軸位投照，確定 Kellgren-Lawrence 分級，排除骨折、關節內遊離體。
MRI 檢查：主要通過冠狀、矢狀位 MRI 掃描，撕裂或退變表現為半月板內信號增強，還可見半月板形態異常，如碎裂、正常結構部分或全部消失，半月板尖部變鈍或后角縮小。並可排除結核和腫瘤等疾病。
膝關節半月板損傷 MRI 分 3 度：Ⅰ度為半月板中央輕微的退行性變，表現為點狀或球形高信號區，不與關節面接觸；Ⅱ度為半月板中央較廣泛的退行性變，表現為線狀或不定形斑片狀高信號區，但不延伸至半月板關節面；Ⅲ度損傷半月板呈線狀、放射狀或瀰漫性高信號延伸至關節面。
（二）疾病分期
1.急性期：損傷 7 天以內。
2.緩解期：損傷 7 天～14 天。
3.康復期：損傷 3 周～5 周。
（三）證候診斷
1.氣滯血瘀證：膝關節疼痛腫脹明顯，關節交鎖不易解脫，局部壓痛明顯，動則痛甚。舌質暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦或弦澀。
2.痰溼阻滯證：損傷日久或手術後膝關節腫脹明顯，痠痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔膩，脈滑濡。
3.肝腎虧虛證：無明顯的外傷史，或輕微扭傷，腫痛較輕，靜時反痛，或損傷日久，肌肉萎縮，膝軟無力，彈響交鎖頻作。舌質紅或淡，舌苔少，脈細或細數。
二、治療方法
（一）分期康復治療
1.急性期（7 天以內）
（1）PRICE 方法：即患肢長腿鋼託或護膝保護下，伸直位限制膝關節屈曲活動；患肢休息，不負重和不做膝關節屈伸活動；局部冷療，如腫脹甚者，可 1 日多次；加壓包紮；臥位抬高患肢高於心臟。
（2）關節穿刺術：患膝關節腫脹明顯，浮髕試驗陽性者。
（3）推拿：視局部腫脹情況採用撫摸、向心性推壓輕手法。
（4）電針：選取血海、樑丘、膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三裡等穴，20 分鐘～30分鐘/次/d，疏密波，刺激強度以患者能耐受、不引起疼痛為度。
（5）理療：酌情選擇無熱量或溫熱量物理因子治療，微波（10W～16W，15 分鐘～20 分鐘）或短波（100Hz，30W，15 分鐘～20 分鐘）、超聲波（0.6W～0.8W/cm2，5 分鐘～8 分鐘），1 次/d。
（6）運動療法
等長訓練：傷後 1 天～7 天時行股四頭肌、膕繩肌、闊筋膜張肌、股內收肌、臀中肌及足踝部肌群等長訓練。方法包括四個方位（前、後、內收、外展）的直腿抬高訓練、壓膝訓練和踝泵訓練。20 次/組，3 組～5 組/d。
2.緩解期（7 天～14 天）
（1）推拿：視局部腫脹情況採用撫摸、推揉、揉捏等輕手法放鬆膝關節局部及股四頭肌、膕繩肌、闊筋膜張肌和腓腸肌等。
（2）電針：選取血海、樑丘、膝眼、陽陵泉、足三裡等穴，20 分鐘～30 分鐘/次/d，連續波，刺激強度以患者能耐受為度。
（3）中藥熱療法：腫脹不明顯者可選擇中藥薰洗、中藥熱奄包、中藥塌漬等。
（4）理療：酌情選擇無熱量或微熱量物理因子治療，微波（10W～20W，15 分鐘～20 分鐘）或短波（30W～40W，15～20 分鐘）、超聲波（0.6W～1.2W/cm2，5 分鐘～8 分鐘），1 次/d。
（5）運動療法
等長訓練：繼續行四個方位的直腿抬高訓練、壓膝訓練和踝泵訓練，20 次/組，每次維持 10s，5 組～8 組/d。
下肢閉鏈練習：採用改良站樁訓練，靠牆站樁，膝無痛角度屈曲不超過 90°，背部推牆，持續時間以大腿肌肉痠軟為度，上下午各 3 次，每次之間休息 5 分鐘。
終末伸膝訓練：患膝下墊一枕頭，保持屈膝約 30°，而後使足跟抬離床面至患膝完全伸直，20 次/組，每次維持 5 s～10s，3～5 組/d。
漸進抗阻訓練：踝關節處綁縛沙袋（或阻力帶）抗阻伸膝（坐位）/屈膝（俯臥位）訓練，負荷量根據疼痛和局部腫脹情況決定，12 次/組，每次維持 5 s～10s，6～8 組/d。
平衡訓練：腫痛減輕後護膝保護下手扶椅背雙足或單足訓練。雙足訓練要求重心在兩腿間轉換，20 次/組，每次維持 5 s～10s，4 組～6 組/天，後過渡到單足訓練 20 次/組，每次維持 5s～10s，6 組～8 組/天。
步態訓練：拄拐或護膝保護下行步態訓練，依原地踏步、小碎步、日常步態順序訓練。距離：20m～100m，5 次/天。
3.康復期（3 周～5 周）
（1）推拿、電針、熱療和理療方法同緩解期。
（2）水療：恆溫水療池內行單足站立訓練、行走訓練、下蹲訓練、交叉步訓練、8字步訓練，前、後和側踢腿訓練等動作，30 分鐘/d。
（3）運動療法：改良站樁夾球訓練、終末伸膝訓練、漸進抗阻訓練方法同緩解期，但訓練難度均增大。
平衡訓練：單足站立訓練同緩解期；單足擺動平衡訓練；單足站立能維持 2 分鐘者或閉目單足站立達 20 秒者增大訓練難度，如在厚的軟墊、橡膠氣墊、Biodex 平衡儀、平衡板訓練，拋球訓練，根據具體項目制定訓練組次。
步態訓練：同緩解期，距離逐漸增加：100m～500m，3～5 次/天。
本體感覺訓練：採取交叉步、並步、前後進退步、太極、形意拳步伐進行本體感覺訓練。
等速肌力訓練：等速肌力訓練儀上行 60°、120°和 180°角速度的等速向心訓練，
根據患者的情況調整組數，3 次/周。無等速訓練設備可採取阻力帶訓練。
以上訓練均 10 次為一療程。
（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
1.氣滯血瘀證
治法：活血化瘀，行氣止痛。
推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、澤蘭、香附、延胡索、三七等。
注意：該方是中醫藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：七釐散等。
2.痰溼阻滯證
治法：健脾祛溼，化痰通絡。
推薦方藥：半夏白朮天麻湯加減。半夏、炒白朮、天麻、茯苓、薏苡仁、橘紅、防風、獨活、漢防已、五加皮、牛膝、木瓜等。
注意：該方是中醫藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
3.肝腎虧虛證
治法：滋補肝腎，強壯筋骨。
推薦方藥：腎氣丸加減。熟地、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、當歸、牛膝、川斷、杜仲、獨活、白芍、五加皮等。
注意：該方是中醫藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：抗骨質增生片（丸）等。
（三）護理調攝
1.疼痛的護理：宣教和實施鋼託或護膝等方法固定肢體限制活動緩解局部疼痛。功能鍛鍊應在無痛情況下進行被動或主動運動。
2.關節局部的護理：關節不宜過度負重及過多運動，可適當使用柺杖、手杖和護膝等用具，保持關節功能位。體重超重者，為減輕作用於關節的壓力，宣教減肥。
3.功能訓練護理：指導和鼓勵患者儘量無痛下完成運動療法各項內容，注意訓練動作的規範性、糾正錯誤姿勢和發現訓練中出現的不良反應，及時與醫師和患者溝通調整運動處方內容及強度。
4.情志護理：針對性地對患者進行情志護理，講解本病的基本常識、治療方法及預防措施，以減輕患者的心理負擔，並注意在各項護理工作中，關心、指導並鼓勵患者，積極進行關節功能訓練，提高肌力，增強戰勝疾病的信心。
三、療效評價
（一）評價標準
參照《中醫病症診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）執行。
治癒：膝關節疼痛腫脹消失，無關節彈響和交鎖，膝關節旋轉擠壓和研磨試驗（－），膝關節功能基本恢復。
好轉：疼痛腫脹減輕，關節活動時有彈響和交鎖，膝關節隙擠壓疼痛（±）。
未愈：膝關節疼痛無改善，有彈響及交鎖，關節功能障礙，或合併膝關節滑囊炎，骨性關節炎。
（二）評價方法
採用 Lysholm 膝關節評分表評定。
Lysholm 膝關節評分表（100 分）
聲明：內容來源於國家中醫藥管理局。
編輯：竹葉
審核：蟲哥