郝萬山：苓桂劑三方新解

茯苓甘草中醫白朮棗子附子傷寒中醫家 2019-05-29

問：苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯三個中“術、姜、棗”是水泛“上、中、下″三焦的用藥指徵嗎？

1先聽郝老師從水開始講起……

大家都知道水是生命之源，是人體細胞和體液的主要組成部分，占人體體重的50%-70%，當然，每個人的含水量隨著年齡、性別、身體狀況、器官的不同而有所差別。水是人體新陳代謝全過程中一切物質的載體，也保持著人體的血容量，在調節體溫的過程中起著至關重要的作用。

人可以三天不吃飯，但是不能一天不喝水。從中醫的角度來看，水屬陰性，水的代謝和輸布主要依靠人體陽氣的溫化推動和制約。如果陽氣不足不能溫化推動和制約，體內的病理性水液就可能增多，繼而就可能導致多臟器功能障礙，這就可以叫做水氣病。

從《傷寒論》涉及到的水氣病的症候來看，水液的正常代謝，要依靠下焦腎陽的溫煦和氣化，又依靠中焦脾陽的運化和制約，還要依靠上焦心陽的溫煦和震懾。這三個臟器陽氣不足，就會造成水液代謝障礙，是形成水氣病的常見原因，但不是全部原因。

2三個方子同治水氣，但又不同

《傷寒論》中苓桂術甘湯、苓桂棗草湯、茯苓甘草湯都是治療水氣病的方子。

苓桂術甘湯

此方的茯苓四兩，就是60g，這不是一次的治療量，煮取三升去滓，為三服，是三次的治療量，那麼一次治療量就是20g；桂枝三兩，一次15g；白朮、甘草各二兩，一次10g。

茯苓這個藥非常常用，是健脾淡滲利水的；桂枝通心陽，降逆平衝，不僅發汗，其實是助心陽。仲景在《傷寒論》中常用桂枝、甘草補心陽；用甘草、乾薑補脾陽；用乾薑、附子補腎陽。

桂枝和甘草配合不僅具有補心陽，溫通的作用，還可以降衝逆之氣，這就是我說的在苓桂術甘湯中桂枝具有助心陽、平衝降逆作用的根據所在；再配合甘草補益心陽、白朮和茯苓健脾燥溼利水，這個方子四藥溫、甘、燥、淡並用。溫能通陽化氣，甘能補氣益脾，燥能盛溼燥溼，淡能滲溼利水，共同形成一個溫補心脾、利水化飲的方子，是苓桂劑的牽頭方，代表方。“

《傷寒論》原文67條：“傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動輕，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之””

外感病通過吐、下法後出現心下逆滿，心下就是胃脘部有氣上逆，而且有腫脹感；氣上衝胸：氣往上頂到胸部之後就憋悶；起則頭眩：躺在床上只要一起來就頭暈目眩；脈沉緊：心脾陽虛，運化溫化機能低下，導致了水邪內生，水邪阻滯胃脘部就出現了心下逆滿的感覺，水邪進一步衝擊胸部就出現了胸悶憋氣，如果既有水邪上擾清陽，再加上水邪矇蔽清陽，清陽不升，頭目失養。所以坐起來就出現頭暈目眩，這裡的脈沉緊主病在裡，所以這是個心脾陽虛，水邪上逆的證候。這裡我沒有用奔豚來命名是因為它不具有發作性，它是持續地出現心下脹滿、胸悶憋氣和頭暈目眩。

這個病就用苓桂術甘湯治療，補益心脾，利水降逆。治療不能發汗，發汗則動輕，誤用汗法後，動者傷也，傷損經脈之氣，造成身為振振搖者，也就是肢體震顫搖動，走路不穩。誤用汗後陽氣更虛，不僅心脾陽虛，還出現了下焦腎陽不足，出現身為振振搖，就用下一個真武湯來治療。這就是傷寒論講的心脾陽虛，水氣上逆證。“

仲景另一本書是《金匱要略》也提到苓桂術甘湯。“病痰飲者當以溫藥和之，心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。”

痰多，痰清稀就叫痰飲，應當用溫和的藥來溫化水飲。心下有痰飲的表現，胸脅一種支撐脹滿的感覺，經常咯吐大量清稀的痰，還有頭暈目眩，這裡的目眩和剛才67條的“起則頭眩”是一個意思，既有痰飲上擾清陽，又有痰濁阻滯陽氣，清陽不升，用苓桂術甘湯補益心脾，化痰消飲。《金匱要略》“腹短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。”胸悶憋氣，動則氣喘，短氣而且有少量的痰飲，用利小便的方法，使用苓桂術甘湯主治。

苓桂棗甘湯

茯苓半斤40g（這是三次的治療量，一斤是250g，半斤是125g，那麼一次用了40g）、桂枝四兩20g、甘草二兩10g、大棗十五枚，上四味以甘蘭水一斗2000mL，先煮茯苓減一升，意思就是隻有茯苓需要煮的時間長一些，可以提高茯苓的功效。仲景那個時候採的是鮮桂枝，與甘草、大棗一樣很好煮。這個方子茯苓用量最多，然後再把其他的藥放進去，煮取三升就是600mL，去滓，溫服一升，一天三次。

這個方子有補益心陽、利尿瀉水、平衝降逆的功效。甘瀾水在中醫的書裡又把它叫做勞水。它的製作方法是把水放在一個大盆裡，拿一個勺子撈起來，倒進去，使水面有很多小氣泡，用這樣的水煮藥，這樣的話水就可以得天陽之氣，而不助下焦的水邪，怕用水來煮藥會助水邪。

“原文65條：“發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。””

這個病人是外感病，經過發汗後出現臍下不斷跳動，仲景認為這是奔豚發作的前兆，用茯苓桂枝甘草大棗湯。而苓桂術甘湯可以治療心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，那是心脾陽虛，水邪上逆，也可以治療奔豚發作，但是發作之前沒有臍下跳動。那麼現在特別提了臍下悸動，就不再用白朮了。

茯苓、桂枝、棗，甘草，這不就是用大棗替換了苓桂術甘湯中的白朮嗎？後世醫家有很多研究，很多說法，凡是臍下悸動、臍上悸動、肚臍跳動的這些症狀的張仲景在方子裡都不用白朮。

苓桂姜甘湯

茯苓二兩10g、桂枝二兩10g、甘草一兩5g，生薑三兩15g。這個方子用量最大的生薑溫胃化飲消水，茯苓健脾利水，桂枝通陽化氣，與甘草辛甘相配，辛甘化陽來補心陽，一起形成了溫陽化飲的方子。

“原文356條：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。” ”

傷寒厥而心下悸者：一個外感病手腳發涼，心下就是胃脘部跳動不寧。宜先治水，當服茯苓甘草湯：這是胃虛水停胃脘，或者中虛，水停中焦，應及時溫胃化飲消水，用茯苓甘草湯。水漬入胃，必作利也：如果不及時溫胃化飲消水的話，水邪下侵腸道，水漬入胃（仲景在《傷寒論》中有的時候這個胃就是指腸道），那就會出現下利。這條就提示了胃虛水停中焦，水邪阻滯中陽，使陽氣不達四末出現了手腳涼，水邪阻滯中陽出現了心下跳動不寧。

“原文127條：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦裡急也。””

太陽病，小便利者，以飲水多。今天的觀點多認為太陽病患者在患病期間應適當的多喝一些水以利於毒素的排洩，但是過猶不及，如果喝得太多，中焦胃來不及吸收和運化，導致水邪內停，水邪可以是停在中焦，也可以停在下焦。停在中焦心下跳動不定（就是256條說的），胃陽和水邪相搏。如果在下焦，小便少，還有小肚子拘急不舒服的症狀讓你感到痛苦，就叫必苦裡急。

原文127條是把中焦蓄水和下焦蓄水相鑑別的，這說明水停胃脘可以是外感病時喝水過多，中焦來不及運化說的。原文73條：“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”。中焦停水和下焦蓄水相鑑別。下焦蓄水，膀胱氣化不利，津液不能輸布上乘，可以有口渴。而中焦停水呢？胃虛水停中焦的茯苓甘草湯證，它不涉及到膀胱氣化的問題，津液照樣能輸布上乘，但是胃裡有水，不僅不口渴，還怕喝水，喝完水胃就更漲了。

因此郝老師回答：我想這個問題不能這麼理解，苓桂術甘湯是治療心脾陽虛，有心、脾陽虛氣虛，水邪上逆。苓桂姜甘湯，用姜主要治療胃，胃虛水停。苓桂棗甘湯是心陽虛，下焦水氣欲趁虛上衝，因為有臍下悸，仲景迴避了白朮。所以不是三焦用藥。