老年人須警惕急性腎損傷

-----專訪解放軍總醫院第二醫學中心腎臟病科主任程慶礫

文/王淑君 劉尚昕

【專家簡介】

程慶礫，解放軍總醫院第二醫學中心腎臟病科主任，解放軍醫學院教授，博士研究生導師。中央保健委員會會診專家、中央軍委保健委員會會診專家。兼任中華醫學會老年醫學分會腎病學組組長、全軍藥品不良反應監測專家委員會委員、中國中藥協會腎病中藥發展研究專業委員會常委和北京市中西醫結合學會腎臟病專業委員會常委等多項學術職務。曾赴日本、加拿大和美國學習或工作多年。主編出版4 部、副主編3 部、參編十餘部醫學專著或教材。主持承擔了3 項國家自然科學基金和多項軍隊及地方的科研基金課題，以第一作者或通訊作者發表論文160 餘篇，曾獲國家科技進步二等獎，軍隊科技進步一、二、三等獎及中國中西結合學會科學技術進步一等獎等。曾獲“中央保健工作先進個人”“全軍幹部保健工作先進個人”“軍隊優秀專業技術人才二類崗位津貼”“解放軍總醫院臨床技術能手”和“解放軍醫學院教學先進個人”等榮譽。因臨床工作突出，兩次榮立個人三等功。擅長各類腎臟疾病的診治，尤其是老年腎臟病、急性腎損傷和多器官疾病腎損害的診治，在老年共病的腎臟保護、多器官疾病腎損傷的早期診斷和腎臟病重症救治等方面經驗豐富。

急性腎損傷是由各種病因引起腎功能快速下降而出現的一組臨床綜合徵，表現為血肌酐、尿素氮水平的升高，水、電解質紊亂和酸鹼平衡的失調，嚴重者可出現尿毒症的各種併發症。老年人非常容易發生急性腎損傷，研究發現全球60 歲以上的住院患者大約有1/5 在住院期間發生了急性腎損傷。那麼，急性腎損傷的常見原因有哪些？如何預防和治療？帶著這些疑問，本刊編輯部近日採訪瞭解放軍總醫院第二醫學中心腎臟病科主任程慶礫教授。

急性腎損傷的發病現狀及危害

我國60 歲以上的老年患者急性腎損傷發生率大約為12.45%，80 歲以上的患者急性腎損傷發生率更高。其中醫院以外發生的和醫院內發生的急性腎損傷分別為2.5% 和9.1%。在發生急性腎損傷的住院患者中，有1/3是65歲以上的老年人。

老年人的腎臟自身修復功能較低，因此發生急性腎損傷的危害要明顯高於年輕人，如病情容易惡化直接發展為尿毒症、需要透析治療的比例較高、因病致殘致死的風險也較高。尤其是年齡在70歲以上且伴發有糖尿病、高血壓、慢性腎臟病的患者，或出現心功能衰竭、感染、敗血症、梗阻性腎病的老年人發生急性腎損傷後的預後明顯不良。

急性腎損傷的常見病因

程慶礫主任介紹，老年人容易發生急性腎損傷的主要原因有如下幾個方面：

1. 老年人腎臟功能隨年齡的增高而呈逐漸下降的趨勢，比如主要代表腎臟功能的腎小球濾過率，在40歲以後，大約每10年下降8~10毫升/分鐘/1.73米²，導致老年人腎臟的儲備功能明顯降低，對各種損害因素的敏感性增高，極易發生急性腎損傷，而且年齡越大，發生急性腎損傷的機率也越高。

2. 老年人功能性腎小管組織亦是以每年1%的速度遞減，容易出現腎小管濃縮稀釋功能減退及口渴閾值升高等情況，使脫水和血容量不足的傾向明顯增加，容易導致急性腎臟血流低灌注而引起急性腎損傷。

3. 老年人除腎臟以外的其他臟器功能亦有不同程度的減退，當受到疾病等打擊時腎臟以外的其他臟器也容易受損而導致多臟器功能損傷，這也是老年急性腎損傷預後不好的原因之一。

1/3以上的老年急性腎損傷為低血容量休克所致，如各種原因導致嘔吐、腹瀉、大量出汗、過度使用利尿劑或其他降壓藥物等均容易引起脫水和血容量不足，急性心肌梗死、嚴重心律失常等引起的心源性休克也可以造成老年患者腎臟灌注的不足。最近幾年來，我們在臨床上發現過多、過量或錯誤使用降壓藥物導致血壓過低也是老年人容易發生急性腎損傷的重要原因。

大約1/5的老年急性腎損傷是由於嚴重感染、敗血症引起。老年患者體質虛弱，容易發生各種感染或意外傷害。各種嚴重感染特別是伴有敗血症休克者可因腎臟缺血和腎毒性作用誘發急性腎損傷。高齡老年人容易出現跌倒，跌倒後骨折、擠壓傷等嚴重創傷可以導致創傷組織釋放肌紅蛋白、大量液體丟失及血管內溶血等情況，從而引發急性腎損傷。

另外，老年人腎臟對藥物的敏感性增高，多種藥物在使用不當時均可以導致急性腎損傷的發生。在引起急性腎損傷的藥物中，抗生素約佔40%，非甾體類消炎藥（如各種鎮痛藥、退燒藥等）佔22%，含碘造影劑佔18%，抗腫瘤藥物佔9%；靜脈注射甘露醇、澱粉代血漿以及丙種球蛋白等高滲液體也有可能引起急性腎損傷。在老年患者中廣泛使用的降壓藥—— 血管緊張素轉化酶抑制劑類（如依那普利、貝那普利等），在有血容量不足的情況下，尤其是當有雙腎動脈狹窄或腎小動脈病變等基礎病變存在時，可以導致腎臟灌注不足而引起急性腎損傷。

中草藥導致腎損害的報道近年不斷增多，如含馬兜鈴酸類草藥關木通、廣防己、青木香、天仙藤、硃砂蓮等都具有一定的腎毒性，除了使用腎毒性藥物以外，濫用和過量服用中草藥，尤其是服用一些含有不明成分中草藥的“保健品”，也是近年來老年人發生急性腎損傷非常重要的原因。

在醫院外引起的老年急性腎損傷多為尿路梗阻引起的腎後性急性腎損傷。老年患者尿路梗阻大多數是由前列腺肥大、神經源性膀胱引起的尿瀦留、尿路結石、梗阻性腎盂腎炎和尿道狹窄等引起；少部分是由前列腺癌、膀胱癌、腹膜後腫瘤等造成。一旦發生腎後梗阻的情況，應該及時到醫院的相關專科診治。

急性腎損傷的治療

程慶礫主任介紹，急性腎損傷並不是一種獨立的疾病，而是一組病因複雜的臨床綜合徵，因此急性腎損傷的治療是沒有所謂“特效藥物”的，必須在腎臟專科醫師的仔細分析和研判後分別對各種臨床情況進行綜合處理。

老年急性腎損傷的治療總原則是：

1. 積極查找急性腎損傷的病因，糾正相關的危險因素。低血容量是老年急性腎損傷最常見的原因，所以當老年人出現血容量減少的證據，如自覺口乾舌燥、手足冰冷或發生體位性低血壓等情況時需要儘快到醫院就診，並及時補充合適的液體；但多數老年人的心功能較差，在補充液體時要特別注意不能速度過快，防止出現心臟負荷過重引起心力衰竭。老年人出現突然少尿或無尿等腎後梗阻的情況應該儘快到醫院去請專科醫師根據情況決定是否放置導尿管或採用其他解除梗阻的方法。老年患者通常用藥種類繁多，一旦出現急性腎損傷，要仔細檢查用藥情況並停用所有可能的腎毒性藥物。

2. 儘量維持尿量和血容量正常。仔細監測每日攝入量、尿量和體重變化，保證血容量正常和血壓的穩定。只有腎臟得到有效灌注後（一般情況下收縮壓最好要在100毫米汞柱以上）才可以進行藥物利尿治療，否則可能會加重腎臟損傷。

3. 維持機體電解質和酸鹼平衡。急性腎損傷患者常可出現高鉀血癥（血清鉀超過6.5毫摩爾/升）和嚴重的代謝性酸中毒，這種情況容易引發致死性心律失常，故需要儘快到醫院進行緊急處理。在治療過程中，要儘量避免發生血壓大幅度的波動，防止心力衰竭、嚴重感染等併發症的發生。

4. 當對症治療無效，病情繼續發展出現少尿、無尿超過24~48小時，或出現嚴重的高鉀血癥和代謝性酸中毒，有液體瀦留或早期有充血性心力衰竭等表現時，需要按照醫師的建議並根據患者的具體情況決定是否進行血液淨化治療。

急性腎損傷的預防

程慶礫主任介紹，老年患者急性腎損傷的預防在很大程度上依賴於患者、家屬和醫師對此病的警惕性，預防的關鍵是早期發現引起急性腎損傷的可能危險因素：

1. 伴有糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭、肝功能衰竭、低蛋白血癥或動脈血管疾病的高齡老年人是發生急性腎損傷的基礎危險因素，在伴有這些情況時要儘量避免發生感染、低血壓和血容量不足等，慎用容易導致血容量不足的藥物如利尿劑或各種瀉藥，避免使用腎毒性藥物。

2. 發生膿毒血癥、低血壓/ 休克、橫紋肌溶解，需要進行心血管手術、腎外實質器官移植或機械通氣的患者，應積極控制感染，監測機體容量變化，在圍手術期間注意充分補足血容量或及時糾正低血容量，小心使用抗生素，禁止使用腎毒性藥物。

3. 因治療需要必須使用腎毒性藥物（如含碘造影劑、抗生素、化療藥物或非甾體類消炎藥等）時，應儘量選擇腎毒性較小的藥物或劑型，注意藥物使用的劑量、療程，並提前做好相關預防的措施。如造影劑引起的急性腎損傷重在預防，要嚴格掌握造影檢查的適應證，檢查過程中儘量控制含碘造影劑的用量，在使用造影劑檢查前後一定要進行充分水化治療，防止其腎毒性作用出現。

最後，程慶礫主任強調，老年患者急性腎損傷的發病原因複雜，病情變化較快，一旦懷疑患病，應該儘快到醫院請腎臟病專科醫師仔細地檢查、認真地診斷和治療。臨床上大多數老年患者的急性腎損傷均為腎前性因素所致，及時進行水、電解質和酸鹼平衡的調節，改善心臟功能和低血壓、低灌注狀況，多數情況都可以得到臨床緩解或治癒。重症急性腎損傷的治療必須採用綜合治療的方法，積極改善血流動力學狀況、控制感染和炎症的發展、糾正相關器官的功能衰竭等。少數病情嚴重的急性腎損傷患者應聽從腎病專科醫師的專業建議，合理進行血液淨化治療，以使患者能儘快轉危為安。

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