講者簡介

史欣德，中國中醫科學院研究生院研究員，國家中醫藥管理局科技開發交流中心名老中醫學術傳承臨床應用基地特聘專家。曾任國家教委、國家中醫藥管理局醫史文獻重點學科方劑文獻方向學術帶頭人等。長期從事中醫科研、教學、臨床與中醫藥的普及工作。曾主持、參加了10餘項國家與省級科研課題，主編、參編著作30餘部，在國內外期刊雜誌上發表論文30餘篇。臨床上，擅長運用中醫傳統經典名方治療多種臨床常見病和疑難病，臨床經驗豐富。

中醫家推薦

在《傷寒論》治水調津液的方子當中，有兩味非常重要的藥總是相伴出現，它們就是茯苓和白朮。本文史欣德老師運用生動的語言，從茯苓、白朮這對藥物入手，和大家一起探討了經方中包含這兩味藥的一類方劑——苓術劑。並從藥物組成、病因病機、主治病證、作用部位等方面進行了全方位對比，分享了自己對於苓桂術甘湯、甘姜苓術湯及五苓散等苓術劑的臨床運用心得，為我們學習研究經方開拓了嶄新的思路。

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講稿實錄：

今天非常高興，剛才杜新亮老師，因為他喜歡我，所以介紹有點誇張了，其實沒有那麼有水平。首先要感謝我的恩師黃煌教授，又給我這次跟大家學習交流的機會，感謝我們黃士沛老師還有前面幾位我們的前輩，還有同輩，像溫興韜老師跟我算是同輩，因為我們都是師承黃煌教授的，感謝他們的精彩報告，也感謝各位在百忙之中來參會。今天我想跟大家一起交流的題目大家已經看到了，就是“經方苓術劑的探討”，今天我們會議的主題就是經方。這一報告是我最新準備的，所以相對來說思考得還不夠深刻，請大家多多指正。

一、探討苓術劑的原因

首先我這裡講經方的苓術劑，這裡的經方就是我們講的狹義的經方，就是《傷寒》和《金匱要略》的方子。我今天要討論的也主要就是討論在《傷寒》和《金匱要略》當中含有茯苓和白朮的這一類方劑。

大家可能要問我你為什麼要把苓術劑拿來討論呢？因為各位老師可能在臨床見到的大家都知道，我們面對的都是病人，首先當一個病人站到你面前的時候，你腦子裡第一個想的是什麼？經過那麼多年的臨床過來以後，其實我現在的看病思路是怎麼樣的呢？就是當病人往你面前一站的時候，首先第一個我腦子裡面反應過來的就是陰陽。以前我們學《中醫基礎理論》的時候覺得陰陽太抽象、太籠統，沒有太大的用。但是經過多年臨床以後發現，在《內經》當中所講的一句話，叫“察色按脈，先別陰陽”，這句話的指導作用簡直太強了。也就是說別完陰陽以後我可以把這個病證，以及我腦子裡最後要用的方證一分為二，就縮小了一半。所以中醫看病的最大的特點就叫執簡御繁，也就是說把複雜的問題簡單化，你越能把它簡單化，你最後的準確率會越高，所以我講先看陰陽。看完陰陽之後腦子裡接下來想什麼呢？我可能想的比較多的就是另外具體的三樣東西——氣、血、水。其實我們再仔細翻翻《傷寒論》、翻翻《金匱要略》以後就會發現，在《傷寒論》、《金匱要略》當中，治水、治津液的這類方劑是佔了很大比例的。當人生病以後，除了氣會亂，血會亂，水也會亂。所以我經常講要麼氣多了、少了，或者亂了；血也是如此，要麼多了，要麼少了，要麼亂了；最後一個水也是如此，水要麼多了，要麼少了，要麼亂了。所以我們就要調水，調水就是調人體的津液，在《傷寒論》、《金匱要略》裡面教了我們很多方法。後來我發現調津液的方子當中有兩味非常重要的藥總是相伴出現，就是茯苓和白朮這兩味藥。

二、苓術之功效

首先我們來複習一下茯苓和白朮的功效。既然我們要研究經方，研究漢代的方，我們首先要看看古代對這兩味藥的認識。這裡我列了《神農本草經》、《名醫別錄》、《新修本草》、《本草衍義》、《藥性考》等等。我用紅顏色標出來的不知道大家看得見紅色的嗎？紅色標出來的就是指這個藥所作用的部位，比如說有“肌”、有“身面”、有“皮間”、有“心下”、有“腰臍”。另外用紫色標註出來的是什麼呢？你會發現它所治療的、針對的是中醫講的邪，比如說有風寒溼、有痰水、有風水、還有溼等等，這些都是古人認為白朮這味藥所具有的作用。接下來我們來看一下茯苓。茯苓所作用的部位一個是“胸脅”部位，還有“心下”、還有“心腹”、還有“腰臍”、還有“肉”，肉和肌基本上指的是同一個部位。另外它涉及到的邪包括“逆氣”、還有“痰”、“水”、“溼”。通過這兩味藥這樣一看，古代對它們作用的描述，我們再歸納一下，大家就會發現白朮和茯苓在病位上有很多相通的地方。比如白朮作用於肌，然後茯苓就有肉；白朮有心下，茯苓也有心下；白朮有腰臍，茯苓裡面也有腰臍。在病邪上，白朮指到了痰和水，還有溼，茯苓也是有痰、水、溼，這個是一類性質的東西。所以中醫在治療裡面大家就會發現治溼是治溼的方，治痰是治痰的方，治水是治水的方，治飲是治飲的方，還是有明顯的區別的。這兩味藥大家發現它又能針對痰，也能針對水，也能針對溼，所以相通的地方很多。另外從功效上來看，這些我摘出來的都是原文。白朮裡面提到了它的作用，有除熱，還有消食，利腰臍間血，還有利津液，利小便，補氣血，止嘔逆。大家看茯苓裡面有沒有？也有利小便，開胃，止嘔逆，利腰臍間血，還有補中益氣，除虛熱，生津液等等。所以這兩味藥把古代的各種本草文獻對它的描述拿來一看的話，大家就會發現這兩味藥的作用有很多相似之處，所以它們才能搭檔，在一起協同作戰，在方子裡面經常同時出現。所以我們把這類方子拿來做研究還是非常有意思的。

三、經方中苓術劑的數量

接下來大家可能會問我，經方當中含有苓術的方劑有幾首？大家可能沒做統計的話可能就不知道，我在做這場報告之前我也不知道到底有多少首。一首一首翻完以後結果發現，大家猜猜可能有多少首？感覺上有多少首？有人說嗎？覺得多還是少？我做了一個表，做了一個歸納，在《傷寒論》裡面我找到了6首，在《金匱要略》裡面有9首，然後除去重複的，也就是《傷寒論》、《金匱要略》裡都有的，裡面有3首，這3首就是苓桂術甘湯、五苓散、附子湯，這3首方子在《金匱要略》裡面也有，棄重以後加起來還有12首，所以總的來說量還是可以的，值得我們合在一起去討論一下。

在《傷寒論》裡面有桂枝去桂加茯苓白朮湯，當時我在想做這個題目的時候就覺得這張方子很有意思，這張方子我現在用來治療什麼病待會兒跟大家談談我的體會。除了剛剛提到的三張方子以外，還有一張麻黃升麻湯，這張方子是藥味比較多一點的，比較特殊的一張方子。另外還有一張在邊邊角角里，大家可能不太通識的，可能找不到它，就是理中湯下麵有一個加味法，就是當你用理中湯遇到“悸”的時候你是可以加茯苓的，相當於我給它加了一個名字——理中加茯苓湯。

《金匱要略》裡面，侯氏黑散裡含有白朮和茯苓，還有一個甘姜苓術湯，也就是我們通常說的腎著湯，另外還有五苓散，還有苓桂術甘湯，另外還有《外臺》茯苓飲，還有豬苓散，豬苓散這張方子可能大家關注得比較少一點，還有茯苓澤瀉湯，還有附子湯，附子湯在《金匱要略》裡面它是沒有組成的，所以這條是空的，另外還有一個當歸芍藥散，也用得非常多。

四、從藥物組成探討苓術劑

接下來我們先從藥的角度來看一下。除了苓術以外，其他加出來的藥，合併的藥我們從最少的開始看。其中豬苓散是最少的，也就是說茯苓、白朮，再加一個豬苓，就叫豬苓散；另外苓桂術甘湯加了兩味，甘姜苓術湯也是兩味；理中加茯苓湯加了三味，五苓散加了三味，附子湯也是三味；還有桂枝去桂加茯苓白朮湯是四味，後面的《外臺》茯苓飲、茯苓澤瀉湯、當歸芍藥散都是加了四味；加的最多是麻黃升麻湯和侯氏黑散，多了整整12味。所以後面討論的重點主要集中在前面幾首方子。最少的方是豬苓散，最大的方是麻黃升麻湯和侯氏黑散。

我們再看一下組成藥味的頻次與涉及的方子。其中跟哪味藥合併用的最多呢？就是甘草。有6首方子裡面都用了甘草。接下來第二個多的就是桂枝，還有芍藥、人蔘、乾薑、生薑、當歸、澤瀉、豬苓，有2張方子是合併了豬苓的。另外川芎也有兩首方，黃芩2首方都在兩個大方里，另外有附子和大棗。大家明顯就看得出來跟甘草合得多，跟大棗合得少。可想而知，當你有痰、水、溼的時候，大棗這種甜膩的東西相對來說合並用的機率就會減少。

我從藥物功效的角度再來分一下類的話，把兩張大方去掉，就剩下的這幾個小方子看一下。主要是合併了哪類藥用得最多呢？就是溫熱性質的藥。溫熱藥主要就是桂枝、附子，還有乾薑和生薑，這個合併的比較多，所以有“病痰飲者，當以溫藥和之”。可想而知，當你是水飲的時候，確實需要用很多的溫藥。接下來就是比較多的，九個頻次的，合併的補氣藥，主要是人蔘和甘草，有一個方子是用了大棗的。所以中醫講的氣和水、氣和血的關係大家就能理解，也就是說氣行了，氣足了，水才能行。另外還有合併利水藥，也合併得多一點，有5個頻次，也就是加強茯苓、白朮治水的作用，所以它要跟豬苓和澤瀉合併用。另外還會跟當歸、芍藥、川芎合併，這三個藥都是血分的藥，也就是四物湯裡面沒用地黃，這三味藥都有很好地養血和活血的作用。也就是說當水停的時候有可能同時伴有血也瘀，我們簡單的說法叫“水瘀互結”。我從南京調到北京以後就發現，南方人得這類病少，然後北方得這類“水瘀互結”的人特別多。我經常會給那些高血壓的病人，糖尿病的病人用這首“水瘀互結”的方，就是當歸芍藥散合併保和丸。因為北方從飲食習慣上和南方的區別就在於他們吃的肉非常多，吃的比較葷，大魚大肉吃的比較多，所以食積的問題經常可以發現。我觀察食積的話就問幾個問題：第一有沒有口臭；第二是否經常有牙齦腫或者口腔潰瘍；第三個是不是矢氣比較多，矢氣比較臭。如果有這些問題的話，通常我會合上保和丸。完了以後剩下來的問題你就會發現，這個病人站到你面前的話你就會想象北方人這種豪放、粗獷的感覺，他們的臉往往都是又黑、又粗、又油，好像每個毛孔裡面都滲著油的感覺。所以你就知道他們確確實實都有瘀血，嘴脣也是發紫的，然後手伸出來也是又黑又紫，經常會頭昏腦脹，所以這個腦部供血，水瘀互結的問題相對來說比較嚴重，所以我都會用這些藥合併給他們用，用完以後很多病人都說非常好，血壓控制得好，血糖控制得也比較好。其實後來我再看這個當歸芍藥散的時候，因為逍遙散我們臨床用的比較多，大家就會發現我們用的逍遙散裡面是不是也有白朮、茯苓？是不是也有當歸、芍藥？其實逍遙散就是從當歸芍藥散衍變過來的，它都是水和血。逍遙散裡面還加了氣分的藥，就是柴胡和薄荷。所以我把逍遙散看成是一首調氣、調血、調水的基本方，在這個方的基礎上，如果氣、血、水都有病變的話，你調它的比例能夠治療很多的病。另外還有理氣的藥，這個也是“氣行則血行”的問題。所以按照它的加減、合併用藥把它分一下類以後你就會發現這類方子的治療思路、配伍的方法是非常清晰的。

五、從主治證探討苓術劑

好，這是藥的問題，接下來我們再來看看每個方子的主治證。這個是《傷寒論》裡面的6首方子，紅顏色我標出來的都是和《金匱要略》有重的，《金匱要略》裡面也出現的，然後用紅顏色星號標註的就是在《金匱要略》裡面所描述的主治證。大家一看就會發現桂枝去桂加茯苓白朮湯這個主治證的描述就一條，所以這張方子用得好的人並不多，關注它的人也不多，因為它的主治證不廣泛。苓桂術甘湯兩條，《傷寒論》裡面1條，《金匱要略》裡面有1條。五苓散就太多了，僅僅在《傷寒論》裡面就有好幾條，我用分號給你隔開的就是每一個條文，非常多。附子湯裡面也有2條，《傷寒論》有1條，《金匱要略》也有1條，治療的病是完全不一樣的。後面的麻黃升麻湯和理中加茯苓湯也相對少一些，只有1個條文。我們先這樣看一下。在《金匱要略》裡面去掉重複以後也是剩6首方子。《金匱要略》當中所涉及的6首方子也是治療的病證相對比較單一一點，只有茯苓澤瀉湯有兩個條文。

從前面我們看完這麼多主治的話，先有一個大概的概念，也就是說苓桂術甘湯、五苓散、附子湯，傷寒類的病可以用，雜病也可以用，它相對來說治療得更廣泛一點，所以說外感病可以用，內傷雜病也能用。五苓散的主治病證是最多的，也就是說臨床上你會看到很多的五苓散證，五苓散所解決的問題相對來說也更多一點。

六、從所主病及病因病機探討苓術劑

好，看完剛才前面的內容，條文一過，大家也沒有什麼印象的。然後我們來看看首先它涉及到哪些病。在這些方子當中，有傷寒，也有中風。有太陽病，也有少陰病，還有厥陰病。也涉及到了消渴、痰飲、嘔吐，甚則霍亂、大風，還有一些妊娠的病。雖然只有12張方子，涉及的病還是比較多的。

接下來我們再來看一下它涉及的病因和病機。其實在原文當中它都有提到，首先比如說“服桂枝湯或下之”，另外的話有“若吐若下”、“發汗”，還有“發汗後”，還有“大下後”，或者“身勞汗出以後”，或者還有“應以汗解之，反以冷水潠之、或灌之”等等。大家就會發現原來這類方子它的很多的誘因要麼汗過頭，要麼下過頭，要麼吐過頭，而汗、吐、下過度的話，損傷的人體的最主要的東西是什麼呢？就是人體的陽氣。所以我臨床現在碰到很多人鍛鍊過度，最後引起心臟的嚴重缺血，然後梗塞，最後去做支架的，這類病人很多。因為以前大家認為鍛鍊好，大家都努力去鍛鍊，什麼人能夠努力地去鍛鍊？不大出汗的人沒關係。如果說平時稍微動一下就大汗淋漓的人，你要叫他控制鍛鍊量和出汗的量，特別是在夏天。因為我碰到一些老年病人，每天堅持五公里、十公里地跑步，結果在大夏天的時候出現了嚴重心梗的問題，後來我就告訴他，我說：“老先生，你平時汗多不多？”他說：“我汗非常多，每次跑步的時候都會出大量的汗，衣服都要溼。”這個就相當於我們用了強烈的汗法。昨天晚上看了一位病人也是，小夥子看上去很壯，但是他也是汗很多的人，堅持冬天和夏天大運動量的鍛鍊，煉到最後衣服都能擰出水，這個是大錯特錯的鍛鍊，然後再加上減肥、節食，麻煩了。我碰到最嚴重的一個病人，最後去做了6個支架，運動完以後。所以這個我們中醫講的話太容易解釋，就是你大汗傷陽氣了。所以告訴那些平時多汗的人一定要控制鍛鍊量，特別是夏天的運動量。我有一個老先生，我是2006年剛到北京的時候給他看的，然後到他裝了一個支架後我告訴他別再跑了，到現在為止，前兩天還來了，老先生沒有再裝第二個支架。所以有的運動鍛鍊走入誤區的時候，不但沒有養好你的身體，反而把你的身體徹底打垮。所以我看病的時候一定會好好問問這些病人有沒有過汗的問題，所以這些問題帶來的，要麼傷陽氣，另外還有傷我們中焦的脾胃，大汗傷了陽氣以後首先第一個影響的是脾胃的功能。大家可以看到我們前面在古代的本草文獻裡面描述白朮和茯苓都有很好的補氣的作用，建中的作用，它們兩味藥實際上都是補的。另外還有就是說涉及到的病因提到了“心下有痰飲”，還有“水逆”，還有“子髒開”，還有“心胸中有停痰宿水”，還有“心胸間虛”，還有“寒多”等等，這些都是原文當中提到的病機。涉及的病位原文裡面也有提到，比如說豬苓散，明確地告訴了你病在哪裡？“病在膈上”。還有甘姜苓術湯，也就是我們講的腎著湯，病在哪裡？它說“病屬下焦”。還有苓桂術甘湯，告訴你“心下有痰飲”，它部位指的都非常明確。《外臺》茯苓飲就告訴你是“心胸中”、“心胸間”。五苓散很有意思，它提到了“有表裡證”。所以這些方有很多相同的藥，我們怎麼樣來區別用，關鍵的就是在這些字當中。

七、苓術劑分類的探討01從主治證探討苓術劑的分類

好，從主治證我們來給它分分類再來看一下。

首先有體表證，比如說我們看到的有發熱的問題，包括“翕翕發熱”也是微熱的一種表現，還有“微熱”、“發熱”，我們涉及到的有4個方，都可以治療發熱的問題，一個就是桂枝去桂加茯苓白朮湯，還有五苓散，還有理中加茯苓湯，還有附子湯。另外還有“發熱五六日不解”的，也是五苓散；“背惡寒”，提到的就是附子湯；侯氏黑散提到了“心中惡寒”；還有桂枝去桂湯提到了“無汗”；還有五苓散提到了“肉上粟起”。

第二類的症狀集中在情志病，情志的症狀，就是睡眠的問題。然後你們看，只有一個附子湯，因為它是少陰病，少陰病的話就有“但欲寐”的問題。其實我講的“但欲寐”不知道大家體會過沒有？反正我是體會過什麼叫“但欲寐”。記得好多年前我還在南京，為什麼我跟黃煌老師學習？很多的機緣巧合。每年十月份我們都會開運動會，然後我的項目就是鐵餅、鉛球，然後穿著短衫，秋天很冷，運動完以後正好看到熟悉的老師，就站在風口跟那個老師在講話。完了第二天就出現了嚴重的心律不齊，一上樓、一活動以後心臟就亂跳，然後我們老先生跟我說：“你虛了，吃人蔘。”我就吃人蔘，吃了兩三天，一點感覺都沒有，完全沒好。後來正好在路口就碰到黃煌教授，我說黃老師我怎麼回事？然後我說我出現一個什麼現象？就是哈欠連天只想睡，然後心慌氣短。黃老師看了我一眼說：“著涼了！”然後用的就是麻附細辛湯，結果吃完以後這個症狀，當時就吃了一劑，結果出現一個什麼現象？那個“但欲寐”的現象是什麼感覺？我的睡眠原來特別好，當你得了陰寒，外邪直中少陰之後，會出現什麼現象呢？就是我明明睡了，但是我感覺自己在淺睡眠當中，就是外面所有的東西我都知道，這種體會我是第一次。當時我吃完麻黃細辛附子湯之後，一下子深睡眠，我才理解什麼是“但欲寐”。“但欲寐”就是你想睡，實際上是你在淺睡眠，完全是一個晚上沒有深睡眠的，所有外面的東西都知道，這個叫“但欲寐”，根本沒睡著，所以也是失眠。所以不是說老要睡覺然後睡得很沉，兩回事，就是說睡眠不好。你們看五苓散也有“煩躁不得眠”。所以“但欲寐”和“煩躁不得眠”實際上是一樣，都是睡眠的障礙，沒有深睡眠。還有就是五苓散很多地方都告訴你“煩”的問題，“彌更益煩”、“中風發熱，六七日不解而煩”，所以有煩的這個指徵。

第三個出現比較多的症狀就是在頭、身、肢體，也就是說肢體方面的問題。比如說頭說的最多的就是有“眩暈”、“頭眩”、“目眩”、“癲眩”，還有“頭痛”、“頭項強痛”。在身體方面提到了“身為振振搖”，這也是水飲的一個表現，還有“疼痛”，還有“骨節疼”，還有“身體重”。這個“重”我真正體會到《傷寒論》和《金匱要略》裡所講的“身痛”和“身重”的差異，真的是一字不差。比如說我們講桂枝新加湯，它只提到了“身疼痛”，而在防己黃芪湯它是會提到叫“身疼重”，真正地我們要明白的，因為黃煌老師在《張仲景50味藥證》裡面說得清清楚楚，黃芪是補氣而利水的，這種氣虛是有水停的問題。那麼大家就會問，我經常會跟人家開玩笑，跟學生逗悶說，身重是不是身體真的重量重一點啦？然後我故意這樣逗他們，他們就說不重。我說大錯，真的身體會重，我說你們去觀察，當你覺得身體很重，上樓覺得非常累的時候，這個時候一定比平時身體輕的時候最起碼兩斤的來去。所以我平時遇到有水停的病人我就會問，我說你上樓是不是感覺像背了很多東西一樣，是不是覺得非常重，邁不動步，她說是的。然後你給她用了這些，我曾經用過一個防己黃芪湯，也是老年大學上課的時候，這個病人是個乳腺癌，手術完了以後，她來聽一次課我發現她胖一圈，聽一次課胖一圈。因為中醫裡面有句話叫“醫不叩門”，醫生從來不會去給病人主動說我來給你看病，都是求醫對吧。那個我實在看不下去，我發現她胖的速度實在是太快了。我說：“老師，你有問題啊，你這個胖得太快了。”她說：“是啊。”我說“你汗多嗎？”“汗多。”“身累不累啊？身體重不重啊？”“重啊。”我說“行，我開個方子給你好不好？”她說：“好。”就開了純純的防己黃芪湯，結果吃完以後，大家猜一個禮拜吃完輕了多少斤嗎？連我也不相信，輕了六斤，沒有減肥的情況下輕了六斤，所以很有意思。還有我曾經用過完帶湯治療這個病人也是肥胖，然後閉經，白帶多的不得了，吃了一個多月的藥輕了三十斤，所以這不可思議，她的同事也覺得不可思議，以至於她就是招牌嘛。女人最喜歡減肥了，結果一看完她以後，呼嚕呼嚕她的同事全來了，都好奇她怎麼減那麼多。所以當身體有很多水飲的時候，身體就是有一種沉重感，真的是重量在加重。那麼另外還有提到了“腰中冷，如坐水中，形如水狀”；另外還有“腰以下冷痛”、“四肢煩重”，看到沒有，都會有重的這種表現；還有“手足厥逆”、“手足寒”等等這種寒的表現。

另外就從外面再說到裡面，還有心胸腹的症狀，首先上面就有“氣上衝胸”，苓桂術甘湯，“胸脅支滿”。還有“氣滿”，就是《外臺》茯苓飲。還有“悸”，五苓散是治悸的王牌，還有理中加茯苓湯，別忘了。另外還有“心下滿”，心下的問題很多，要麼“滿”，要麼“微痛”，要麼“痞”，都有相應的方子。那麼還有“身痛”，還有“腹中絞痛”，還有“腹重如帶五千錢”，就是肚子這裡脹，這個就是甘姜苓術湯，後面我會講我的想法。還有“少腹如扇”，就是有冷風吹的那種感覺。還有婦人“腹中諸疾痛”，還有“胎（愈）脹”，提到的心胸腹的症狀。

另外還有口咽飲食的問題，有提到“消渴”、“煩渴”，渴是最多的，還有“渴欲飲水”，“汗出而渴”，還有“思水”，當然也有“不渴”的，也有“不欲飲水”的，還有“意欲飲水反不渴”的。還有咽喉症，還有“吐涎沫”，還有“不能食”，還有“胃反吐食”、“嘔吐”，在這一類的病當中，當身體有飲邪停聚的時候，同樣是可以造成嘔吐的，所以在以後碰到嘔吐的病人，我們的腦子裡面別光想到半夏。

另外還有二便的問題，二便的問題正好兩個極端，要麼尿的太多，要麼不尿，一個是小便不利，要麼就是小便數。所以五苓散當中還提到“小便數”，我前面在提到古代茯苓的指徵的時候沒有仔細說，大家待會兒可以看講義當中我列出來了，他說小便過利的時候它能幫你塞住，當小便出不來的時候，它能幫你通開，茯苓這味藥非常有意思。所以我們在用這個腎氣丸的時候，古代的加減法當中，如果夜尿多的話，他建議你去澤瀉，但是他不建議你去茯苓，原理就在這裡，它是雙向的。另外還有就是說大便可以是硬，就是不大便，不更衣，還有拉肚子，所以五苓散我們有時候也用它來治便祕，但是五苓散用的最多的就是腹瀉，龔廷賢的《萬病回春》裡面治療腹瀉的第一方就是五苓散。

在脈搏上我們也可以看到，也是兩個，也有浮，也有弦，也有沉，這些脈我們可以看到。

02、從作用部位探討苓術劑的分類

我們再來看一下這個苓桂術甘湯的作用部位，後來我發現這個水、這個津液代謝的異常，這個水停的問題，其實看停在哪裡，我們就要用不同的方子。比如說停在上半身的話，比如說我們的頸部，所以那個桂枝去桂加茯苓白朮湯，大家看一下原文你就會知道，這是一個治療頸椎病的王牌藥，是治療頸椎強痛的一個非常好的藥，我用過。其實頸部這個部位，他們有人說這是人的一個十字路口，十字路口才最容易堵車的對吧？這個地方的氣血流通容易不好，水容易停住的，所以需要一些利水的藥去給它消腫，消腫就能減輕對神經的壓迫，然後頸肩部強痛的感覺就能消失，所以這是一個非常好的方子，它作用的部位就在頸的這個部位。還有苓桂術甘湯都是在心下、胸脅這個部位，還有豬苓散、茯苓澤瀉湯。下半身的方子，最典型的方子就是甘姜苓術湯，待會兒我會舉一些案例給大家，還有一個當歸芍藥散。五苓散其實它作用的部位實際是它自己提到了表裡，其實還有內外，所以它肢體的問題和內臟的問題如果同時出現的話，你可能通常要去選這個五苓散，單純體內的水行的問題可能用到附子湯，還有理中加茯苓湯，還有外臺茯苓飲。

八、結合案例探討苓術劑的臨床運用

我舉幾個非常有意思的案例。我舉的這三個案例想說明什麼呢？一個是治上面的痰飲，就是膈、心胸這個部位、頭部，這個飲邪的話可能用的最多的應該是苓桂術甘湯，最近苓桂術甘湯用它來治療各種喘、悸、暈，應該是經常要想到的一首方，但是有的時候我們往往會忘了它。最近碰到一位我們北京下面縣裡面的一位女同志，也是因為嚴重的咳喘，然後過敏，長期地在用西藥，也控制得很不好，來的時候氣喘吁吁，然後咳得相當厲害，用過很多方子效果都不靈，到我這兒來的時候，前期我也用過兩三次方子，效果也不好，總之腦子裡面想的都是從咳喘的角度給她解決問題。最後才發現她是一個苓桂術甘湯證，我說我就用小小的苓桂術甘湯，四味藥，第一次就讓她吃的這四味藥，她當時拿到這個方子的時候說是不是藥太少了，她表示懷疑，最後回去吃了以後感動得一塌糊塗，說以前吃了那麼多的方子只有苓桂術甘湯這張方子是最好的。因為這個病人有嚴重的咳喘、咯痰，還有暈的一些症狀，後來發現她發作嚴重的時候確實顏面的部位是有點腫的，所以後來就調了這張方給她。現在這個病人蠻好，後來我又加了半夏厚朴湯，因為她壓力蠻大的，她是當領導的，然後很多事很繁雜，所以給她加了溫膽湯一起用，效果似乎更好點，現在已經去海南島玩去了，沒事了，來的時候本來都喘得一塌糊塗了。所以我講的苓桂術甘湯，心胸部和人體的上半部的飲邪，首先要考慮到苓桂術甘湯。但是豬苓散我不知道各位用過沒有，我以後要關注它，就是白朮、茯苓加豬苓，它是止吐，痰飲在膈，然後出現了吐，這個沒去用過。

接下來我們講下面的痰飲，這個飲邪如果在下面，水飲在下的話，我最近用的最多的就是甘姜苓術湯。這張方子以前關注的也不多，那麼從什麼時候開始關注的呢？去年還是前年，我的一位朋友，他是皮膚科的，然後有一天晚上突然給我來電話，他說：“史老師不對勁，我肚子疼的一塌糊塗，然後整個下肢，腰以下冰涼冰涼，我怎麼去洗澡，怎麼去泡，這個冰冷的感覺也去不掉，有什麼辦法？”我說：“你把舌苔拍過來我看一下。”一看舌苔也是相對胖大一點，既然是下半身的寒冷，然後突然想到這個是下半身的水飲侵犯到下部，所以我當時就告訴他趕緊去弄四味藥去，他家裡面都有藥，他說沒幹姜，用生薑代行不行？我說代就代吧，因為也蠻晚了，後來他想想還是不放心，又自己去買了乾薑回來。吃完第二天告訴我簡直是神方，一劑藥下去，所有的指徵，包括腹痛、腰痛、腿下面的寒冷感全都沒有了。所以後來我才真正地體會到這張方子的原文就告訴我們“腰中冷，如坐水中”，然後“腹重如帶五千錢”，說明這個下腹部的盆腔部位的水腫，因為寒涼造成腹部血液循環的異常以後，反射性地影響到腰，所以他的這個腰的不舒服，腰的痛和冷是因為前面的這個腹部，我們講的脾胃經的寒溼的問題造成的。所以我們講到腰痛，千萬不要腦袋裡面只想到跟風溼的關係密切，一定要問問他腿沉不沉，腿涼不涼，如果腿沉、腿涼，就這張方。結果第二次又來一位女的，然後50歲左右，結果她也告訴我說：“哎呀，我腿疼得不得了。”然後我就問她：“你肚子往下墜不墜啊？”“誒，肚子是有點墜。”“腰裡冷不冷啊？”“腰裡是有點冷的。”我說：“行了，我知道了!”舌頭也稍微胖大一點，我就給她開了甘姜苓術湯,即腎著湯，吃完一個禮拜來告訴我真是意外的收穫，不但下肢的、腰腹部的症狀明顯地緩解以外，她發現了一個最最有意思的現象是什麼呢？因為女同志到了更年期以後大家就會發現，我們以前也發現，我們那些女老師都非常漂亮，等她們一到50歲的時候，我們一看她，哎呦，真老了，發現什麼會老啦？臉肉墜下來了。女同志臉上的肉往下一墜，就發現她真的是蒼老了。結果後來她吃完我這個甘姜苓術湯以後她說她發現了一個最奇特的現象，她的臉收上去了，不往下墜了，把她高興壞了，說還有很好的美容作用。其實按照中醫的想法的話，按照中醫的道理都能說得清，我們這個顏面是不是也是上焦、中焦、下焦，當下焦寒溼重的話，我們講的女人第一個衰的叫“陽明脈衰”，下焦一衰以後肉就往下墜，所以當你給她用這些健脾的、溫的、化飲的方法吃完以後，這個水溼一清，脾胃功能一健，這個臉上的肉就往上收了。所以我說這個太好了，以後碰到所有更年期的人，臉往下墜的大家都可以試試。可以問一下“你腿沉不沉？肚子墜不墜？腰冷不冷？”如果有，再按一下腿是不是容易腫，你都可以給她試，然後再問問她怕不怕姜，如果不怕姜，這張方子完全可以用。這張方子的姜和茯苓我要用各20克，然後白朮和甘草我一般用各10克，它是2:1的這種用法。這個方子我現在用的蠻多，效果真的是非常好。

最後一張方就是講五苓散，五苓散大家肯定用得比我都好。五苓散其實這個方子我們剛才原文提到了是“表裡證”，也就是說這個外邪侵犯人體以後，它是侵犯到你的膀胱經，膀胱經我們講是人體的整個背後，膀胱經是最長的，從前額開始一直到整個人體的後背，大腿的後側，全是歸膀胱經管。當這個膀胱經的體表侵犯到以後，你會表現為疼痛，當這個膀胱經氣化的功能，水液代謝的功能遭到干擾的時候，它就會表現為突然之間的水腫。我碰到了一例印象最深刻的就是莫名其妙的水腫，也是突然來的，然後所有的檢查都是正常的，去看西醫的時候就是給他吃利尿藥，因為他太腫了，而且這個腫都是全身性的腫，包括顏面、手，包括腿，都是腫。結果吃完利尿藥，好一天，一不吃馬上就腫，來回多少次，他說“我不能天天吃利尿藥，吃了一個禮拜了還吃利尿藥”。一看腎功能什麼都是正常的，沒有蛋白尿，就是一個腫的問題解決不了。後來到我那兒來，他的朋友認識我，就過來說：“史老師，有辦法嗎？”我就問了他一句話，我說：“你是不是睡覺不好？”他說：“是啊，你怎麼知道？”“口乾吧？想喝水吧？”“是。”“喝了也不解渴？”“對。”OK，還有什麼話說，五苓散證啊！所以我經常跟他們講，五苓散是針對膀胱氣化功能失調的，因為表邪侵犯到膀胱經以後它是全身性的，表裡的水飲代謝都不好了，裡面也有，外面也有，所以包括你的頭，上下全身性的水停的問題，細胞水腫的問題。所以經常碰到五苓散我經常用它來治失眠的，然後用完五苓散以後，有的病人會問我為什麼睡不好，然後一看是五苓散證的時候我經常會跟他們開玩笑，我說因為你腦子裡進水了。他們都會笑，而且沒有一個病人罵我的，他們很高興，還謙虛地說是是是，是腦子裡進水了。我們講“腦子裡進水”是罵人的，其實就是腦細胞水腫嘛。後來我就跟他們解釋說，對於我來看，你突然之間的這個水腫其實就是一個感冒，只是一種不同的感冒，沒有表現為咳嗽、咽喉痛、打噴嚏，而是侵犯了膀胱經，我們膀胱經也是表的，干擾了它的水液代謝，以水腫的形式來表現的這種感冒，就是五苓散證。所以五苓散就是治療這個類型造成的上下水液代謝失調的，包括頭部的水腫是不睡覺，或者表現為暈，內耳膜迷路水腫表現為眩，如果津液上承不了的話就表現為口渴，如果這個水乾擾到下面的話就是拉肚子，或者不尿，所以這個是五苓散為什麼用的最廣的原因，大家印象也最深刻。

九、結 語

所以通過整理含有茯苓、白朮的方子讓我慢慢明確，原來中醫經方里面張仲景治水是按照部位來實施的，如果我們會找到不同部位的水飲的話，在上我們主要用苓桂術甘湯，包括桂枝去桂加茯苓白朮湯，還有幾張。在下的話我們不要忘了還有豬苓散，這張方子不大關注的，我們以後要關注，還有就是水溼沉在下面的話，一定是腎著湯。全身性的大家就要考慮五苓散。通過這樣的方式去用藥的話，我們在治療津液代謝異常的一類病時也許會更清晰。不知道我說的對不對，請大家批評指正，謝謝！

十、主持人與史老師對話

主持人：好，非常感謝史老師，剛剛大家應該感受到了史老師非常深厚的方劑、文獻的功底，她以獨到的分析，詳實的統計數據，全新地試講了，應該說是給我們展現了《傷寒雜病論》裡的套路是很深的。這裡面還有很多的套路，就有待於我們在座的各位再進一步地去挖掘。應該說我聽了史老師非常多的課，但是每次聽每次都有新的啟發，受益匪淺。好，再次感謝史老師！

史老師：謝謝！再說一個小插曲，我對主持人是有功勞的，為什麼有功勞？我在沒有到中醫科學院的時候，他差點放棄中醫了，他是我們中藥專業的碩士，他考的是中藥，他說中醫方子用來用去覺得有效，又覺得沒效，結果我剛調過去的時候給他們上中醫基礎，他們把最沒人聽的辨證施治那部分給我講，講完以後他就被我忽悠成功了，就開始愛上中醫了，從此以後，棄藥從醫（全場掌聲）。然後甚至於他要改成學我們中醫，我說算了吧，改專業太麻煩，我們在研究生院，我說你老老實實跟著，平時業餘時間來跟著學習就可以，現在開方開得相當棒，他的病人超級多，以至於我們曹洪欣院長都知道。他說以前在南京我還算是一小龍，四小龍南京算我一小龍，他也是我們中醫科學院的一小龍，非常好。所以說我們當老師有責任把大家忽悠成喜歡中醫，這是我的責任，謝謝！

主持人：我非常幸運地遇到了史老師，遇到了黃煌老師的經方。因為認識了史老師之後，我開始讀這本書，就是《中醫十大類方》。

史老師：我每次上課都講黃老師，你們好好感謝黃老師，沒有黃老師就沒有我今天，我們在中醫裡面始終就是雲裡霧裡地在亂轉，就是準備放棄了。結果後來你看我講完課以後黃老師那是第一次來，結果我們一大幫幾十個人，很遠啊那次，說史老師一定要帶我們去見見黃老師，那張照片咱們還留著呢，對吧？

主持人：還有一點就是前段時間，黃煌老師到中醫科學院做講座，中醫基礎理論研究所最開始安排到會議室，然後我們看到通知以後，覺得你這個太小了。他說會嗎？應該夠坐吧？我說必須得在大報告廳。結果那天他們還是安排了一個一百多人的小報告廳，但是當天應該有去了二三百人，站都站不下（史老師：門都進去不，是要爬進去），中醫科學院歷史上從來沒有過的（史老師：從來沒有過，全傻眼了），萬人空巷，真的是注入了一股清流，大家真的感覺到經方的春天到來了。

史老師：我們原來是每次讓學生去聽講座的話是點名，按學分，你要不去的話扣分。那個是正好倒過來了，你別去了，坐不下，有好多人我說你們悠著點吧，有辦法就擠進來，沒辦法你就在門外聽著吧。所以真的是非常感謝黃老師，黃老師真正是我的恩師，所以你們大家也非常榮幸能夠聽到黃煌老師的報告，因為我比你們更榮幸，因為我跟黃老師抄了將近十年的方。還有五分鐘，大家提問題，我沒發現的問題大家隨便提，我回去再研究，沒關係我的臉皮比較厚，答不出來我也不難為情。有什麼問題嗎？我最想知道有人用過豬苓散嗎？三味藥的豬苓散？

十一、互動提問環節

提問者1：史老師，你好，聽到你的口音就很親切，因為我也是南京上的學，我學建築的，我是愛好者，我現在是建築師，是工程家，然後我對您的這個講座特別感興趣，可以說你一下子就忽悠了我。

史老師：自己水平不高，但是能忽悠了你也是很好的。

提問者1：我覺得特別有幸能夠見到你，見到女神，有一個問題我想問一下，一般來說利水的話也有通便的作用，但是我也經常用方子給朋友看個小病之類的，還有我們家也一直用在中藥治病，就是我發現利水藥用了以後往往都是小便多而大便堅，這個問題有沒有辦法解決？

史老師：太有辦法了，問題就是你那個利水可能利得不太對，應該如果用了利水藥以後不能干擾大便，就是說我臨床看到一個剛才沒講，就是說要用利水藥有一個地方一定要去看，就是看他的舌頭，舌頭必須是有胖大的感覺，有牙印，或者比較胖。所以我用六味地黃丸，我一定要看舌頭，六味地黃丸用了那麼久，最後到清代的《續名醫類案》裡面的魏之琇為什麼要去發明那個一貫煎，就是因為有很多用六味地黃丸用偏差了。六味地黃丸裡面有兩味利水藥，就是茯苓和澤瀉，這個一定要是舌頭光，典型的舌象一定要是舌頭胖大才能用六味地黃丸或者金匱腎氣丸。如果說這個病人舌苔少，然後整個舌頭是又瘦又窄又薄的話無論如何不要去用利水藥，一定要用一貫煎，這個一定要去看舌頭，這個是關鍵點。

提問者1：另外一個就是您說的還有一個出汗的問題，有些人出汗是氣虛，有一些是陽虛，還有一些溼氣重，不知道史老師對這種汗多，汗方面不是很正常的問題，能不能有效地解決？有沒有什麼方子？

史老師：你沒發現剛才我在講的當中就是說原文當中涉及到汗的話只有一個無汗，沒有提到汗的問題，但是它後續在用的時候可能會有一些跟汗相關的一些毛病。因為汗證太複雜了，但是汗證我也專門研究過，因為很多原因都可以出現出汗的問題，出汗確確實實也是一個津液代謝的異常，很多的汗不是完全通過止汗來搞定的，有很多比如說出汗的異常，我用的比較多的包括血府逐瘀湯，它對自汗、盜汗都可以，還有黃連溫膽湯也可以治療汗證，還有其他的很多。汗證太複雜，所以還是要全身看，如果這個人完全符合五苓散的指徵同時又出汗的話，當然可以用五苓散。不簡單，不簡單，我現在特別佩服那些自學成才的，真的很不容易。

提問者2：非常感謝史老師，我是農村來的，非常幸運能聽到史老師的講課。我原來是一個基層醫生，在十多年以前也讀了很多遍《傷寒論》和《金匱要略》，但是都沒有很好地理解，也知道它重要。到了大概07年的時候讀了黃煌老師的書，使我豁然開朗，今天聽完您的講課，我也感到耳目一新。但是因為我臨床時間非常短，原來學習經方和中醫經典，都是紙上談兵，儘管我非常喜歡，在遇到黃煌老師的經方以前我都主動放棄了。自從看了黃煌教授的一本，《中醫藥文化》開卷篇——經方的魅力，才重新拾起了經方。在這裡我想請史老師再講一講苓術劑最常見的表現、最常見的症狀，我們聽了病人的描述，我們如何能夠把苓術劑聯繫起來，所以想請史老師講一下。

史老師：好的，你想讓我總地概括一下方證對吧？

提問者2：聽了病人的描述，我想知道您是怎麼能夠把苓術劑聯繫起來的，謝謝史老師。

史老師：好，我簡短地說一下，從頭往下說。第一個是頭，頭部第一個就是可以表現為暈，剛才講的“癲眩”、“目眩”、“暈”等等，只要有飲停的話，我覺得你就記住一句話——腦子裡進水，就是腦細胞水腫。一個表現為暈，一個表現為失眠，這是飲邪的一個典型的特徵。第二個就是別忘了這個地方心胸的悶、咳喘、痰飲，如果有大量的痰飲咳出來的話，你就更容易判斷，如果沒有痰飲咳出來的時候，你可能判斷的時候就難一點。既然用了苓術劑，這些東西都能利水的，它相對來說會脫水，這個舌不一定要胖大，對吧？不能幹癟瘦的舌頭。接下來往下這個我們不大關注的——噁心，你會發現這兩味藥我們剛才在總結的時候都提到了“止嘔逆”。所以別忘了這兩味藥是可以止嘔逆的，可能會有嘔吐的症狀，因為有飲邪也可以嘔逆。到這裡，如果這個地方為飲邪犯到肺的時候，一定表現為咳喘；如果犯到心的話，會心悸，心神不寧，叫觸事易驚，容易一驚一乍，這個是心的問題。接下來往下的話，到肚子這個地方的話，它原文描述的非常好，叫“腹重如帶五千錢”，你想要弄一大堆鋼鏰掛在你的肚子、腰這個地方的話就有一種墜感，因為水多，水多其實也是身體重的另外一種表現。全身的話是表現為重，下肢的話一定會出現沉重感，或者我喜歡撩起病人的腿來按一下，如果不是嚴重的話，他可能有I度的水腫。掌握這些就可以了，我就是從頭到腳按規律地去想，這就是苓術劑應該有的一些表現。

翻譯：邵慧江

校對：溫昊天 陳劍城

編輯：朱麗莉

聲明：

·本文章來源於史欣德老師在2017全國（亳州）經方學術研討會的講課，由“中醫家”協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平臺發佈內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。

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