上個月，北京市各個社區醫療服務機構，頻繁遭到國家醫保局和國家藥監局的聯合飛檢。藥聞社（ID：yaowenshe）小編獨家獲悉，當下北京一些醫療機構正在為應對聯合飛檢做著緊張的準備。
當前的醫保基金收支狀況，將打擊騙保推上了新高度。醫保正在從“擴增量”調整為“保存量”、“優存量”，有效解決醫療保障基金“跑冒滴漏”和整治藥價虛高、過度治療等一起成為保障醫保基金安全的重要舉措。
結合自去年以來4+7帶量採購、77家藥企會計信息質量檢查，再加上前幾年一直在施行的藥佔比考核、取消醫院藥品加成等一系列政策，國家醫保局及財政部門和國家藥監部門，可謂利用一系列政策來落實各個環節的醫保控費。
上個月，北京市各個社區醫療服務機構，頻繁遭到國家醫保局和國家藥監局的聯合飛檢。藥聞社（ID：yaowenshe）小編獨家獲悉，當下北京一些醫療機構正在為應對聯合飛檢做著緊張的準備。
當前的醫保基金收支狀況，將打擊騙保推上了新高度。醫保正在從“擴增量”調整為“保存量”、“優存量”，有效解決醫療保障基金“跑冒滴漏”和整治藥價虛高、過度治療等一起成為保障醫保基金安全的重要舉措。
結合自去年以來4+7帶量採購、77家藥企會計信息質量檢查，再加上前幾年一直在施行的藥佔比考核、取消醫院藥品加成等一系列政策，國家醫保局及財政部門和國家藥監部門，可謂利用一系列政策來落實各個環節的醫保控費。
打擊騙保遏制過度治療
為何醫療機構會對“飛行檢查”如此緊張，這還要源於今年2月份國家醫保局發佈的一項工作機制。今年2月26日，國家醫保局發佈通知稱，將建立飛行檢查工作機制，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。這是繼有獎舉報之後，國家醫保局在反欺詐騙保領域推出的又一項新舉措。
國家醫保局在例行飛行檢查的同時，還建立了醫保“黑名單”制度，將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系。今後，嚴重違規的定點醫療機構、醫保醫師和參保人員將可能被列入失信黑名單之中。
上個月，北京市各個社區醫療服務機構，頻繁遭到國家醫保局和國家藥監局的聯合飛檢。藥聞社（ID：yaowenshe）小編獨家獲悉，當下北京一些醫療機構正在為應對聯合飛檢做著緊張的準備。
當前的醫保基金收支狀況，將打擊騙保推上了新高度。醫保正在從“擴增量”調整為“保存量”、“優存量”，有效解決醫療保障基金“跑冒滴漏”和整治藥價虛高、過度治療等一起成為保障醫保基金安全的重要舉措。
結合自去年以來4+7帶量採購、77家藥企會計信息質量檢查，再加上前幾年一直在施行的藥佔比考核、取消醫院藥品加成等一系列政策，國家醫保局及財政部門和國家藥監部門，可謂利用一系列政策來落實各個環節的醫保控費。
打擊騙保遏制過度治療
為何醫療機構會對“飛行檢查”如此緊張，這還要源於今年2月份國家醫保局發佈的一項工作機制。今年2月26日，國家醫保局發佈通知稱，將建立飛行檢查工作機制，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。這是繼有獎舉報之後，國家醫保局在反欺詐騙保領域推出的又一項新舉措。
國家醫保局在例行飛行檢查的同時，還建立了醫保“黑名單”制度，將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系。今後，嚴重違規的定點醫療機構、醫保醫師和參保人員將可能被列入失信黑名單之中。
事實上，查詢醫保騙補最早去年就開始了，自2018年9月起，國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。專項行動開展以來，各地加大打擊力度，依法依規查處了一批欺詐騙保案件。今年1月份，國家醫保局將首批8起典型案例進行了通報。
今年4月份，國家醫保局日前通報了第二批欺詐騙取醫保基金典型案例。經國家醫保局飛行檢查，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫院採取以支付回扣形式向鄉村醫生收買病人、過度治療、過度檢查、超範圍執業、非衛生技術人員獨立開展診療活動等方式騙取醫保基金。2016年至2018年11月，該院超範圍開展手術套取醫保基金38.20萬元，過度治療、過度檢查18.15萬元。
國家醫保局還通報了北京市通州區宋莊鎮師姑莊社區衛生服務站購買虛假進貨發票騙取醫保基金案、山西省臨汾市堯都區友好醫院騙取醫保基金案、上海市白茅嶺醫院騙取醫保基金案、福建省廈門市翔安區馬巷衛生院垵邊衛生所套換醫保編碼騙取醫保基金案、貴州省黔東南紅州兒童醫院騙取醫保基金案等5起典型案例。
事實上，在藥佔比考核和零加成的政策背景下，公立醫療機構實際上並沒有開藥的動力，但是個別醫院醫生因為藥品回扣問題，仍有開藥的動力。尤其是不佔用藥佔比，並且仍有25%加成的中藥飲片，或將成為過度開藥的重災區。
此外，在當下帶量採購政策的推進之下，藥企們讓醫生幫忙壓貨的做法，恐失去了意義，當下各大醫療機構為了保證完成60%的帶量採購中標產品市場份額，會敦促醫生優先給患者開帶量採購中標產品藥方，面對這樣的政治任務，以前藥企的帶金銷售的壓貨模式，恐怕會行不通了。
據瞭解，當前正在進行的第二次飛檢行動，對於各大醫療機構可謂起到了震懾效果，一些社區醫療機構已經在開展自查行動。
藥企會計信息核查
6月4日，財政部網站發佈開展2019年度醫藥行業會計信息質量檢查工作的公告，決定組織部分監管局和各省、自治區、直轄市財政廳（局）於2019年6月至7月開展醫藥行業會計信息質量檢查工作，8月31日前上報有關檢查材料。
上個月，北京市各個社區醫療服務機構，頻繁遭到國家醫保局和國家藥監局的聯合飛檢。藥聞社（ID：yaowenshe）小編獨家獲悉，當下北京一些醫療機構正在為應對聯合飛檢做著緊張的準備。
當前的醫保基金收支狀況，將打擊騙保推上了新高度。醫保正在從“擴增量”調整為“保存量”、“優存量”，有效解決醫療保障基金“跑冒滴漏”和整治藥價虛高、過度治療等一起成為保障醫保基金安全的重要舉措。
結合自去年以來4+7帶量採購、77家藥企會計信息質量檢查，再加上前幾年一直在施行的藥佔比考核、取消醫院藥品加成等一系列政策，國家醫保局及財政部門和國家藥監部門，可謂利用一系列政策來落實各個環節的醫保控費。
打擊騙保遏制過度治療
為何醫療機構會對“飛行檢查”如此緊張，這還要源於今年2月份國家醫保局發佈的一項工作機制。今年2月26日，國家醫保局發佈通知稱，將建立飛行檢查工作機制，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。這是繼有獎舉報之後，國家醫保局在反欺詐騙保領域推出的又一項新舉措。
國家醫保局在例行飛行檢查的同時，還建立了醫保“黑名單”制度，將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系。今後，嚴重違規的定點醫療機構、醫保醫師和參保人員將可能被列入失信黑名單之中。
事實上，查詢醫保騙補最早去年就開始了，自2018年9月起，國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。專項行動開展以來，各地加大打擊力度，依法依規查處了一批欺詐騙保案件。今年1月份，國家醫保局將首批8起典型案例進行了通報。
今年4月份，國家醫保局日前通報了第二批欺詐騙取醫保基金典型案例。經國家醫保局飛行檢查，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫院採取以支付回扣形式向鄉村醫生收買病人、過度治療、過度檢查、超範圍執業、非衛生技術人員獨立開展診療活動等方式騙取醫保基金。2016年至2018年11月，該院超範圍開展手術套取醫保基金38.20萬元，過度治療、過度檢查18.15萬元。
國家醫保局還通報了北京市通州區宋莊鎮師姑莊社區衛生服務站購買虛假進貨發票騙取醫保基金案、山西省臨汾市堯都區友好醫院騙取醫保基金案、上海市白茅嶺醫院騙取醫保基金案、福建省廈門市翔安區馬巷衛生院垵邊衛生所套換醫保編碼騙取醫保基金案、貴州省黔東南紅州兒童醫院騙取醫保基金案等5起典型案例。
事實上，在藥佔比考核和零加成的政策背景下，公立醫療機構實際上並沒有開藥的動力，但是個別醫院醫生因為藥品回扣問題，仍有開藥的動力。尤其是不佔用藥佔比，並且仍有25%加成的中藥飲片，或將成為過度開藥的重災區。
此外，在當下帶量採購政策的推進之下，藥企們讓醫生幫忙壓貨的做法，恐失去了意義，當下各大醫療機構為了保證完成60%的帶量採購中標產品市場份額，會敦促醫生優先給患者開帶量採購中標產品藥方，面對這樣的政治任務，以前藥企的帶金銷售的壓貨模式，恐怕會行不通了。
據瞭解，當前正在進行的第二次飛檢行動，對於各大醫療機構可謂起到了震懾效果，一些社區醫療機構已經在開展自查行動。
藥企會計信息核查
6月4日，財政部網站發佈開展2019年度醫藥行業會計信息質量檢查工作的公告，決定組織部分監管局和各省、自治區、直轄市財政廳（局）於2019年6月至7月開展醫藥行業會計信息質量檢查工作，8月31日前上報有關檢查材料。
名單顯示，此次檢查共涉及77家醫藥企業，其中財政部監管局檢查15家藥企，包括恆瑞醫藥、復星醫藥、上海醫藥、步長製藥、華潤三九5家上市醫藥龍頭，以及賽諾菲、施貴寶、禮來3家國際知名企業；地方財政廳（局）各檢查2家藥企，共62家企業，涉及智飛生物、同仁堂、天士力、石藥集團等22家上市公司或其子公司。
財政部和醫保局的聯手，表明了此次檢查在關注藥企財稅合規問題的同時，還關注醫保基金使用的問題。在兩票制、醫保控費等政策背景下，有關部門對藥企的查賬明年肯定還會繼續做。
目前藥企做假賬的方法，一般都會涉及虛假銷售費用、虛開發票抬高成本、高開模式、給醫院採購返點等。其中，銷售費用是重中之中。有地方部門財政專員曾過去對藥企行業銷售費用進行調查，結果顯示在很多成品藥價格中，醫藥銷售費用的佔比都非常高，這些費用多數以會議費、業務宣傳費、學術推廣費等開支進行列出，並將部分款項支付給一些中介服務公司，用於銷售回扣。
根據Wind分類，2018年298家A股上市藥企（不包括*ST長生的銷售費用合計達到2434.14億元，同比增長近36%，佔總營收的比重達到17%。
事實上，當前國家打擊醫療騙補中，來自於過度開藥的部分，這2400多億銷售費用，是否有涉及到醫療機構賄賂、學術營銷等費用，恐怕稅務部門也能一目瞭然。此外，A股上市公司藥企大部分藥品銷售額，都是源自於醫保基金的資金池，所以國家醫保局打擊醫療騙補騙保，稅務部門進行銷售費用核查，將從醫療機構和藥企兩頭並進的方式，對醫保基金的流出方和受益方進行核查。
這幾年來，兩票制、一致性評價等一系列醫藥領域的改革，讓藥企在成本的透明度上不斷提升，而藥佔比考核、藥品零加成等政策讓醫療機構端失去了過度用藥的動力。而國家醫保局推進的帶量採購政策，以及同步進行的打擊醫療機構騙保騙補的行動，再加上財政部同步推進的會計信息質量核查，這一系列行動，實際上是在為國家醫保局的醫保控費目標，打出的一個個組合拳。
從政策的趨勢來看，醫藥行業暴利時代恐怕要一去不復返了。賺合法合理的利潤，做陽光下的生意，恐怕是醫保控費行動促成的客觀效果。不過，在當下醫療資源仍然緊張、醫藥質量水平仍待提升的背景下，這一系列組合拳能取得多大的效果，還有待考驗。